Слабость потуг

Слабость потуг может быть первичной и вторичной.

Первичная слабость потуг наблюдается при слабости мускулатуры брюшного пресса у многорожавших женщин с чрезмерно растянутыми и расслабленными брюшными мышцами, при инфантилизме, ожирении, а также при дефектах

брюшной стенки в виде грыж белой линии живота, пупочной и паховой грыжах, при миастении, при повреждениях позвоночника. Переполнение мочевого пузыря, кишечника и желудка оказывают тормозящее влияние на развитие потуг. Отрицательные эмоции, страх перед родами в периоде изгнания у первородящих женщин нередко сопровождается слабостью потуг. Последняя может наблюдаться вследствие расстройства иннервации на почве органических поражений центральной нервной системы (полиомиелит, последствия травм головного мозга и позвоночника и др.).

Нередко слабость потуг наблюдается при первичной и вторичной слабости родовой деятельности вследствие недостаточности рефлекторных реакций ввиду отсутствия должного давления предлежащей части на нервные окончания в малом тазу.

Вторичная слабость потуг наблюдается в случае утомления мускулатуры и общей усталости роженицы при преодолении препятствий со стороны родовых путей, после перенесенных истощающих экстрагенитальных заболеваний. Она нередко встречается у рожениц, которые развивают, с целью ускорения родов, так называемые "преждевременные потуги".

Клиническая картина слабости потуг выражается в удлинении периода изгнания. Потуги становятся кратковременными, слабыми и редкими. Продвижение предлежащей части плода задерживается или приостанавливается. Удлинение периода изгнания приводит к отеку наружных половых органов, появляются признаки сдавления соседних органов и развития эндометрита в родах. Плоду угрожает асфиксия и гибель. При гистерографии отмечается низкая амплитуда сокращений поперечнополосатой мускулатуры.

Диагноз устанавливают на основании данных клиники и гистерографии.

Окситоцин во втором периоде родов. У первородящих

Если после 30-40 минут потужной деятельности не наблюдается продвижения головки, тогда можно подумать о назана-чении окситоцина. Режим дозирования описан выше, но для

достижения эффективных потуг, доза увеличивается через каждые 5 минут.

У повторнородящих

Если после 15-20 минут потужной деятельности не наблюдается продвижения головки, назначить окситоцин.

Перед началом введения окситоцина у первородящих и повторнородящих важно провестпи физическое обследование и оценку ее акушерского состояния и применять окситоцин при отсутствии явлений клинически узкого таза.

ЧРЕЗМЕРНО СИЛЬНАЯ РОДОВАЯ ДЕЯТЕЛЬНОСТЬ (ГИПЕРАКТИВНОСТЬ МАТКИ)

Эта форма аномалии родовой деятельности проявляется чрезмерно сильными схватками (более 50 мм рт. ст.) или быстрыми чередованиями схваток (более 5 схваток за 10 мин.) повышенным тонусом матки (более 12 мм рт. ст.).

Частота этой формы патологии составляет 0,8 %.

Этиология чрезмерно сильной родовой деятельности изучена недостаточно. Эта аномалия родовых сил чаще всего наблюдается у женщин с повышенной общей возбудимостью нервной системы (неврастения, истерия, Базедова болезнь и т. п.). Можно полагать, что чрезмерно сильная родовая деятельность может зависеть от нарушений кортико-висцеральной регуляции, при которых импульс, поступающие из матки рожающей женщины в подкорку, в должной степени не регулируются корой головного мозга. При этом может наблюдаться повышенное образование таких веществ, как окситоцин, адреналин, ацетилхолин, которые оказывают мощное воздействие на сократительную функцию маточной мускулатуры.

При чрезмерно сильной родовой деятельности отмечается нарушение маточно-плацентарного кровообращения и связанное с этим расстройство газообмена у плода. Роды в подобных случаях заканчиваются в течение 2-3 ч и ранее и их называют стремительными.

Клиническая картина при чрезмерно сильной родовой деятельности характеризуется внезапным и бурным

началом родов. При этом очень сильные схватки следуют одна за другой через короткие паузы и приводят быстро к полному раскрытию маточного зева. Роженица при внезапно и бурно начавшихся родах, протекающих с интенсивными и почти беспрерывными схватками, часто приходит в состояние возбуждения.

