Виды лапаротомий.

Продольные – направление разреза при данном виде чревосечения параллельно сагиттальной линии, форма разреза линейная. Существует несколько групп способов продольной лапаротомии.

Срединные продольные способы – линейным разрезом, совпадающим с передней сагиттальной линией тела. Разрез проходит сквозь «белую линию живота». Выделяют:

1. Верхние срединные чревосечения – разрезом между мечевидным отростком и пупком.

2. Срединно-срединные – разрезом, расположенным в околопупочной области. Разрез обходит пупок слева, во избежание повреждения круглой связки печени и возможного ранения проходящих в её составе кровеносных сосудов.

3. Нижние срединные чревосечения – разрезом, расположенным меж пупком и лоном.

4. Тотальные срединные чревосечения – разрезом от мечевидного отростка до лона.

Преимуществами срединных чревосечений являются:

• сравнительная легкость выполнения;

• слабое кровотечение ввиду отсутствия в проекции разреза крупных кровеносных сосудов;

• возможность расширения и хорошего обзора органов брюшной полости, и, соответственно, частое использование при экстренных вмешательствах в случае неясного диагноза.

Недостатком срединных чревосечений считают относительно плохое заживление, связанное с небольшим количеством кровеносных сосудов в области разреза, и, соответственно, высокую вероятность развития послеоперационных грыж.

«Боковые» продольные способы – линейным разрезом, параллельным передней сагиттальной линии. Практическое значение имеют:

1. Параректальные чревосечения – разрезом, достигающим наружного края прямой мышцы живота. Мышцу, после её обнажения, сдвигают в сторону, подобно театральной кулисе, и рассекают заднюю стенку влагалища мышцы.

2. Трансректальные кровотечения – разрезом сквозь прямую мышцу живота. Мышцу при этом рассекают или расщепляют.

Упомянутые способы отличаются гораздо более сильным кровотечением, худшей возможностью расширения, но лучшим заживлением операционных ран.

Поперечные способы – линейным разрезом, перпендикулярным передней сагиттальной линии тела. Данные разрезы также могут быть условно срединными и боковыми, располагаться в любой области передней брюшной стенки.

Надлобковый срединный разрез именуют разрезом Пфанненштиля. Поперечные разрезы отличаются неплохими косметическими результатами, ограниченными возможностями расширения, возможностью обзора только близлежащих к разрезу органов. А также достаточно высоким риском кровотечений и развития послеоперационной слабости передней брюшной стенки из-за большого количества кровеносных сосудов и нервов, пересекаемых при чревосечении.

Косые способы – линейным разрезом, расположенным под иным, нежели 90 градусов, углом к передней сагиттальной линии тела. Практическое значение имеют паракостальные разрезы, расположенные близ реберной дуги и служащие достижению печени, желчного пузыря или селезенки, и косой разрез в правой подвздошной области по Мак Бурнею-Волковичу-Дьяконову, служащий достижению купола слепой кишки и аппендикса.

Паракостальные разрезы часто осложняются послеоперационной слабостью брюшных мышц из-за массового пересечения брюшных нервов при выполнении разреза.

«Фигурные» способы – разрезами в виде штыка, волны, клюшки и т.д. Имеют ограниченное применение. В качестве примера можно привести углообразный разрез по Рио-Бранко для достижения печени.

Комбинированные способы – разрезами, сочетающими в себе несколько вышеупомянутых способов.

К особенностям лапаротомий у детей относят:

1. Частое использование поперечных разрезов, особенно в младенческом и раннем возрасте.

2. Относительно небольшая длина разреза ввиду тонкости и податливости передней брюшной стенки и, соответственно, лучшей возможности смещения и растяжения операционной раны.

3. Возможность выполнить разрез на некотором отдалении от необходимой оператору области, объяснимая тем же.

4. Более высокое расположение косого разреза по Мак Бурнею-Волковичу-Дьяконову из-за более высокого стояния купола слепой кишки.

5. Использование инструментария и шовного материала соответствующих размера и толщины.

