Особенности контакта с больным в стоматологической клинике
Стоматология исторически изначально тяготеет к мануальным и техническим аспектам лечения. Однако и она совершала развитие, приведшее ее к все более тесной связи с общей медициной. Возрастающее значение психологии для современной профессиональной деятельности, удовлетворяющее не только техническим, но прежде всего этическим и социальным требованиям, особенно заметно на примере профилактической стоматологии (Fisch M., 1996).
Зона рта и губ относится к интимной зоне. Она непосредственно связана с чувствами и загружена положительным и отрицательным аффектом. Вмешательство здесь воспринимается весьма личностно близким и находится под решающим влиянием личности стоматолога.
Психологические исследования показывают, что зубы имеют ценность силы, потенции в широком смысле, украшения и красоты, выходящую за пределы свой анатомической структуры и организации. Их символическая ценность, сравнимая с таковой по поводу волос на голове, оказывает в качестве признака здоровья и совершенства влияние на эстетическое восприятие собственной ценности и связанное с этим психофизическое самочувствие. Особенно важную роль в этом плане играют передние зубы, при этом не менее важная жевательная функция, локализующаяся в менее видных зонах, получает меньшее внимание, чем передние зубы.
Психологической проблемой является и то, что, несмотря на относительно высокую ценность зубов и широкую санитарно-просве-тительную работу, проводимую средствами массовой информации в этом отношении, приходится все еще стимулировать волю к самодисциплине и простым мерам профилактики для сохранения здоровья полости рта у большинства больных.
Приход к зубному врачу часто является стрессом для больного, связанным со страхом ожидания, напряженностью и вегетативной дистонией, а стоматологическая терапия, несмотря на столь широкие сегодняшние возможности аналгезии, все еще воспринимается некоторыми пациентами как болезненная и даже агрессивная.
Следует учесть также, что больные часто собираются к стоматологу с некоторым чувством вины, предполагая, что сами во многом виноваты в появлении своих страданий. Страх и чувство вины является, вероятно, важнейшими факторами, ведущими к пренебрежению регулярными контрольными осмотрами у врача.
Инструментально обусловленные трудности вербальной коммуникации и физическая близость к врачу также вызывают чувство беззащитности и беспомощности. Этот страх может выражаться в разных реакциях, например, бегстве от лечения или откладывании консультации, агрессии, физическом сопротивлении, кусании.
Первый контакт и первый разговор между стоматологом и больным могут оказаться решающими для дальнейшего поведения больного и хода терапии. При этом врач должен знать, что стоящий на переднем плане страх в современной психологии уже не воспринимается больше как патологическое отклонение функции, а как нормальная, здоровая реакция предупредительной системы. Поэтому его задачей является побудить больного признать свой страх, жить с ним и справляться с ним. Стоматолог должен знать, что пациент сегодня хочет восприниматься как партнер, поскольку часто не является медицински или стоматологически безграмотным. Пациент невольно ожидает при входе в кабинет эмоционального отклика врача, который предложит ему помощь и поддержку.
Работа в полости рта означает вмешательство в психологически особенно чувствительной зоне. Близкий контакт лицом к лицу может вызывать иногда ощущение зондирования совести до самой глубины души или беспощадного раскрытия самых тайных чувств.
Имеются группы больных, предъявляющие повышенные требования к психологической эмпатии врача, — это дети и подростки с их возрастной лабильностью и ранимостью, невротики с их неосознаваемыми страхами и непереработанными конфликтами, а также пожилые больные и инвалиды, возлагающие дополнительные обязанности на стоматолога, благодаря своим социальным и медицинским проблемам.
Стоматологическое обслуживание детей должно начинаться уже во время беременности во время санитарно-просветительной работы с матерями о возможностях предохранения от порчи зубов. Установки родителей по этим вопросам существенно влияют на соответствующее поведение ребенка. Дети особенно склонны к тому, чтобы проецировать в ситуацию лечения у стоматолога свои личные проблемы и страхи. Они в гораздо большей степени воспринимают стоматологическое лечение как конфликтную ситуацию, в которую они вовлечены против своей воли и которой они не могут сопротивляться безнаказанно. Ребенок видит себя перед проблемой, не имеющей удовлетворительного решения.
