Задача №2

В приемный покой доставлен молодой мужчина с закрытой травмой грудной клетки слева.

Кожные покровы бледные. Пульс – 100 ударов в минуту. Артериальное давление – 110/65 мм.рт.ст. Отмечаются болезненность и крепитация костных отломков в проекции VIII, IX, X ребер справа по среднеподмышечной линии. Перкуторно справа в нижних отделах определяется тупой звук, дыхание не прослушивается (в положении больного сидя). На рентгенограмме, кроме переломов указанных ребер, дополнительно выявлена интенсивная тень с горизонтальным уровнем до границы VII ребра.

1. Ваш предположительный диагноз? Гемоторакс.

2. Есть ли показания для переливания крови? Нет, артериальное давление понижено не значительно, тахикардия умеренная, необходимо провеси ОАК, узнать уровень гемоглобина.

3. Опишите возможную реинфузию крови в данной ситуации.

1. Неотложные мероприятия при гемотораксе должны быть направлены на освобождение плевральной полости от излившейся крови, а затем на возмещение кровопотери. Обе задачи успешно решаются реинфузией крови.

Реинфузия обладает преимуществом перед переливанием донорской крови: исключаются посттрансфузионные осложнения, связанные с конфликтом между кровью донора и реципиента, а также с несовместимостью крови различных доноров; отпадает необходимость в определении групповой и резус-принадлежности, в проведении на совместимость; исключается возможность заражения реципиентов; не происходит сенсибилизации реципиента антигенами донора; отпадает опасность «синдрома массивной гемотрансфузии»; переливается свежая аутокровь без изменений, наступающих в процессе ее хранения и транспортировки.

Противопоказания. Гемолизированная и инфицированная (при открытом гемотораксе) кровь.

Техника. Производят пункцию плевральной полости толстой иглой, в пробирку набирают 10 мл крови, производят пробу на гемолиз (пробирку с кровью центрифугируют в течение 5 мин). Если в пробирке образовалось два четких слоя с прозрачной плазмой, то такую кровь можно переливать; если слой плазмы мутный, розового цвета (выражен гемолиз), то такую кровь переливать нельзя.

К игле в плевральной полости подсоединяют одноразовую систему для переливания крови и соединяют со стерильной банкой с 10 мл 4%-го раствора цитрата (лимоннокислого натрия) на 100 мл крови, куда самотеком поступает кровь по системе. При большом количестве реинфузионной крови с цитратом натрия может возникнуть цитратная интоксикация. Чтобы избежать этого, в стерильный флакон для забора крови из плевральной полости вводят 5000 ед. гепарина на 500 мл крови.

Показания прямой реинфузии крови. Избежать осложнения от переливания крови с лимоннокислым натрием и гепарином при введении их в большом количестве.

Техника. Последовательность действий при прямой реинфузия крови сводится к следующему: монтаж системы и заполнения ее полиглюкином или 5%-м раствором глюкозы. Трубка, по которой кровь направляется в вену, заполняется полностью, до конца иглы, другая трубка, предназначенная для отсасывания крови из полости плевры, — до середины капельницы-фильтра. Кровоостанавливающий зажим перекрывает трубку, ведущую к вене. Пункция полости плевры (с пробой на гемолиз), пункция вены (смонтированная система превращается в искусственный наружный шунт между полостью плевры и венозным руслом).

Производят оттягивание шприца (А — фаза извлечения крови), перекладывают зажим на трубку, по которой извлекается кровь из плевральной полости, нажимают на поршень шприца (Б —фаза вливания крови) и перекладывают зажим на трубку, ведущую к вене. Затем весь цикл многократно повторяется до полного забора крови из плевральной полости.

Способ, благодаря своей простоте, может по жизненным показаниям применяться па этапе первой врачебной помощи, что уменьшает число умерших.

4. Какую повязку Вы наложите?

Накладывают давящую повязку в фазе максимального выдоха.

5. Как Вы будете дифференцировать продолжающееся или остановившееся кровотечение?

Если кровь в пробирке свёртывается, то кровотечение продолжается (положительная проба Рувилуа — Грегуара). Если свёртывания не наступает, то

кровотечение прекратилось (отрицательная проба Рувилуа — Грегуара).

