Гіперпітуітаризм Хвороба Іценко-Кушинга

Хвороба Іценко-Кушинга - захворювання, обумовлене первинним ураженням підкоркових і стовбурових утворень (гіпоталамус, таламус) з послідуючим включенням в патологічний процес гіпофіза і кори наднирників. Зустрічається частіше в жінок у віці 20-40 років.

Захворювання вперше описано в 1924 році російським невропатологом Н.М.Іценком, в 1932 р. аналогічний симптомокомплекс був описаний американським нейрохірургом Кушингом, який виникнення захворювання пов’язав з базофільною аденомою передньої долі гіпофіза.

Етіологія. Причину захворювання часто виявити не вдається. Хворобу пов’язують з черепно-мозковими травмами, інфекціями, інтоксикаціями, вагітністю, родами, гормональною перебудовою в період клімаксу.

Патогенез. Порушення в ЦНС на рівні серотонінових і дофамінових рецепторів. Серотонін підвищує активність системи: кортикотропін-рилізінг-гормон (КРГ)-АКТГ-кортизол, а дофамін - гальмує її.

В результаті порушення медіаторного контролю секреції КРГ виникає надлишкова секреція АКТГ, яка є основним патогенетичним фактором захворювання. Гіперпродукція АКТГ підсилює функцію пучкової і сітчатої зон кори наднирників. Збільшення продукції глюкокортикоїдів веде до артеріальної гіпертонії, остеопорозу, появи широких полос розтяжіння шкіри (стрії), ожиріння, зниження резистентності до інфекцій, розвитку цукрового діабету (стероїдного). Посилення продукції андрогенів приводить до гірсутизму.

Клініка. Захворювання частіше розвивається повільно. Хворі пред’являють скарги на загальну слабість, головний біль, біль в спині і кінцівках, порушення менструального циклу, пониження лібідо і потенції, переміни зовнішності, кольору обличчя, ожиріння, ріст волосся по чоловічому типу (у жінок), сонливість, апатія.

Огляд: вибіркове відкладення жиру на обличчі (місяцеподібне, багряно-червоне), грудях, животі, шиї в поєднанні з відносно тонкими кінцівками. На шкірі - акне, фурункульоз, сухість, лущення, багряно-мармуровий малюнок. На шкірі живота, плечей, молочних залоз і інших частин тіла - широкі дистрофічні смуги розтяжіння червоно-фіолетового кольору (стрії), іноді внутрішньошкірні крововиливи. У жінок гірсутизм часто поєднується з випадінням волосся на голові. У чоловіків деяка фемінізація, зменшення росту волосся на обличчі і випадіння їх на тілі.

Кісткова система - іноді деформації і переломи кісток. Кісткові зміни не відповідають вираженості болевої реакції. Такі зміни - результат остеопорозу, який іноді є ведучим симптомом захворювання (череп, хребет, ребра). Причина - гіперпродукція глюкокортикоїдів з порушенням утворення білкового каркасу кісткової тканини і недостатнім відкладанням в результаті цього солей кальцію. Має значення дефіцит тирокальцитоніну і надлишок паратгормона.

Серцево-судинна система - артеріальна гіпертонія з високим систолічним і діастолічним тиском (надлишкова продукція глюкокортикоїдів, вторинний альдостеронізм, гіпернатріємія, хронічний пієлонефрит). Дефіцит калію, який виникає при надлишковій продукції кортизолу, а іноді і альдостерону, лежить в основі розвитку електролітно-стероїдної кардіопатії з некрозом, можуть бути вогнищеві зміни на ЕКГ. Крім того, на ЕКГ ознаки ГХ: лівограма, подовження QT.

Органи травлення - біль в епігастральній ділянці. В ряді випадків гастродуоденальні виразки (стероїдна виразка) з крововиливами.

Нирки - надлишок глюкокортикоїдів приводить до пригнічення імунобіологічних процесів, зниження опірності до інфекцій - сприятливі умови для інфекцій. Часто сечокам’яна хвороба (декальцинація кісток). При довготривалій артеріальній гіпертонії - нефросклероз.

Нервово-м’язева система - найбільш постійні аміотрофічні та болеві синдроми. При адекватній терапії вони можуть піддаватись зворотньому розвитку.

Аміотрофічний синдром (стероїдна міопатія) - похудіння і атрофія м’язів в проксимальних відділах кінцівок з вираженим зниженням маси їх сили.

Болевий синдром - часто обмежує рух хворих, звичайно болі в поперековій ділянці і ногах - здавлення спинно-мозкових корінців внаслідок остеопорозу.

Ендокринна система - страждає статева функція (імпотенція, зниження лібідо, аменорея (внаслідок пониження секреції гонадотропінів).

Діагностика - гіпергемоглобінемія, нейтрофільний лейкоцитоз, еозино- і лімфоцитопенія. Підвищені АКТГ, котизон, сумарні 17-ОКС. В сечі - білок, еритроцити, циліндри. Rtg-діагностика - збільшені розміри турецького сідла, остеопороз. При ехографії, радіоізотопній візуалізації збільшені наднирники.

Прогноз - сумнівний, без лікування несприятливий. Летальність обумовлена інфекціями (бешиха, сепсис), крововиливом в мозок, інфарктом міокарда, нирковою недостатністю.

Лікування: а) Дистанційне опромінення гіпоталамо-гіпофізарної ділянки (рентгено-, гама- і протонотерапія); б) хірургічне лікування; в) медикаментозне лікування.

Гама- і протонотерапія більш ефективні, їх приміняють при виявленні пухлини гіпофізу. Курсова доза 4500-5000 рад. Для профілактики облисіння: анаболічні препарати, стимулятори лейкопоезу. Клінічна ремісія після променевої терапії наступає через 6-8 місяців.

В ранніх стадіях хвороби замість опромінення може бути використана медикаментозна терапія (блокада функції гіпофізу) - парлодел (5-7,5 мг/добу), перитол (25 мг/добу). Вони стимулюють дофамінові структури ЦНС, в зв’язку з чим знижується секреція АКТГ і кортизолу. Приміняють хлодитан по 6 г за добу. Курс лікування 3-6 міс. Він вибірково пригнічує кору наднирників, гальмує секрецію глюкокортикоїдів і андрогенів. Можна поєднувати променеву терапію і медикаментозні середники.

Хірургічне лікування - одностороння адреналектомія (при тяжких формах), двостороння - при дуже тяжких формах з послідуючою замісною терапією.