Регулирование положения зубов у детей предъявляет к ребенку гораздо большие требования, чем лечение зубов, поскольку в результате бросающихся в глаза положения зубов и аппаратуры он нередко страдает от чувства собственной неполноценности. Кроме того, уже сейчас не вызывают сомнения факты, говорящие о психосоматических аспектах челюстной ортопедии, традиционно предпочитающей технически ориентированное лечение. За дефектами формирования челюсти у ребенка могут стоять факторы, связанные с наследственностью, неразрешенными личностными конфликтами и трудностями социальной адаптации, глубинными ранними нарушениями между матерью и ребенком.
В стоматологической практике встречается категория больных, которые жалуются на боли, неприятные ощущения в зубах, челюстях, языке, губах и других частях лица, причина которых не ясна или объективные изменения не соответствуют жалобам больного. Ряд больных предъявляют стоматологу упорные жалобы на боли в языке (глоссалгия) и различные нарушения типа затруднений движения языка (глоссадиния). Боли, жжение в языке мучают больного — они снимают коронки, просят "спилить острые углы на зубах", просят удалить "мешающие" при разговоре и еде зубы. Значительная часть таких больных может страдать маскированной (ларвированной) депрессией. Собственно психические проявления депрессии (подавленность, "тусклость" настроения, снижение витальных функций) здесь трудно уловимы даже для опытного психиатра, иногда только пробное лечение антидепрессивными препаратами помогает поставить правильный диагноз.
Наряду с нестабильными, всегда мечущимися от одного зубного врача к другому в поисках того, кому они согласны доверять, и претенциозными больными, категорично настаивающими на проведении определенных методов лечения, имеется еще определенный тип трудных больных. Их всех отличает невротический страх, встречающийся в рамках 4 личностных структур. Все это скрыто в ранней биографии больного и не может быть снято простыми уговорами.
Больные с преимущественно истерической структурой представляют источник наиболее острых трудностей. Их страх легко переходит в соматические состояния, например, в обмороки. Повышенная внушаемость делает их доступными психологической помощи. На них хорошо действует спокойная, деловая, благожелательная, но твердая позиция стоматолога, если она принимает характер некоторого балования в сочетании с теплотой, сердечностью и юмором.
Пациенты с обсессивными чертами чаще закрепощены, зажаты, полны сомнений и робости. Их неспособность к принятию решений затягивает визит к зубному врачу. Выраженные симптомы навязчиво-стей, как, например, страх загрязнения, могут затруднить стоматологическую работу, делая ее нередко возможной лишь после психотерапевтического вмешательства. Часто страх больных перемещается в чисто соматическую сферу в виде бледности кожи, тахикардии. У них показан контроль сердечно-сосудистой системы.
Больные с депрессивной структурой с готовностью подчиняются указаниям врача, что, однако, не должно вводить в заблуждение относительно их ограниченных возможностей психической выносливости. Зубы для них имеют повышенное символическое содержание, в связи с чем они трагичнее, чем обычный больной, воспринимают их дефект или потерю, как и всю ситуацию лечения. Решающим здесь должно являться то, что больного необходимо воспринимать как личность, а не случай.
Шизоидные больные, вследствие нарушений раннего психического развития, демонстрируют недостаточный контакт с окружающим миром. Их недостаточное "психологическое питание" в раннем детстве порождает в них базисное недоверие, ведущее к кверулянтс-кой позиции, ипохондричности, враждебности и даже провокациям в адрес зубного врача. Они представляют собой наиболее тяжелую интерперсональную нагрузку в стоматологической практике. Если врач выстоит, проявляя спокойное, доброжелательное, эмпатичес-кое терпение и деловитость, больной вознаградит его психологическое понимание верностью.
