20. Психотерапия дисморфофобического расстройства.

Дисморфофобия относится к типу тревожных расстройств, поэтому наиболее эффективный рез-т дает когнит психотерапия, помогает осознатььн свое повед, не перекладывая вину на свои мнимые или реал недостатки. Перед психотерапевтом стоит задача помочь пациенту адекватно оценить недостаток и перестать скрывать его. помочь пациенту изменить предст-я о себе и о своем внеш виде. Не спорить с ним по поводу диагноза. Избегать диагноза мнимое урод-во. Не дискутир, как должен выглядеть. Если показывает свои рис, описывает дефекты, говорить – я не могу понять или разглядеть. Иногда м назначить прием лекарств, способных уменьш тревожность и компульс повед.

этапы когнит терапии: 1.Оценка. 2.Вовлеч в терапию: достижение терапевт альянса, иссл ожидания пациента, решение проблем стигмы и стыда, а также проблемы негат опыта в общении с психиатрами. Подчерк, что дисморфофобия мешает пациенту достичь важных жиз целей. Показать, что терапевт понимает его пережив и сущность его пробл. Показать, что проблемы пациента – это не только проблемы с его внеш, однако стараться избег конфронтации. Не пытайтесь убедить, что он выглядит хорошо. 3. Борьба с космет процедурами, камуфляжем. Исп техники градуированной экспозиции, обсуждение критериев определения красивый и урод, близким показать, как можно научиться не подкреп навязчивое повед. Зеркала пусть использует только на дистанции, запрещ зеркала с увеличением, не разглядывать себя в зеркале в плох настрое. 4. Работа с воображ. Показ пациенту, что образ себя со всеми недостат, как он их представляет, - это призрак из прошлого. Он появл, когда пациент смотрит в зеркало, начинает пережив негатив эмоции и опасаться, что плохие события из детства снова могут повтор-ся. Для работы с негат событиями дет-ва предлагается использ проигрывание в вообр травм событий – сначала в состоянии ребенка, затем –взрослого. 5. Работа с вниманием – обучить больше обращать вним на окружение и текущ задачи (а не только на свой внеш вид).

21. Психотерапия при нервной анорексии.

Когн-бих подход к нервной анорексии фокусируется на иррациональных идеях о значимости контроля над едой и над телом как на ключевых факторах в развитии и поддержании данного р-ва.

Программа леч. включ. 4 стадии:

I. Вовлеч. пациента в процесс леч. Пациенту презентируют когн.-бих. модель его случая. Оценка ур-ня мотивированности к леч. Важно учитывать сильные негативные эмоции, которые вынуждают прибегать к манипуляциям с едой для реш. своих проблем. Жизн. ценности и цели. Информир. о базовых принципах режима питания.

II. выполнение плана по набору веса + работа с когн. искажениями,

Сост. протокол набора веса. Идентифицируются и изменяются дисфункциональные мысли. работа со страхами и др. негативн.эмоц., работа с нарушенным образом тела. борьба с излишне интенсивн. физич. упражн.

III. работа с базовой схемой. Пациенту необх. понять, что аноректическое поведение явл. для него средством борьбы со стрессом. Побужд. вовлекаться в большее количество активностей. вырабатываются навыки саморегуляции эмоц.сост.

IV. обзор лечения и профилактика рецидивов. Заверш. леч. показать пациенту, что терапия не решила всего проблемы, но дала средства для этого.

[полн.вер:]

Когнитивно-бихевиоральный подход к нервной анорексии фокусируется на иррациональных идеях о значимости контроля над едой и над телом как на ключевых факторах в развитии и поддержании данного расстройства.