Передняя брюшная стенка. Вопрос 3.

Боковая область живота. Границы, слои, иннервация, кровоснабжение, проекция органов. Грыжи полулунной (спигелевой) линии. Анатомическая характеристика, принципы хирургического лечения.

Описываемая область ограничена средней подмышечной линией и линей, проведенной от нижних точек Х ребер к лобковому бугорку.

Слои:

• кожа

• подкожная жировая клетчатка

• поверхностная фасция

• собственная фасция

• наружная косая мышца живота

• внутренняя косая мышца живота

• поперечная мышца живота

• поперечная фасция

• предбрюшинная клетчатка

• париетальная брюшина

Кровоснабжение области осуществляют продолжения шести нижних межреберных артерий. Венозный отток обеспечивают преддверия шести нижних межреберных вен, а также поясничные вены.

Иннервация области представлена ветвями пяти (или шести) нижних межреберных

нервов.

Спигелиева (полулунная) линия – линия, образованная переходом боковых брюшных мышц в апоневроз у наружного края прямой мышцы живота.

Зачастую грыжевой мешок, пройдя сквозь апоневроз поперечной и внутренней косой мышц живота, располагается под апоневрозом наружной косой. Чаще грыжи образуются ниже пупка, ввиду особенностей строения влагалища прямой мышцы живота. Грыжи спигелиевой линии весьма редки, но часто осложняются ущемлением.

После удаления грыжевого мешка при небольших грыжах грыжевые ворота зашивают послойным наложением швов на поперечную и внутреннюю косую мышцы, затем на апоневроз наружной косой мышцы. При грыжах большого размера в настоящее время осуществляют пластику с использованием синтетических сетчатых протезов.

Передняя брюшная стенка. Вопрос 6.

Область прямой мышцы живота. Кровоснабжение, иннервация, строение влагалища мышцы выше и ниже пупка. Вертикальные лапаротомные разрезы.

Границы области:

Верхняя – край реберной дуги кнутри от своей нижней точки.

Нижняя – верхний край лонного симфиза.

Наружная (условно) – линия, проведенная от нижней точки реберной дуги к лобковыму бугорку.

Внутренняя – передняя сагиттальная линия.

Кровоснабжение области осуществляется верхней и, главным образом, нижней надчревными артериями. Венозный отток происходит в верхнюю надчревную вену (относящуюся к системе верхней полой вены), пупочную вену (принадлежащую к системе воротной вены), нижнюю надчревную вена (принадлежащая к системе нижней полой вены). Иннервация осуществляется ветвями пяти (или шести) нижних межреберных нервов, а также ветвями nn. iliohypogastrici et inguinalis.

Влагалище прямой мышцы образовано апоневрозами боковых мышц: наружной и внутренней косых и поперечной.

Выше пупка апоневроз наружной косой мышцы расположен кпереди от прямой мышцы, входя в состав передней стенки её влагалища. Апоневроз внутренней косой расщепляется, входя в состав как передней, так и задней стенок вместилища мышцы. Апоневроз поперечной мышцы расположен позади прямой, входя в состав задней стенки её влагалища.

Ниже пупка все три апоневроза переходят на переднюю поверхность прямой мышцы живота, которая со стороны брюшной полости остаётся покрытой брюшиной и поперечной фасцией.

За подробным описанием вертикальных лапаротомных разрезов я позволю себе отослать читателя к изложенному выше вопросу 1, где описаны виды лапаротомий, их преимущества и недостатки.

Передняя брюшная стенка. Вопрос 9.

Оболочки яичка. Полное и частичное незаращение влагалщного отростка брюшины. Операции при водянке яичка и кисте семенного канатика.

Мошонка представляет собой выпячивание передней брюшной стенки и оболочки яичка гомологичны основным её слоям.

