Этиология и патогенез

Факторы риска АГ: возраст (старше 65 лет – 65% заболеваемость АГ), пол (мужчины чаще до 50 лет, женщины – после 50 лет); наследственность, избычное потребление поваренной соли (NaCl); гиперхолестеринемия; ожирение; сахарный диабет; хронический эмоциональный стресс; гиподинамия; вредные привычки (курение, алкоголь); прием некоторых лекарственных средств (контрацептивы, адреномиметики и др.).

Нейрогенные артериальные гипертензии. Выделяют центрогенные и рефлекторные АГ.

Центрогенные АГ. Главной структурой, регулирующей системное АД, является сосудодвигательный центр. Его эфферентные влияния изменяют как тонус сосудов, так и функцию сердца.

Центрогенные АГ могут развиться в результате нарушения ВНД (невроз), органических поражений структур мозга, регулирующих системную гемодинамику.

Невроз развивается в результате хронического психоэмоционального стресса. Следствием невроза является формирование корково-подкоркового комплекса возбуждения (доминанты возбуждения). Этот комплекс включает симпатические ядра заднего гипоталамуса, адренергические структуры ретикулярной формации и сосудодвигательного центра.

Усиление влияний симпатической нервной системы проявляется высвобождением избытка катехоламинов (КА), что вызывает повышение тонуса стенок артериальных и венозных сосудов. Стимуляция КА работы сердца приводит к увеличению ударного и минутного выбросов крови.

Возбуждение подкорковых центров вызывает активацию и других «гипертензивных» систем. Основной среди них является система гипоталамус – гипофиз – надпочечники. Это сопровождается увеличением продукции и концентрации в крови гормонов с гипертензивным действием (АДГ, АКТГ и кортикостероидов).

Потенцирование указанными веществами степени и длительности сужения артериол и венул, увеличения ОЦК, повышения сердечного выброса приводит к стойкому повышению АД – развивается артериальная гипертензия.

Причины артериальных гипертензий, обусловленные органическими повреждениями структур мозга, регулирующих системную гемодинамику: травма мозга; энцефалиты; опухоли мозга или его оболочек; кровоизлияние в желудочки мозга; очаговые ишемические поражения мозга. В результате непосредственно повреждают структуры, участвующие в регуляции уровня АД: симпатические ядра гипоталамуса, ретикулярная формация, сосудодвигательный центр. Это активирует симпатическую нервную систему и систему «гипоталамус – гипофиз – надпочечники».

Рефлекторные (рефлексогенные) АГ: условно- и безусловнорефлекторные.

Условнорефлекторные АГ развиваются в результате повторного сочетания индифферентных (условных) сигналов (например, информации о предстоящем публичном выступлении) с действием агентов, вызывающих повышение АД (например, кофеина). После определённого числа сочетаний увеличение АД регистрируется уже только на индифферентный сигнал. Через некоторое время может развиться стойкое повышение АД.

Безусловнорефлекторные АГ развиваются в результате хронического раздражения экстеро- и интерорецепторов, нервных стволов и нервных центров или вследствие прекращения «депрессорной» афферентной импульсации (длительно протекающие болевые синдромы – повреждение тройничного, лицевого, седалищного и других нервов, энцефалиты, опухоли мозга).

Длительное снижение или прекращение импульсации (депрессорной) из рефлексогенных зон дуги аорты и каротидного синуса «высвобождает» сосудодвигательный центр от сдерживающих влияний и может обусловить развитие артериальной гипертензии.

Эндокринные АГ.

Надпочечниковые АГ подразделяют на катехоламиновые и кортикостероидные (минералокортикоидные и глюкокортикоидные).

Катехоламиновые АГ развиваются в связи со значительным увеличением в крови катехоламинов — адреналина и норадреналина, вырабатываемых хромаффинными клетками. В 99% всех случаев такой гипертензии обнаруживают феохромоцитому. Катехоламины одновременно увеличивают тонус сосудов и стимулируют работу сердца.

В патогенезе артериальной гипертензии основное значение имеет избыточный синтез минералокортикоида альдостерона. Первичный гиперальдостеронизм: синдром Конна (аденома, продуцирующая альдостерон), адренокортикальная карцинома, первичная надпочечниковая гиперплазия. Вторичный альдостеронизм – как следствие патологических процессов, протекающих в других органах (например, при сердечной, почечной, печёночной недостаточности). При этих формах патологии может наблюдаться гиперпродукция альдостерона в клубочковой зоне коры обоих надпочечников. Гиперпродукция альдостерона способствуют реабсорбции в почках ионов натрия, что ведет к задержке в организме воды и увеличению объема циркулирующей крови, а следовательно, к подъему АД и формированию артериальной гипертензии.

Глюкокортикоидные АГ являются результатом гиперпродукции глюкокортикоидов, в основном кортизола (кортизон, кортикостерон и др.). Практически все АГ глюкокортикоидного генеза развиваются при болезни и синдроме Иценко-Кушинга. Первичное или вторичное (под влиянием АКТГ) повышение секреции глюкокортикоидов вызывает увеличение плотности адренорецепторов, локализованных в сердце и сосудах, а также повышение их чувствительности к катехоламинам; стимуляцию продукции ангиотензиногена в печени. Вслед за повышением адренореактивности сердца и сосудов отмечается увеличение тонуса сосудов и сердечного выброса. Результатом этих гемодинамических эффектов является повышение АД.