После излития вод немедленно начинаются бурные и стремительные потуги, и иногда в 1-2 потуги рождается плод, а вслед за ним послед. Подобное течение родов угрожает матери опасностью преждевременной отслойки плаценты, часто сопровождается глубокими разрывами шейки матки, влагалища, пещеристых тел клитора, промежности и может вызвать кровотечение, опасное для здоровья и даже жизни женщины. В связи с травмами при стремительных родах в послеродовом периоде часто наблюдаются заболевания. При быстром продвижении головки плода через родовые пути она не успевает конфигурироваться и подвергается быстрому и сильному сдавливанию, что нередко приводит к травме и внутричерепным кровоизлияниям вследствие чего увеличивается мертворож-даемость и ранняя детская смертность.

Диагноз чрезмерно сильной родовой деятельности устанавливают на основании вышеописанной клинической картины и данных гистерографии. Порой неадекватное поведение роженицы в родах необоснованно можно расценить как проявление чрезмерно сильной родовой деятельности.

ПАТОЛОГИЧЕСКИЙ ПРЕЛИМИНАРНЫЙ ПЕРИОД

Частота составляет от 17-20%. Характерными особенностями патологического прелиминарного периода являются:

повышение показателей, характеризующих состояние адренергической и холинергической нервной системы (адреналин, норадреналин, ацетилхолин) и содержание биологически активных веществ (серотонин, кинин, гистамин, содержание сульфгидрильных групп, показатели пентозофосфатного окисления глюкозы). Таким образом, при ППП выявлена не только активация адренергической нервной системы, но и значительное

(преобладание парасимпатической нервной системы) усиление функциональной активности холинергической нервной системы, что ведет к повышению базального тонуса матки и повышенной возбудимости мышц миометрия;

• болезненность сокращений матки в подготовительном периоде без структурных изменений шейки;

• интервалы между схватками долгое время остаются неодинаковыми, частота их не уменьшается, сила схваток не увеличивается;

• между отдельными сокращениями матки сохраняются повышенный тонус миометрия, который легко можно определить пальпаторно; п

• наблюдается нарушение психоэмоциональной сферы и;і вегетативного равновесия между симпатической йэ парасимпатической отделами нервной системы; "

• дискомфорт в области и поясницы, раздражительность,11 плаксивость, неуверенность в благополучном исходе родов,я нарушение сна; -э

• повышение тонуса нижнего сегмента, отсутствие разверты-'* вания нижнего сегмента;

• наличие спастического сокращения циркуляторных мышц нижнего сегмента матки, препятствующее прижатию предле жащей части ко входу в малый таз (головка остается подвижной даже в начале родовой деятельности);

- продолжительность родов, начиная с появления спонтанной : сократительной активности до развития регулярной родовой ' деятельности, может равняться 24 ч, при преждевременных родах

быть еще более длительной, может превышать 2 недели;

- резкое, неравномерное, скачкообразное повышение ВДМ, что является причиной несвоевременного излития околоплодных вод при наличии незрелой шейки матки.

ДИСКООРДИНИРОВАННАЯ РОДОВАЯ ДЕЯТЕЛЬНОСТЬ

Под дискоординацией родовой деятельности понимают отсутствие координированных сокращений между различными

отделами матки: правой и левой ее половиной, верхним (дно, тело) и нижним отделами матки, между всеми отделами матки. Причиной дискоординированных сокращений могут быть:

• пороки развития матки (двурогая, седловидная, перегородка в матке и др.);

• дистоция шейки матки (ригидность, рубцовые изменения, атрезия шейки, опухоли шейки и др.);

• клиническое несоответствие;

• плоский плодный пузырь;

• нарушение иннервации;

- поражения ограниченных участков матки вследствие воспалительных, дегенеративных и неопластических процессов (миома матки).

В результате этого на измененных участках бывает понижена способность нервно-мышечного аппарата к восприятию раздражения или же измененная мускулатура теряет способность отвечать на получаемые импульсы нормальными сокращениями. Важное значение имеет нерациональное ведение родов: недостаточное обезболивание, родовозбуждение при отсутствии достаточной готовности организма к родам, необоснованная родостимуляция и др.