Реакции больных на повреждения лица. Значительно тяжелее, чем травматическую потерю части тела, больные переживают повреждения лица. В обществе лицо человека играет роль не только в создании впечатления на других людей, но и в создании впечатления о самом себе. Лицо связано с эмоциональной сферой, и разрушение этой связи приводит к тяжелым изменениям эмоций, самосознания. У людей с повреждениями лица (ожоги) нередко возникает отвращение к себе, они становятся чувствительными к высказываниям окружающих, развивается подозрительность, чрезмерная обидчивость. Возможны и длительные расстройства настроения—депрессии, нередки попытки самоубийства. Часто развиваются стойкие изменения характера по типу патологического развития (возбудимость, истеричность, подозрительность с переходом в паранойяльность). Не следует забывать, что после оперативных вмешательств на лице, больного следует специально готовить к "первому взгляду на себя в зеркало".
1.1Общение. Коммуникационный процесс и его составные элементы
Общение - это процесс установления и развития контакта между людьми, обмена информацией, восприятия участниками общения друг друга и их взаимодействия.
К структуре общения можно подойти по-разному, как и к его определению. Г.М.Андреева в своей книге «Социальная психология» предлагает характеризовать структуру общения путем выделения в нем трех взаимосвязанных сторон:
·Интерактивная сторона. Заключается в организации взаимодействия между общающимися индивидами, т.е. в обмене не только знаниями, идеями, но и действиями.
·Перцептивная сторона общения. Означает процесс восприятия и познания друг друга партнерами по общению и установления на этой основе взаимопонимания.
·Коммуникационный процесс - это обмен информацией между общающимися индивидами.
Основная цель коммуникационного процесса - это обеспечение понимания посланного сообщения.
В процессе обмена информацией выделяют четыре основных обязательных элемента:
·Коммуникатор - отправитель, лицо, собирающее информацию и передающее ее;
·Сообщение, сама информация, представленная в той или иной форме;
·Канал, или средства передачи информации;
·Реципиент - получатель, или лицо, которому предназначена информация и который интерпретирует ее.
В роли отправителя информации может выступать любой индивид, имеющий намерение что-либо сообщить другому лицу или группе лиц, а также повлиять на них соответствующим образом.
Та или иная информация кодируется ее отправителем на основе системы знаков для передачи адресату коммуникации. Преобразование информации в сигналы производится коммуникатором посредством передатчика, в роли которого могут выступать биологические органы или технические устройства.
Сигналы коммуникатора поступают к приемнику, который, как и передатчик, представляет собой биологический орган или техническое устройство с функцией декодирования полученного сообщения. Коммуникационную цепь замыкает получатель (адресат) информации - лицо, которое воспринимает и интерпретирует эту информацию.
Весь путь прохождения информации, от ее отправителя до получателя, называется каналом коммуникации.
Роли участников коммуникации нельзя разделить на активные (отправители информации) и пассивные (получатели информации). Последние также должны проявлять определенную активность, чтобы адекватно интерпретировать информацию (обратная связь).
В процессе передачи информации выделяют вербальные и невербальные средства коммуникации, использующие разные средства, знаковые системы.
Вербальная коммуникация использует в качестве таковой человеческую речь. Речь является самым универсальным средством коммуникации, поскольку при передаче информации посредством речи менее всего теряется смысл сообщения.
Психологические компоненты вербальной коммуникации - «говорение» и «слушание».
«Говорящий» сначала имеет определенный замысел относительно сообщения, потом он воплощает его в систему знаков. Для «слушающего» смысл принимаемого сообщения раскрывается одновременно с декодированием.
Невербальная коммуникация включает в себя четыре группы невербальных средств общения:
) Экстра- и паралингвистические (различные околоречевые добавки,
придающие общению определенную смысловую окраску - тип речи, интонирование, паузы, смех, покашливание и т.д.)
) Оптико-кинетические (это то, что человек «прочитывает» на
расстоянии - жесты, мимика, пантомимика)
) Проксимика (организация пространства и времени коммуникативного процесса) В психологии выделяют четыре дистанции общения: интимная (от 0 до 0,5 метра), межличностная (от 0,5 до 1,2 метра), официально-деловая или социальная (от 1,2 до 3,7 метра), публичная (более 3,7 метров).
) Визуальный контакт. Визуалика, или контакт глаз.