6. Техника постановки дренажа по Бюлау?

Под местной анестезией в 7 -8 межреберье по средней подмышечной линии делается прокол скальпелем мягких тканей , ориентируясь на верхний край нижележащего ребра. Дренажную трубку диаметром 1--1,5 см. с несколькими боковыми отверстиями вводят в плевральную полость корнцангом или троакаром с диаметром более 1,5 см.Трубка двумя швами фиксируется к краям кожной раны. Нижний конец трубки с клапаном опускается во флакон с антисептиком или к вакуумной системе для активной аспирации.

Кровь из плевральной полости необходимо собрать для реинфузии.

Задача №3

Больной 30 лет, страдающий в течении 7 лет язвенной болезнью желудка, на протяжении истекших суток отмечал нарастающую слабость, головокружение. Сегодня утром, встав с постели, он на несколько секунд потерял сознание. После этого однократно была рвота в виде «кофейной гущи» и «дегтеобразный» стул. Кожные покровы бледные. Живот мягкий, безболезненный. В анализах крови гемоглобин 82 г/л.

1. Ваш предположительный диагноз? – язвенная болезнь желудка, осложненная кровотечением

2. Какие дополнительные методы исследования необходимо выполнить для подтверждения Вашего диагноза? – ОАК, коагулограмма, ФГДС.

3. Какие способы остановки кровотечения можно использовать в данном случае? Можно попытаться провести эндоскопический гемостаз. Если он не эффективен, то больной нуждаетмся в экстренной операции – лапаротомия, гастротомия, прошивание кровоточащего сосуда. Радикальные операции на высоте кровотечения, как правило, не проводятся. Используются и химические методы остановки кровотечения: введение внутримышечное - 1 % раствора викасола (5 мл), внутривенное - 1 % протамина сульфата (по 2 мл, 2 раза в день), внутривенное - 5 % раствора эпсилон-аминокапроновой кислоты (100-120 мл, 1 - 2 раза в день) и витамина С.

4. Есть ли показания для переливания крови? нет

5. Кровезаменители какой группы необходимо использовать в данном случае? Для этого используют любые кровезаменители, а также полиглюкин. Инфузия гемодеза и реополиглюкина не показана, так как они способствуют растворению тромбов.

6. К какому виду кровотечения Вы отнесете данный случай – наружное, внутреннее, скрытое? Внутреннее

Задача №4

Больному Ш. 54 лет, по поводу прободной язвы желудка через 5 часов с момента заболевания произведена резекция желудка по Бильрот – II в модификации Гофмейстера-Финстерера. На 4-е сутки после операции состояние больного резко ухудшилось, появились икота, боли в эпигастрии, которые скоро стали распространяться по всему животу. Пульс – 116 ударов в минуту, слабого наполнения. Артериальное давление 90/60 мм.рт.ст. Дыхание – 23 в минуту, поверхностное, прослушивается над обоими легкими. Язык обложен белым налетом, сухой. Живот умеренно вздут, в акте дыхания не участвует, напряжен, болезненный преимущественно в эпигастральной области. Симптом Щеткина-Блюмберга положительный. Перистальтика кишечника не прослушивается. Отмечается притупление в отлогих местах живота.

1. О каком послеоперационном осложнении следует думать? – Несостоятельность швов культи ДПК или анастомоза.

2. Какова наиболее вероятная причина? –

Причины несостоятельности швов анастомоза

1. Дефекты в технике наложения анастомозов:

Нарушение кровоснабжения тканей в зоне анастомоза, связанное с излишней их мобилизацией, частым наложением швов и тугим завязыванием узлов;

1.2. Натяжение тканей по линии наложенного анастомоза – это ведет к прорезыванию швов;

1.3. Негерметично наложенные швы, плохое адаптирование слизистых оболочек;

1.4. Прокол всех слоев анастомозируемых органов при наложении серозно-мышечно-подслизистых швов;

1.5. Травмирование анастомозируемых тканей (наложение зажимов, в том числе и кишечных, грубый, массивный захват тканей в шов, образование гематом и др.);