Слои мошонки	Гомологичные им слои передней брюшной стенки
Кожа	Кожа
Мясистая оболочка	Подкожная жировая клетчатка
Поверхностная фасция	Поверхностная фасция
Фасция Купера (fascia cremasterica), апоневротические пучки, покрывающие m. cremaster.	Апоневроз наружной косой мышцы живота
M. cremaster.	Внутренняя косая и поперечная мышцы живота.
Общая влагалищная оболочка яичка и семенного канатика (tunica vaginalis testis et funiculi spermatici).	Поперечная фасция живота.
Собственная влагалищная оболочка яичка (tunica vaginalis testis propria), состоит из двух листков, париетального и висцерального, между которыми имеется полость.	Париетальная брюшина.

Влагалищный отросток брюшины – спускающийся в мошонку в процессе эмбриогенеза брюшинный мешок, содержащий яичко и открывающийся в брюшную полость. К моменту рождения облитерируется, и связь мошонки и брюшной полости прерывается.

При нарушении облитерации влагалищного отростка может образоваться выстланная серозой полость в толще семенного канатика – киста семенного канатика.

При неполной облитерации с сохранением связи полостей, влагалищного отростка и брюшной, возникают врожденная паховая грыжа или сообщающаяся водянка яичка.

Водянка яичка – скопление жидкости между листками собственнной влагалищной оболочки яичка. О сообщающейся водянке яичка сказано выше. При изолированной водянке яичка отмечается сходная клиническая картина при правильно сформированном семенном канатике.

Киста семенного канатика подлежит удалению из-за возможного сдавливания элементов последнего при росте кисты и развития бесплодия.

Водянка яичка подлежит ликвидации из-за возможного сдавливания яичка и развития бесплодия.

При удалении кисты семенного канатика последний обнажают разрезом в паховой области или у корня мошонки и кисту выделяют, по возможности тупым путем, из состава семенного канатика. Вскрытия кисты стараются избегать, поскольку в данном случае затрудняются дифференцировка и выделение кисты.

При оперативном лечении врожденной паховой грыжи выполняют грыжесечение по Ру-Краснобаеву.

Для ликвидации водянки яичка существует ряд оперативных вмешательств. При операции Винкельмана на мошонке производят разрез, в который вывихивают яичко. Оболочки яичка рассекают, выворачивают влагалищной оболочкой наружу и сшивают позади придатка яичка. Яичко вправляют в мошонку, рану зашивают наглухо. Таким образом, ликвидируют полость меж листками влагалищной оболочки и улучшают резорбцию выделяемой серозной жидкости.

При операции Бергмана рассеченные оболочки не сшивают, а резецируют.

При операции Лорда в оболочках яичка вырезают окно, что также способствует оттоку и резорбции серозной жидкости.

Передняя брюшная стенка. Вопрос 10.

Грыжа пупочного канатика. Анатомическая характеристика порока, принципы и сроки оперативного вмешательства.

Грыжа пупочного канатика (omphalocele, exomphalus) – врожденный порок развития, заключающийся в нарушении процесса возвращения кишечника в брюшную полость, после того, как между 6-й и 10-й неделями гестации происходит миграция его в пупочный канатик. При омфалоцеле имеется центральный дефект брюшной стенки в области пупочного кольца, через который эвентрированы органы брюшной полости, покрытые мембраной, состоящей из висцеральной брюшины, вартонова студня и амниона. Пупочный канатик также входит в состав стенки грыжевого мешка. Содержимым грыжевого мешка обычно являются петли тонкой и толстой кишки, желудок, в половине случаев – печень. Мышцы брюшной стенки развиты нормально.

Омфалоцеле подлежит срочному оперативному лечению по стабилизации состояния новорожденного.

При омфалоцеле небольших и средних размеров, не содержащих печень, возможна радикальная пластика передней брюшной стенки. При данной операции грыжевой мешок удаляют, грыжевое содержимое вправляют в брюшную полость. Дефект апоневроза брюшных мышц ушивают, сшивают кожу.

При омфалоцеле больших размеров, когда сшить брюшной апоневроз невозможно, предложен ряд оперативных вмешательств. При операции Гросса, удалив грыжевой мешок, кожу мобилизуют и сшивают над грыжевым содержимым, создавая искусственную вентральную грыжу. В дальнейшем, по мере роста и развития ребенка, осуществляют пластику передней брюшной стенки.