Частота дискоординации родовой деятельности составляет примерно 1-3 %.

В практической деятельности целесообразно выделить, следующие типы дискоординированной родовой деятельности:

- дискоординация (нарушение координации сокращений между различными отделами матки); ;

• гипертонус нижнего сегмента (обратный градиент); о

• судорожные схватки (тетания матки, или фибрилляция); <•

• циркулярная дистоция (контракционное кольцо). Некоторые авторы различают три степени тяжести

дискоординированной родовой деятельности.

Клиническая картина родов при дискоординации характеризуется наличием болезненных нерегулярных, временами частых схваток, болезненностью в области поясницы и нижних отделов живота. При пальпации матки обнаруживают неодинаковое ее напряжение в различных отделах, как результат дискоординированных сокращений. Часто отмечается незрелость

шейки матки, ее замедленное раскрытие, а иногда отсутствие последнего, нередко наступает отек шейки матки. При дискоординации родовой деятельности часто наблюдается преждевременное излитие околоплодных вод, плоский плодный пузырь. Предлежащая часть плода длительно остается подвижной или прижатой ко входу в малый таз. В дальнейшем наступает утомление роженицы и схватки могут прекратиться. Процесс родов замедляется или останавливается. В последовом периоде могут наблюдаться аномалия отслойки плаценты и задержка ее частей в полости матки, приводящих к кровотечению.

При дискоординации родовой деятельности резко нарушается маточно-плацентарное кровообращение в результате чего развивается гипоксия плода.

Диагноз дискоординации родовой деятельности устанавливают на основании описанной клиники затяжных родов, неэффективности схваток, задержки раскрытия шейки матки. Наиболее объективным является регистрация сократительной деятельности матки с помощью многоканальной гистерографии или записи внутриматочного давления.

При многоканальной гистерографии определяется асинхрон-ность, аритмичность сокращений различных отделов матки. Схватки различной интенсивности, продолжительности. Нарушен тройной нисходящий градиент и обычно отсутствует доминанта дна. Токографическая кривая при дискоординации принимает неправильную форму во время нарастания давления или его снижения, или на протяжении всей схватки. Резкое изменение тонуса, интенсивности схваток, длительное "акме" более длительный подъем и укороченный спад, внезапное увеличение общей продолжительности схватки при невысоких цифрах общего внутриматочного давления следует расценивать как проявление дискоординации.

Дискоординация родовой деятельности наблюдается в I периоде родов, обычно до раскрытия шейки матки на 5-6 см.

Дискоординация родовой деятельности следует дифференцировать прежде всего от слабости, клинического несоответствия, в связи с различной тактикой лечения этих состояний.

ГИПЕРТОНУС НИЖНЕГО СЕГМЕНТА МАТКИ (ОБРАТНЫЙ ГРАДИЕНТ)

Под гипертонусом нижнего сегмента матки, или обраным градиентом, понимают такое патологическое состояние, когда волна сокращения начинается в нижнем маточном сегменте и распространяется кверху с убывающей силой и продолжительностью и при этом нижний сегмент сокращается сильнее тела и дна матки. Такие сокращения матки не эффективны для обеспечения раскрытия ее шейки, несмотря на тот факт, что они могут быть такими сильными, как и при нормальных родах. На самом деле эти сокращения направлены на закрытие шейки матки, особенно на ранней стадии родов, когда активно сокращается в основном нижний сегмент матки.

Этиология данной аномалии недостаточно выяснена, но большинство исследователей склонны считать, что основной причиной гипертонуса нижнего сегмента матки является нарушение механизма реципрокных (сопряженных) отношений между телом и шейкой матки, что обусловлено различной их иннервацией. Как сейчас установлено, подобная аномалия родовой деятельности часто наблюдается при "незрелой" и ригидной шейке матки.