Программа лечения включает в себя 4 стадии:

I. - вовлечение пациента в процесс лечения,

II. - выполнение плана по набору веса + работа с когнитивными искажениями,

III. - работа с базовой схемой,

IV. - обзор лечения и профилактика рецидивов.

Пояснения:

I. Пациенту презентируют когнитивно-бихевиоральную модель его случая с использованием фактов из его личной истории. Оценивается уровень мотивированности пациента к лечению. На этом этапе важно учитывать эго-синтонный характер симптомов, сильные негативные эмоции, которые вынуждают пациента прибегать к манипуляциям с едой для решения своих проблем. Важно также учитывать жизненные ценности и цели пациента. Активно используется образовательный подход – информированием пациента о базовых принципах режима питания, интересные факты о том, откуда берутся знания, что нужно весить ...кг, увести разговор к качеству еды, как соотносится строение тела с массой, рассказ о нар-ях пищевого пов-я, законы изм-я веса.

II. Составляется и выполняется протокол набора веса. Пациента приучают оценивать вес не в абсолютных показателях (напр., 45 кг), а в определенном диапазоне приемлемости (от 45 до 50 кг). Идентифицируются и изменяются дисфункциональные мысли. Идет работа со страхами и другими негативными эмоциями, которые непременно проявятся по мере набора веса. Техники релаксации, переключение на др активность. Проводится работа с нарушенным образом тела. Активно ведется борьба с излишне интенсивными очист упражнениями (для этого используются поведенческие техники – поход в церковь после еды, позит подкрепление, принос пищи из дома строго регламентир, предупр-е соседей по палате, поведенч репетиции – пробовать есть запрещ пищу-сенсибил-я; блокировать фразы «ужасно, очень сильно поправилась» – на сколько?, поведенч репетиции как эксперименты – ощущения, какие ожидания оправдались). Необходимо учит степень готовности к изменениям-индивид план. Составить план на физ активность.Обсуждение вопросов: в каких пределах вы считаете вес оптимальным, откуда эта идея?А раньше вы набир вес при таком приеме пищи.

III. Ведется работа с базовой схемой. Пациенту необходимо понять, что аноректическое поведение является для него средством борьбы со стрессом (подвергнуть сомнению поведения как единст для борьбы со стрессом, дать больше стратегий для преодоления негат эмоций, расширение рол репертуара). Пациента побуждают вовлекаться в большее количество активностей. Ключевое содержание схемы для аноректических пациентов можно описать следующим образом:

- я – аноректичка, и должна оставаться такой, потому что это дает мне ощущение контроля над жизнью. Показать пациенту, что терапия дает ему возможность осуществлять контроль другим способом,

- я неспособна позаботиться о себе и должна во всем полагаться на помощь окружающих,

- для меня недоступны любовь и поддержка,

- я не имею никакой ценности для других людей,

- я любой ценой должна избегать конфликтов.

Также на этой стадии вырабатываются навыки саморегуляции эмоциональных состояний.

Завершение лечения. Необходимо показать пациенту, что терапия не решила всего проблемы, но дала средства для этого. Сост-е плана по поводу рецидивов, реком диетолога.

Схема лечения:

1 сессия: представл модель лечения НА (на основе конкр случая или схожих), привяз к стресс сит-ции и описыв на ней схему. Сост перечень симптомов, выделение симптомов-мишеней, ведение пищевых дневников, подчеркивает позит моменты в его жизни (мол возраст, возможность набора веса), выс интеллект, самоконтроль.

2 сессия: обсужд-е норм стереотипов питания (регулярность, рацион):тактика малых шагов: когда стереотип устанавл – переход на обычное питание. Книги, памятки, обсуждение того, как диеты провоцир срывы.

3 сессия: добиваемся регул питания, график питания. Когнит репетиции праздников: предлагаем уменьш потр-е алкоголя, есть возможность выбора из многоч блюд, праздники для общения, комплиментов, получ удов-я. Показать, что эффект гол-я протовопол целям (срывы, депрессия)

4 сессия: контроль еды. Поговорить о возможных рецидивах. Обсужд-е страхов и опасений, связ с набором веса, отн-я с др людьми (почему внешность для вас-осн качество, по кот вас оценивают?какие есть еще достоинства?)

5 сессия: добиться регул питания и борьба со страхом перед едой. Техники борьбы со стрессом.

