4. Мускулатура.

Различают поверхностный и глубокий слои. К первому относят m. sartorius и m. tensor fasciae latae. Глубокий слой образован головками четырехглавой мышцы бедра: mm. rectus femoris, vastus medialis, vastus lateralis, vastus intermedius.Сухожилия всех четырех мышц соединяются в одно мощное сухожилие, которое охватывает patella и прикрепляется к tuberositas tibiae.

В средней трети бедра между длинной приводящей мышцей медиально и начальной частью m. vastus medialis латерально находится sulcus femoris anterior, которая является продолжением fossa iliopectinea. Борозда спереди прикрыта задней стенкой влагалища портняжной мышцы. В результате возникает мышечный канал, в котором проходят бедренные сосуды. Этот канал дистально переходит в бедеренно-подколенный канал (Гунтеров канал).

От m. adductor magnus, сухожилие которого широкой частью прикрепляется к к внутренней губе linia aspera femoris, а длинной – к epicondylus medialis femoris, к m. vastus medialis тянется плотная апоневротическая пластинка. Эта пластинка – lamina vasoadductoria – вместе с названными мышцами образует трехгранный фиброзно-мышечный канал – собственно гунтеров канал.

Стенки канала: спереди – lamina vasoadductoria, латерально – m. vastus medialis, медиально – m. adductor magnus. Передняя стенка канала прикрыта портняжной мышцей.

Гунтеров канал имеет три отверстия:

1. Верхнее, через которое сосудисто-нервный пучок входит в канал.

2. Нижнее (hiatus aductorius), через которое бедренные сосуды выходят на заднюю поверхность бедра.

3. Переднее, откуда выходят n. saphenus и a. articulationis genu suprema.

В гунтеровом канале кпереди от артерии лежит n. saphenus, а кзади – v. femoralis.

Запирательный канал.

Ограничен: сверху – sulcus obturatorius – бороздой, проходящей косо в медиальном направлении по нижней поверхности горизонтальной части лобковой кости; снизу – membrana obturatoria и запирательными мышцами. Боковые стенки оразованы той же мембраной, которая в верхней части расходится на два листка; каждый из них прикрепляется к краю запирательной борозды лобковой кости. Кроме того, листки подкреплены запирательными мышцами.

Внутреннее отверстие расположено в латерально-верхней части membrana obturatoria и образовано её волокнами, кроме того, в образовании отверстия принимает участие и membrana obturatoria.

Наружное отверстие находится в верхней части мембраны под m. pectineus.

Содержимое запирательного канала.

N. obturatorius (из plexus lumbalis) у наружнего отверстия канала делится на две ветви: переднюю и заднюю. Первая проходит между длинной приводящей и гребешковой мышцами спереди и короткой приводящей сзади, иннервирует названные мышцы, а также m. gracilis. Задняя ветвь лежит под короткой приводящей мышцей, на m. adductor magnus. A. obturatoria является ветвью a. hypogastrica (в 28,5% случаев отходит от a. epigastrica inferior); её сопровождает v. obturatoria. В запирательном канале артерия делится на две ветви – переднюю и заднюю.

Топография элементов сосудистонервного пучка в канале: по наружной периферии сверху лежит n. obturatorius, затем а. obturatoria и внизу v. obturatoria. При запирательных грыжах в канале располагается грыжевой мешок с его содержимым.

Доступ к бедренной артерии в гунтеровом канале.

Положение конечности: ногу сгибают в коленном и тазобедренном суставе и ротируют кнаружи.

1. Разрез кожи вдоль сухожилия m. adductor magnus. Середина разреза должна приходиться на 7 поперечных пальцев выше внутреннего мыщелка бедра (что соответствует переднему отверстию гунтерова канала). рассекают подкожную клетчатку и поверхностную фасцию. Встречаемую v. saphena magna отодвигают в сторону.

2. По желобоватому зонду рассекают fascia lata, при этом в врехнем углу раны обнажается портняжная мышца; её тупым крючком оттягивают медиально.

3. Разрыхляют жировую клетчатку и обнажают сухожилие m. adductor magnus.

4. При этом становится видимой также lamina vasoadductoria c передним отверстием гунтерова канала, через которое выходят n. saphenus и a. articulationis genu suprema.