В настоящее время при омфалоцеле больших размеров возможна пластика дефекта апоневроза синтетическими пленками (т.н. силопластика).

В ряде случаев¹ грыжевое содержимое помещают в синтетический мешок, который подшивают по краям дефекта апоневроза. Объем мешка постепенно (от 1 раза в день) уменьшают, вправляя внутренности в брюшную полость. По достижении вправления (как правило, через неделю), осуществляют пластику передней брюшной стенки.

Передняя брюшная стенка. Вопрос 11.

Грыжа. Элементы грыжи. Этапы оперативного вмешательства.

Грыжи (hernia) бывают наружными и внутренними. Наружной грыжей живота называется выхождение из брюшной полости внутренностей, покрытых париетальной брюшиной. При внутренних грыжах органы живота, оставаясь в пределах полости, проникают в карманы, образованные брюшиной (например, в recessus duodenojejunalis, r. retrocaecalis etc.).

Когда внутренности выходят под кожу, без покрова брюшины, то говорят о выпадении (eventratio).

Грыжи различают: врожденные и приобретенные. Кроме того, они делятся на вправимые, невправимые и ущемленные¹. Некоторые авторы выделяют также рецидивирующие грыжи.

Всякая наружная грыжа состоит из следующих частей:

1. грыжевой мешок, образованный париетальной брюшиной и покрытый другими слоями, которые находятся в данной области между мешком и кожей; в грыжевом мешке различают шейку (начальная узкая часть), тело и дно;

2. грыжевое содержимое – различные органы брюшной полости (чаще петли тонкой кишки и сальник);

3. грыжевые ворота – отверстие в брюшной стенке. через которое выходит грыжевой мешок.

В зависимости от места появления наружные грыжи разделяются на паховые, бедренные, пупочные, грыжи белой линии, поясничные, промежностные и др. Некоторые авторы относят две последние разновидности грыж к грыжам редкой локализации.

Операции грыжесечения имеют целью уничтожить грыжевой мешок, вправить обратно в брюшную полость внутренности, закрыть грыжевые ворота и, если надо, укрепить стенку живота в данной области.

Можно выделить следующие этапы оперативного вмешательства:

1. доступ;

2. обнажение грыжевого мешка, его рассечение от шейки к дну по зонду;

3. ревизия грыжевого содержимого, определение его жизнеспособности (для кишки признаками жизнеспособности являются цвет, пульсация сосудов брыжейки, перистальтика);

4. обработка грыжевого мешка, состоящая из 2х этапов:

   1. обработка шейки, которая может быть узкой (показана перевязка лигатурой) или широкой (показан кисетный шов);

   2. отсечение лишней части – важный этап: если хирург примет за шейку часть мешка, у больного останется избыток мешка, угрожающий рецидивом грыжи.

5. последний этап грыжесечения – герниопластика – укрепление грыжевых ворот, для профилактики рецидивов грыж.

Брюшная полость. Вопрос 4.

Двенадцатиперстная кишка. Отделы, скелетотопия, синтопия, кровоснабжение. Пороки развития. Оперативные вмешательства (дуоденотомия, ушивание прободной язвы).

Двенадцатиперстная кишка (duodenum) состоит из верхней горизонтальной, нисходящей и нижней горизонтальной частей.

Начало двенадцатиперстной кишки находится справа на уровне тела I поясничного позвонка; кишка идет слева направо, поворачивая книзу до тела, дальше идет наискось, слегка снизу вверх и справа налево и оканчивается слева от позвоночника на уровне тела II поясничного позвока, где переходит в flexura duodenojejunalis.