6 сессия: обзор достиж-й набора веса, ощущений. Обсужд чувства голода: нехватка вещ-в в орг-ме, разговор тела с вами, попытка повысить самооценку-у вас сила воли , ощущ голода пройдут, просто долгое время вы пит не правильно; обратить внимание на правильность потр-я пищи.

7 сессия: приступы переедания, обсужд проблемы взаимод еды и стресса, обсужд копинг-стратегии, смотрим дневник- когда приступы и с чем они связаны. Манипуляции стрессом, приятные виды активности в борьбе со рвотой (бег, театр)

8 сессия: борьба с излишними упражн-ями. Комментарии физиотерапевта. Обсужд мотивации физич упр-й, упр-я на разн группы мышц, реалист треб-я к себе в физич упр-ях (что в вас плохого, что вы так себя мучаете?). Обсужд покупку одежды для предпол размера

9 сессия: обсужд проблема здор веса. Метод «силуэт»–рисунок с 12 силуэтами женщ, к какому типу относит себя, указать идеальный вес. Обсуждение того, откуда берется такая оценка.

10 сессия: интенсивная работа с образом тела. Повед эксперрименты в нов одежде, оценив реакции окруж, активность принос удовольствие. Задача:пол-е позит обр связи, переориентация от образа тела к физич удов-ям.

11 сессия: обсужд важность поддерж-я регулярн питания. Обсужд, для чего вообще нужно есть правильно, какую роль играет физич здоровье в жизни чел-ка, указ на разницу меду диетой и прав пит-ем, обсужд естеств мех-мы формир-я голода.

12 сессия: Работа с плох настр-ем. Рассматр др психол проблемы, способств приступам (сем, стресс)

13 сессия: подготовка пациента к завершению терапии

Контроль автомат мыслей на всех стадиях.

22. Различные подходы к исследованию субъективной концепции болезни.

ВКБ (внутр картина болезни), по Лурии – весь комплекс ощущ, пережив, мнений больного о своем сост. Квасенко и Зубарев, термин «соматогнозия» - процесс познан больным своего физ сост. Адекватн ВКБ определ-ся её соответствие научн данным. Чел способен к точн познан сост, если не захвачен афф. (врачу болезнь – патолог орг, пациенту – феномен самочувств). Боль в процессе болезн, притупляет символич цен, и чел перестает в них нужд, он выходит времен из социума. В личн жизненн контексте пациента болез приобрет более глубок смысл, не мед-ский. Психотерап отлич-ся уважен-ем к наивным концепц бол-зни, это нужно для чувства осмысл и подконтрольности болезни. Иначе лечение может не удаться. Теор когнит репрезентац (Левенталь): модель саморегул в ситуац бол. Сужден о сост формир вокруг 5 измерен: симптом, причин, последств, длит, особен лечен. Далее ощущ будут сравн с прошл опыт, знаниями, имеющимся в созн прототипом бол.

Симптом

Причина

Последствия

Длительность

Лечение

Болезнь – это не только сов-сть объективно наблюд. симптомов, но и комплекс внутр. ощущений, эмоций, желаний. Истоки: Гольдшейдер алоо и аутопластич картина болезни, Ясперс осознание и постиж болезни.

Представлены неск. теорет. концепций, объясн. самочувствие и поведение больного. В отечеств. психологии много внимания уделяется иссл-ю внутр. картины болезни (Лурия, Николаева). В заруб. психологии эта проблема анализ. в рамках теории соц. представлений (Херцлих), а также теории когн. репрезентаций (прототипов) болезни и здоровья (Левенталь, Бишоп).

Внутр. картину болезни – весь комплекс ощущений, переживаний и мнений больного относит. своего состояния. ВКБ состоит из интеллект. и эмоц. уровней, однако впоследствии психологам пришлось признать, что это разделение достаточно условно. Квасенко и Зубарев используют термин «соматонозогнозия» для обозн-я процесса познания больным своего физ. состояния.

Этот процесс подразд. на сенсологич, эмоц и оценочн. этапы. Подчерк динамич аспект ВКБ: изм-е по мере разв-я забол-я от патол ощущ и эмоц оценки до перестройки мотив-потребн сферы.