5. Переднюю стенку канала – lamina vasoadductoria – рассекают по желобоватому зонду, введенному в канал через переднее отверстие, и отыскивают артерию. Необходимо помнить, что спереди к артерии прилежит n. saphenus, а сзади – v. femoralis.

Конечности. Вопрос 15.

Подколенная ямка. Границы, слои, сосуды и нервы. Пути распространения патологических процессов.

Подколенная ямка (fossa poplitea) ограничена:

сверху медиально – сухожилиями полуперепончатой и полусухожильной мышц;

сверху латерально – сухожилием двуглавой мышцы;

снизу – головками икроножной мышцы.

Слои:

1. Кожа – гладкая, тонкая, подвижная.

2. Подкожный жировой слой – является продолжением бедренной жировой клетчатки. Разделен на два слоя листком поверхностной фасции. В толще жирового слоя проходит v. saphena parva.

3. Fascia poplitea – продолжение fascia lata. Имеет отверстия, через которые поверхностные вены и лимфатические сосуды соединяются с глубокими.

4. Planum popliteum – треугольная площадка на задней поверхности нижнего эпифиза бедра; образует дно подколенной ямки. Также на дне находится lig. popliteum obliquum – связка, идущая косо вверх и латерально по задней поверхности суставной сумки.

5. Сосуды и нервы.

A. poplitea – продолжение бедренной артерии, отдав ряд ветвей, переходит в canalis cruropopliteus. Ветви подколенной артерии:

1. a. superior medialis – идет под сухожилием m. adductor magnus;

2. a. genu posterior lateralis – проходит под сухожилием двуглавой мышцы;

3. a. genu media – отходит на уровне коленного сгиба, проникает в сустав, ветвится в крестообразных связках и складках синовиальной оболочки;

4. a. genu inferior medialis – идет под epicondylus medialis tibiae по lig. collaterale tibiale;

5. a. genu inferior lateralis – проходит под латеральной головкой икроножной мышцы, сухожилием двуглавой мышцы и lig. collaterale fibulare.

Все перечисленные артерии образуют rete articulare genu.

V. poplitea – сопровождает одноименную артерию и вместе с ней окружена соединительнотканным влагалищем.

Лимфатические сосуды – идут рядом с крупными кровеносными и впадают в подколенные лимфатические узлы.

Седалищный нерв – в верхнем углу подколенной ямки обычно делится на две основные ветви: n. tibialis и n. peroneus communis.

N. tibialis – проходит с a. tibialis posterior в canalis cruropopliteus. В подколенной ямке от него отходят ветви к мышцам, и, кроме того, n. cutaneus surae medialis, идущий на голень.

N. peroneus communis – находится у внутреннего края сухожилия двуглавой мышцы. В подколенной ямке от него отходит n. cutaneus surae lateralis.

Кроме перечисленных ветвей, от обоих стволов отходят ветви к суставной сумке и суставу.

Топография сосудисто-нервного пучка.

Глубже всего по срединной линии расположена подколенная атерия. В верхней части от мыщелков бедра она отделена слоем клетчатки, которая дистально исчезает.

Кзади и кнаружи от артерии лежит подколенная вена.

Кзади и кнаружи от вены – большеберцовый нерв.

Сообщения подколенной ямки (по В. К. Гостищеву):

Через canalis cruropopliteus – с глубоким фасциальным пространством голени.

Через гунтеров канал – с ложем приводящих мышц бедра.

По ходу седалищного нерва – с ложем сгибателей бедра.

Считаю нужным упомянуть о жоберовой ямке, ограниченной спереди сухожилием большой приводящей мышцы, сзади – сухожилиями полуперепончатой, полусухожильной и тонкой мышц, сверху – краем портняжной, снизу – внутренним мыщелком бедра и внутренней головкой икроножной мышцы.

Доступ к подколенной артерии.

Осуществляется через жоберову ямку.

1. Разрез кожи, подкожной клетчатки и поверхностной фасции по краю сухожилия m. adductor magnus от верхнего края внутреннего мыщелка бедра кверху.

2. По желобоватому зонду вскрывают fascia lata. Обнаженное при этом брюшко портняжной мышцы отодвигают медиально.

3. Сухожилие m. adductor magnus оттягивают медиально а сухожилия mm. semitendinosus, semimembranosus и gracilis – кзади. После этого становится видной клетчатка жоберовой ямки.

4. Тупым путем отыскивают a. poplitea.