К двенадцатиперстной кишке слева примыкает поджелудочная железа, головка её как бы огибается кишкой. К верхней горизонтальной части кишки примыкает нижняя поверхность печени, правая ветвь воротной вены, печеночный проток и шейка желчного пузыря. Сзади и вверху горизонтальной части проходит общий желчный проток, воротная вена и печеночная артерия. Спереди от нисходящей части и отчасти от верхней горизонтальной располагается поперечная ободочная кишка, позади находится область ворот правой почки, передняя поверхность её и отчасти правый мочеточник. Соответственно верхнему углу двенадцатиперстной кишки лежит сзади правый надпочечник. Спереди от нижней части горизонтальной части двенадцатиперстной кишки располагаются петли тонких кишок и брыжейка их вместе с верхними брыжеечными сосудами, причем слева лежит артерия, а справа вена. Сзади от нижней горизонтальной части лежит аорта (слева) и нижняя полая вена (справа). Сверху от нижней горизонтальной части расположено тело поджелудочной железы. Общий желчный проток проходит сзади от левого края нисходящей части двенадцатиперстной кишки совместно с панкреатическим протоком.

Кровоснабжение осуществляется верхней и нижней панкреатодуоденальными артериями. Отток крови обеспечивают одноименные вены.

Наиболее распространенными врожденными пороками развития двенадцатиперстной кишки являются её атрезия, мембраны

1 данный метод может применяться как для временной, так и для окончательной остановки кровотечения.

1 помимо неё существуют анестезии смазыванием и орошением, имеющие ограниченное применение.

1 в настоящее время для обнаружения нервных структур часто используют специальные электростимуляторы или визуализируют нервные структуры с помощью аппарата УЗИ (ультразвукового исследования).

2 здесь и далее В. К. Гостищев «Оперативная гнойная хирургия», руководство для врачей, Медицина, М., 1996.

2 здесь и далее В. Ф. Войно-Ясенецкий «Очерки гнойной хирургии» Бином – AZ-PRESS М.-Симферополь, 2008.

3 другое название – грудинно-ключично-сосцевидная мышца.

4 длинная, тонкая, прямая игла, снабженная мандреном.

1 Хотя, стоит заметить, что внешний вид регенерировавшей кожи всё же отличается от здорового. Такая кожа выглядит толще и грубее на вид, цвет её отличается.

1 пучки нервных волокон, окруженные общей оболочкой (периневрием), напоминают на срезе многожильный электрический кабель.

1 В. В. Кованов, А. А. Травин «Хирургическая анатомия нижних конечностей» Гос. изд-во мед. литературы, М., 1963

2 наружняя поверхностная вена верхней конечности.

3 внутренняя поверхностная вена верхней конечности.

4 она же малая подкожная вена. Задняя срединная поверхностная вена голени.

5 она же большая подкожная вена. Внутренняя поверхностная вена голени и бедра.

6 жгут, наложенный на конечность так, чтобы сохранился артериальный пульс в дистальных её отделах, и дистальнее жгута появилась синюшность кожи.

1 Foramen mentale расположено под альвеолярной перегородкой первого и второго премоляров или под альвеолой второго премоляра, почти точно посередине между альвеолярным и нижним краями челюсти.

1 Синельников Р. Д. «Атлас анатомии человека» изд. 3, перераб. и доп., «Медицина», М., 1967

1 «Краткий курс оперативной хирургии с топографической анатомией» под ред. В. Н. Шевкуненко «Медгиз», М., 1947

1 Б. Нидерле и соавт. «Экстренные специальные оперативные вмешательства», «Авиценум», Прага, 1984.

2 под ред. П. Пури, М. Гольварта «Атлас детской оперативной хирургии», «МЕДпресс-информ», М., 2009

1 при одномоментном погружении больших объемов внутренностей в брюшную полость существует опасность повышения внутрибрюшного давления. Что, в свою очередь, грозит нарушением подвижности диафрагмы и расстройствами дыхания.

1 Также стоит упомянуть т.н. скользящие грыжи, в состав грыжевого мешка которых входит орган, покрытый брюшиной лишь отчасти (например, мочевой пузырь или слепая кишка). Оперативное лечение таких грыж несет опасность ранения стенки органа при вскрытии грыжевого мешка.