1.2Классификация коммуникационных барьеров
Коммуникационный барьер - это психологические препятствия на пути адекватной передачи информации между партнерами по общению.
Существует два основных вида барьера - объективные и субъективные. Физический шум, плохая телефонная связь, и т.д. - все это относится к независящим от субъектов общения объективным барьерам.
Субъективные барьеры разнообразнее, я остановлюсь на их характеристики т.к. они являются наиболее актуальными для рассматриваемой проблемы.
Субъективные барьеры делятся:
. Барьер понимания (непонимания), который обычно связано с рядом причин как психологического, так и иного порядка.
Данный барьер включает в себя:
·Фонетический барьер непонимания, который возникает в следующих случаях:
А) когда говорят на иностранном языке;
Б)используют большое число иностранных слов или специальную терминологию;
В) когда говорят быстро, невнятно и с акцентом.
·Семантический барьер непонимания возникает, когда фонетически язык «наш», но по передаваемому смыслу «чужой». Это возможно по следующим причинам:
А) любое слово имеет обычно не одно, а несколько значений;
Б) «смысловые» поля у разных людей разные;
В) зачастую используются жаргонные слова, тайные языки, часто употребляемые в какой-либо группе образы, примеры.
·Стилистический барьер, возникает, когда происходит несоответствие между формой и содержанием общения.
·Логический барьер непонимания. Он возникает в тех случаях, когда логика рассуждения, предлагаемая коммуникатором, либо слишком сложна для восприятия реципиента, либо кажется ему неверной, либо противоречит присущей ему манере доказательства.
2. Барьеры социально-культурных различий - это социальные, политические, религиозные и профессиональные различия, которые приводят к разной интерпретации тех или иных понятий, употребляемых в процессе коммуникации. В качестве барьера может выступать и само восприятие партнера по общению как лица определенной профессии, определенной национальности пола и возраста.
. Барьеры отношения - это уже чисто психологические феномены, возникающие в процессе общения коммуникатора и реципиента, к которым можно отнести возникновение чувства неприязни, недоверия к своему коммуникатору, влияющим и на передаваемую информацию. Любая поступающая к реципиенту информация несет в себе тот или иной элемент воздействия на его поведение, мнения, установки и желания с целью их частичного или полного изменения. В этом смысле коммуникативный барьер - это форма психологической защиты от постороннего психологического воздействия, проводимого в процессе обмена информацией между участниками.
4. Психологический барьер представляет собой устойчивую установку или психический настрой личности, фиксированный уже на достигнутом результате, который тормозит уже дальнейшую мобилизацию и использование духовного потенциала человека.
5. Барьеры восприятия - неоднозначное понимание или интерпретация информации в результате первого впечатления, стереотипов, определенных внутренних установок, конфликтной ситуации, личного неприятия темы или собеседника и т.д. Барьеры восприятия так же включают в себя:
·Барьеры незнания - часто собеседники, услышав незнакомое им слово или понятие, стесняются переспросить или признаться в собственной некомпетентности, поэтому умалчивают. При этом, как не сложно догадаться, понимание общего смысла сообщения теряется или сильно искажается.
·Барьеры интереса возникает в том случае, если тема дискуссии собеседников далека от их круга интересов.
·Эмоциональное состояние собеседника
·Неумение или нежелание слушать - самая распространенная причина неэффективной коммуникации.
6. Барьер «авторитет». Разделив всех людей на авторитетных и неавторитетных, человек доверяет только первым и отказывает в доверии другим. Таким образом, доверие и недоверие как бы персонифицируются и зависят не от особенностей передаваемой информации, а от того, кто говорит. Например, пожилые слабо прислушиваются к советам молодых.
7. Барьер «избегание». Суть данного барьера заключается в том, что, человек во время общения избегает источников воздействия, уклоняется от контакта с собеседником. Если уклониться невозможно, то он прилагает все усилия, чтобы не воспринимать сообщение (невнимателен, не слушает, не смотрит на собеседника, использует любой предлог для прекращения разговора).
Барьерами коммуникаций может быть незнание основных каналов получения информации и неумение собеседников определять ведущий путь усвоения информации друг другом.