Важн. критерия адекватности ВКБ –ее соответствие научным представлениям. Предпол., что человек способен к точному познанию своего состояния, если он не слишком захвачен аффект. процессами. В большинстве работ дифференц. рацион. и эмоц. этапы развития представлений о здоровье. В концепциях ВКБ недостаточно внимательно анализир. обыденное, выходящее за рамки медиц. науки понимание сомат. ситуации, а также влияние болезни на судьбу человека.

Субъект. предст-я о болезни не должны и никогда не будут полностью соотв. медиц. концепциям. Это связано с различием в позициях врача и пациента. Все богатство ощущений, впечатлений и переживаний чел-а редуцир. до абстрактного понятия «симптом». Болезнь в медицине определ. как закономерная сов-сть симптомов, связ. с орган. или функцион. патологией. Однако необходимо различать болезнь как патологию органов и болезнь как феномен самочувствия. Болезнь в понимании самого больного – это сугубо индивид. способ проживания, переж-я уникальной для него проблемной ситуации. Если осн. задачей мед. диагностики явл. опр-е неких физиолог. параметров и орган. повреждений, то задачей «наивного» пациента явл. осмысл-е изменений в своем тел. состоянии для включения их в более широкий жизн. контекст, где они приобретают иное, глубоко отличное от медиц., значение. В отличие от соматич. медицины в психотерапии всегда подчеркивалась необходимость уважит. отношения к наивным концепциям: «Смысл всех субъект. теорий болезни заключ. в том, чтобы экзистенц. опыт …сделать доступным пониманию …и контролю в текущей…ситуации». Игнорир-е взглядов пациента на проблему может привести к неудаче в лечении.

В заруб клин псих СКБ рассматр в рамках психоанализа. Образ болезни отражает типичные способы мышления и реакции на сложные сит-ции. Успех терапии–инсайт.

Теория когнит. репрезентаций. Левенталь разраб. «модель саморегуляции в ситуации болезни». Форм-е репрезентаций – естеств реакция на угрож событие, одна и составл системы саморегуляции пов-я. Суждения человека о своем состоянии группир. вокруг пяти измерений: симптомы, причины, последствия, длит., особенн. лечения. Обнаружено, что обыденные предст-я о болезни базир. на инф-и, имевшейся у человека до ее возн-я, и сохраняют значит. устойчивость во времени. Бишоп утверждает, что при оценке ощущений происходит их сравн-е с прототипом болезни.

23. Тхостов А.Ш. Мифология болезни (Психология телесности, глава 1, параграф 5.4).

24. Лурия А.Р. Внутренняя картина болезни и иатрогенные заболевания.

25. Казис Н. Анатомия болезни с точки зрения пациента, гл. 2.

26. Марилов В.В. Синдром Кувад.

27. А.Б. Холмогорова, Н.Г. Гаранян Интеграция когнитивного и психодинамического подходов на примере психотерапии соматоформных расстройств.

28. Александер Ф. Конверсионная истерия, вегетативный невроз и психогенное органическое нарушение (Психосоматическая медицина, часть 1, глава 5).

29. Дорожевец А.Н., Соколова Е.Т. Исследование образа физического «Я».

30. К. Ясперс. Предварительные замечания о соотношении физического и психического (Общая психопатология, глава 3).

31. Колоскова М.В. Онтогенез телесности и развитие общения: на пути к разделению Я – не Я.

32. Кривошапкин А.Л. Физиология боли. Современные концепции и механизмы.

33. Лебединский М.С., Мясищев В.Н. Врач и больной.

34. Н.С. Павленко Фантомные боли.

35. Николаева В.В., Арина Г.А. От традиционной психосоматики к психологии телесности.

36. Теория кортико-висцеральной патологии (по работе: Захаржевский В.Б. Специфичность психовегетативного эффекта в аспекте психосоматической и кортико-висцеральной концепций).

37. Тищенко П.Д. Витамин R или педагогическая поэма по-американски (Биовласть в эпоху биотехнологий, глава 1, параграф 2).

38. Я. Бастиаанс. Вклад психоанализа в психосоматическую медицину.