Гипертиреоз. В основе развития АГ: кардиотонический эффект T3 и T4 (↑ МОК). Это достигается благодаря выраженной тахикардии (положительный хронотропный эффект) и увеличению ударного объёма сердца (положительный инотропный эффект).

АГ при расстройствах эндокринной функции гипоталамо-гипофизарной системы. Наибольшее клиническое значение имеет артериальная гипертензия, развивающаяся при увеличении в крови АДГ и АКТГ. Гиперпродукция АДГ приводит к увеличение ОЦК (гиперволемия), что может привести к увеличению уровня АД. Повышение величины сердечного выброса вызвано увеличением притока крови к сердцу в связи с гиперволемией. Избыток крови, растягивая миокард, увеличивает силу его сокращений (закон Франка-Старлинга) и как следствие – величину ударного объёма и АД. АДГ повышает тонус ГМК стенок артериол, что приводит к сужению их просвета, повышению ОПСС и уровня АД.

Гипоксические артериальные гипертензии (метаболические) – развиваются в результате гипоксии органов. К ним относят АГ, в основе патогенеза которых лежат нарушения метаболизма веществ с гипо- и гипертензивным действием. Возникают эти гипертензии в результате нарушения кровообращения и последующей гипоксии различных внутренних органов (особенно головной мозг и почки).

Метаболиты с гипертензивным действием: ангиотензины (в наибольшей мере – ангиотензин II), биогенные амины (серотонин, тирамин), ПгF, тромбоксан А2, эндотелин, циклические нуклеотиды (в основном цАМФ).

Метаболиты с гипотензивным эффектом: кинины (брадикинин, каллидин), Пг групп E и I, аденозин, ацетилхолин, натрийуретический фактор (атриопептин), ГАМК, монооксид азота (NО).

Наиболее частыми клиническими разновидностями гипоксических АГ являются цереброишемическая гипертензия и почечные.

Цереброишемическая АГ. Причина: нарушение кровоснабжения головного мозга, особенно – продолговатого мозга, где расположен сосудодвигательный центр (атеросклероз, тромбоз). При снижении перфузионного давления в сосудах мозга активируется симпатико-адреналовая система, что приводит к стойкому увеличению концентрации катехоламинов (КА) в крови. Повышенные уровни адреналина и норадреналина вызывают увеличение сердечного выброса (положительный хроно- и инотропный эффекты КА) и сужение артериол, ведущее к повышению ОПСС. Эти эффекты КА приводят к значительному повышению АД. При хронической ишемии мозга это завершается развитием артериальной гипертензии.

Вазоренальная (реноваскулярная) АГ. Роль ренин-ангиотензин-альдостероновой системы в развитии АГ. Вазоренальная АГ вызвана ишемией почки (или почек) вследствие окклюзии почечных артерий. Нарушения внутрипочечного кровотока вызывают ишемию почек, которая выступает в роли «пускового механизма», активирующего секрецию ренина в юкстагломерулярном аппарате (ЮГА).

Ренин поступает в кровь и вызывает энзиматическое расщепление плазменного белка ангиотензиногена. В результате этого образуется ангиотензин-I, который под влиянием ангиотензинпревращающего фермента (АПФ) переходит в ангиотензин-II, представляющий собой один из самых сильных вазоконстрикторов. Ангиотензин-II не только повышает тонус артерий, но и оказывает митогенное действие, вызывая усиленную пролиферацию гладкомышечных клеток и утолщение сосудистой стенки.

Функциональные и морфологические изменения артерий, индуцированные ангиотензином-II и другими эндогенными БАВ, получили название ремоделирования сосудистой стенки.

Взаимодействие ангиотензина-II с рецепторами в надпочечниках вызывает усиление секреции альдостерона, который индуцирует задержку ионов Na+ и воды в организме. Такие изменения водного и солевого обмена ведут к увеличению ОЦК и повышению АД.

Таким образом, ангиотензиновое звено патогенеза АГ (ренин-ангиотензин-альдостероновая система – РААС) включает в себя следующие компоненты:

• повышение тонуса артерий;

• ремоделирование сосудистой стенки;

• усиление секреции альдостерона.

Ренопаренхиматозная АГ (ренопривная, от лат. ren – почка, privo – лишать чего-либо), вызванная врождённым или приобретённым заболеванием почек (двусторонние гломерулонефрит, диабетическая нефропатия, поликистоз) и односторонние поражения почек (пиелонефрит, опухоль, травма, киста почки, туберкулёз).

Патогенез: уменьшение массы паренхимы почек, вырабатывающей БАВ с гипотензивным действием (Пг групп E и I, брадикинин и каллидин). Дефицит вазодилататоров (Пг, кининов) приводит к снижению кровотока в почках → активация РААС → ↑ ОЦК (альдостерон, АДГ), ↑ ОПСС (ангиотензин-II), ↑ сердечного выброса.

Гемические АГ. Изменения состояния крови (увеличение ОЦК или вязкости) нередко приводит к развитию артериальной гипертензии (например, истинная полицитемия – болезнь Вакеза).

Лекарственные АГ. Лекарственные средства с гипертензивным эффектом: Адреномиметики (например, эфедрин, фенилэфрин). Пероральные контрацептивы (содержащие эстрогены – стимуляция РААС). Нестероидные противовоспалительные средства (НПВС) вызывают артериальную гипертензию в результате подавления синтеза Пг (вазодилататоров). Трициклические антидепрессанты (стимуляции симпатической нервной системы).

Смешанные артериальные гипертензии. Помимо указанных выше, артериальные гипертензии могут развиваться в результате одновременного включения нескольких механизмов.