Одн: сформулируйте определение и классификацию, перечислите клинические симптомы одн III степени тяжести.

Острая дыхательная недостаточность (ОДН) –

это состояние организма, при котором нормальный газовый состав крови

либо не обеспечивается, либо обеспечивается чрезмерными усилиями

дыхательной системы, истощающими функциональные возможности организма.

Классификация ОДН:

1. Обструктивная – возникает при нарушении проходимости (обструкции)

верхних дыхательных путей:

• западение языка

• инородное тело в гортани

• сдавление дыхательных путей опухолью

• ларингоспазм

• отек гортани

• стенозирующий ларинготрахеит (круп)

• странгуляционная асфиксия

нижних дыхательных путей:

• астматический статус

• обострение хронического бронхита.

2. Рестриктивная (ограничительная) – возникает при поражении ткани легкого:

• пневмония

• ателектаз

• отек легких

• травма легкого

• пневмосклероз

• пневмонэктомия.

Признаки ОДН III степени тяжести (гипоксическая кома):

• сознание отсутствует

• выраженный цианоз

• тахипноэ более 40\мин.

• тахикардия более 120\мин.

• аритмия

• АД резко снижено

• P_aO₂ = менее 60 мм.рт.ст. (Норма=80-100 мм.рт.ст)

• метаболический ацидоз (снижение pH крови).

Последовательность выполнения реанимационного комплекса при одн.

1. Восстановление проходимости дыхательных путей (поворот больного на бок, осмотр полости рта и механическая санация, тройной прием Сафара, введение воздуховода или S-образной трубки, интубация трахеи, трахеостомия, микротрахеостомия, санация трахеи с помощью электроотсоса).

2. ИВЛ доступным методом («рот в рот», «рот в нос», «рот-воздуховод», ИВЛ мешком Амбу, аппаратная ИВЛ).

3. Поддержание дренажной функции дыхательных путей (увлажнение вдыхаемого воздуха через аппарат Боброва, а лучше путем инстилляции растворов в трахею капельно. Еще лучше использовать ультразвуковые ингаляторы).

Растворы: 20% ацетилцистеин – 5 мл. 4 раза в сутки;

10% йодистый натрий в/в по 10 мл. 2 раза в сутки;

0,9% NaCl – 10 мл.

Полное обезболивание, стимуляция кашля (постуральный дренаж, массаж грудной клетки, вибромассаж).

Постоянная санация ТБД с помощью электроотсоса через интубационную или трахеостомическую трубку с соблюдением всех правил асептики.

Бронхиальный лаваж: на фоне ИВЛ через интубационную или трахеостомическую трубку вводят одномоментно в одном шприце подогретого до 37⁰ 20-40 мл. раствора

(0,9% NaCl - 50, 0,4% сода - 50, фурациллин 1:5000 - 50) и быстро отсасывают. Аспирацию и отсасывание повторяют до тех пор, пока не восстановится проходимость дыхательных путей (восстанавливается везикулярное дыхание при аускультации).

Оксигенотерапия – показана во всех случаях гипоксии.

Кислород малоэффективен при ателектазах и вреден для больных, у которых стимуляция дыхательного центра осуществляется по гипоксическому типу.

Длительная оксигенотерапия с О₂-50% - угнетение ресничек мерцательного эпителия.

Главным критерием оксигенотерапии является РаО₂ =100 мм. рт. ст.

Аппаратная ИВЛ.

Выделяют абсолютные и относительные показания к ИВЛ. Параметры задает врач.

ИВЛ эффективна только при полной синхронизации аппарата с больным (достигается изменением частоты дыхания или введением ГОМКа, пипольфена, промедола, а при сильных судорогах – миорелаксантов).

Постоянно ведется контроль: МОД, ДО, ЧДД, давления на вдохе и выдохе, концентрации и влажности О₂, аускультации легких, АД и PS, газового состава крови.

Кардиогенный шок: клинические признаки интенсивная терапия.

Эталон ответа.

Клинические признаки:

1. Адинамия

2. Сомноленция (заторможенность, сонливость)

3. Кожные покровы цианотично-бледные, холодные, влажные (спазм сосудов)

4. Спадение подкожных вен

5. Тахиаритмия

6. Снижение ЦВД и АД < 90 мм.рт.ст. (определяет степень шока)

7. Одышка

8. Возможна боль (предшествует шоку)

9. Олигурия, затем анурия (в результате спазма почечных сосудов)

10. ТЭГ – активация свертывающей системы крови.

Интенсивная терапия:

1. Повышение сократительной способности миокарда:

• Строфантин 0,05% по 0,3 мл

2. Если не увеличено ОПСС до повышения АД вводят:

• Мезатон 1% 1 мл в\в капельно

• Допамин 10 мл в\в капельно

• Норадриналина гидротартрат 4-8мг в\в капельно (1мл на 500мл 5%глюкозы)

3. Нормализация микроциркуляции:

• Преднизолон до 1000 мг\сут в\в капельно

• Дроперидол 0,25% 2-4 мл в\в капельно

4. Нормализация реологии крови, устранение гиповолемии, ацидоза и гипоксии:

• Реополиглюкин 400-600 мл\сут (кристаллоиды+коллоиды, контроль ЦВД)

• Гепарин 2500-5000 ЕД 4-6 раз\сут в\м

• Фибринолизин 40.000-60.000 ЕД\сут

• Стрептокиназа 100.000 ЕД\час в течение 4-12ч

• Натрия гидрокарбонат 4-7,5 % (доза рассчитывается по формуле)

5. Антиаритмические средства

6. Контрпульсация - метод временной поддержки насосной функции сердца при ОЛЖН. Один конец катетера соединяется с нагнетающим аппаратом, к другому концу подсоединяется баллон (объемом до 50 мл. в зависимости от роста пациента). Через общую бедренную артерию под рентгенологическим контролем баллон продвигается по аорте до уровня левой подключичной артерии. Нагнетающий аппарат синхронизируется с фазами сердечного цикла пациента. Баллон раздувается во время диастолы - кровь механически проталкивается как в нисходящем, так и в восходящем (ретроградном) направлениях. Благодаря этому улучшается периферический и коронарный кровоток.

Кардиогенный отек легких: клинические признаки, интенсивная терапия.

Эталон ответа.

Клинические признаки:

1. Двигательное возбуждение

2. Цианоз, гипергидроз

3. Ортопноэ, одышка более 50\мин

4. Шумное, клокочущее дыхание с участием вспомогательной мускулатуры

5. Розовая пенистая мокрота

6. Масса разнокалиберных влажных хрипов

7. Тахикардия до 120\мин, может быть аритмия

8. Тоны сердца глухие, экстрасистолия

9. Метаболический ацидоз.

Интенсивная терапия:

1. Оксигенотерапия через маску (при неэффективности - аппаратная ИВЛ)

2. Ингаляция под давлением пеногасителей:

• этиловый спирт 95% 50 мл

• антифомсилан 10% 50 мл

3. Постоянная аспирация пены с помощью электроотсоса

4. Морфина гидрохлорид 2% 1мл в\в

5. Для перераспределения ОЦК из малого круга в большой при высоком АД:

• Пентамин 0,5-1 мл фракционно в\в медленно

• Бензогексоний

6. Для улучшения кровообращения в легких:

• эуфиллин 2,4% 10 мл

7. Для уменьшения нагрузки малого круга и правых отделов - форсирование диуреза:

• Ф уросемид 40 мг

• Манитол 1-1,5 г/кг в 150 мл физ. р-ра

8. Для уменьшения нагрузки на правые отделы - жгуты на верхнюю 1/3 обоих бедер

9. Для повышения коллоидно-осмотического давления крови (КОД):

• А льбумин

• Протеин 10% р-ры по 100-250 мл в/в капельно

10. Для уменьшения проницаемости альвеолярно-капиллярной мембраны:

• Кальция глюконат 10% 10 мл

11. Антигистаминные средства:

• Димедрол 1% 1-2 мл в\в

• Супрастин 2мл в\в

• Пипольфен 2мл в\в, Преднизолон до 1000 мг\сут

Утопление истинное в пресной воде: объясните этиотанатогенез терминального состояния, ваша тактика на месте происшествия.

Эталон ответа.

Этиотанатогенез:

Причина ТС - аспирация воды в ТБД и альвеолы после непродолжительной задержки дыхания.

Происходит прекращение легочного газообмена, характерно первичное апноэ.

При этом сохраняется анатомическая целостность системы внешнего дыхания.

При извлечении из воды кожа и слизистые ярко цианотичные - «синий утопленник».

Повторное развитие ТС возможно во время транспортировки и в ОАР. Причиной является характер воды, в которой произошло утопление.

Осмолярность пресной воды ниже осмолярности плазмы. Вода, заполнив альвеолы, быстро диффундирует в капилляры легких.

Позже вода из желудка и кишечника также поступает в кровь.

ОЦК увеличивается, развивается гемодилюция: уменьшается гематокрит, уровень Hb, Na, Ca и Cl.

Затем вода в сосудах начинает проникать в эритроциты. Происходит их разбухание, а затем гемолиз (разрушение). Высвобождающийся гемоглобин оседает в клубочках почек. Возникает ишемия и некроз почечных структур, развивается ОПН.

Кроме того, пресная вода растворяет сурфактант. В легких возникают множественные ателектазы. Развивается рестриктивная ОДН.