Клиническая картина при гипертонусе нижнего сегмента характеризуется довольно выраженной родовой деятельностью, но схватки более болезненны, чем в норме, нет раскрытия шейки матки или динамика ее плохо выражена, предлежащая часть плода не продвигается. Боли обычно выражены в нижних отделах матки и в области поясницы. Определяется высокий тонус матки в нижних ее отделах. Часто наблюдается преждевременное излитие околоплодных вод. В дальнейшем может развиться вторичная слабость родовой деятельности. Нередко отмечается внутриутробное страдание плода. Гипертонус нижнего сегмента матки наблюдается в I периоде родов к особенно на ранних этапах раскрытия шейки матки.

Диагноз легко ставят на основании клинических данных. Большую помощь в диагностике оказывает многоканальная гистерография, где при данной аномалии отмечается домини-

рование сокращений в области нижнего сегмента матки по сравнению с сокращениями в области тела и дна матки.

Дифференциальную диагностику следует проводить прежде всего с клиническим несоответствием.

вторичной слабостью родовой деятельности, а также с дистоцией шейки матки. Дистоцию шейки матки следует относить к аномалиям мягких родовых путей, а не к аномалиям родовой деятельности. Наличие дистоции шейки матки обычно ведет к аномалиям родовой деятельности.

ЦИРКУЛЯРНАЯ ДИСТОЦИЯ МАТКИ (КОНТРАКЦИОННОЕ КОЛЬЦО)

Данная патология обусловлена сокращениями участка циркулярных мышечных волокон на различных уровнях матки (кроме: шейки). Циркулярная дистоция матки встречается при затяжных родах с давно излившимися водами. При этом отмечается обхватывание маткой плода вокруг шеи или живота. Причиной может быть повышенная возбудимость матки. Данное патологическое состояние встречается как в I, так и во II периоде родов.

Клиническая картина. Роженицы обычно жалуются на сильные боли в области матки, локализующиеся в области контракционного кольца и выше его. Визуально можно видеть перетяжку на матке в области контракционного кольца. Пальпаторно-кольцевидное втяжение на матке. Во время схватки головку плода можно легко смещать из стороны в сторону. Раскрытие шейки матки идет замедленным темпом или останавливается. Часто имеется преждевременное излитие околоплодных вод. Роды принимают затяжной характер, отмечается страдание внуриутробного плода.

При влагалищном исследовании предлежащая часть плода не делает поступательного движения во время схватки (при отсутствий признаков несоответствия). Часть матки между наружным зевом и контракционным кольцом пассивная во время схватки. Диагноз данной патологии можно подтвердить при осмотре матки во время операции кесарева сечения - перетяжка на матке. Не помненную помощь в диагностике указанной аномалии родовой деятельности может оказать ультразвуковое исследование.

Дифференциальный диагноз следует проводить прежде всего с несоответствием между головкой плода и тазом роженицы

СУДОРОЖНЫЕ СХВАТКИ (ТЕТАНИЯ, ИЛИ ФИБРИЛЛЯЦИЯ МАТКИ)

Судорожные схватки характеризуются длительным сокращением маточной мускулатуры. При тетании матки сокращения следуют одно за другим, паузы между ними не наблюдаются. При наступлении тетании частота схваток увеличивается (более 5 схваток за 10 мин), их интенсивность прогрессивно уменьшается и быстро из-за неполного расслабления растет гипертонус матки. Последний держится на высоких цифрах в течение длительного времени, схватки при этом практически не определяются. Затем тонус матки медленно и постепенно снижается до нормального уровня, по мере его снижения интенсивность схваток увеличивается.

Причиной появления судорожных сокращений маточной мускулатуры могут быть:

• клиническое несоответствие;

• преждевременная отслойка плаценты;

- повторные попытки акушерского поворота, наложения акушерских щипцов, извлечения плода за тазовый конец;

- другие вмешательства без обезболивания, производимые без успешно из-за отсутствия акушерских условий или знания техники операции.

Спастические сокращения мускулатуры матки могут наступить при назначении в родах препаратов спорыньи, передозировке хинина гидрохлорида, окситоцина и других медикаментозных средств.

При тетании матки резко страдает состояние внутриутробного плода.

Клинически тетания матки проявляется общим беспокойством, непрекращающимися распирающими болями в животе, отсутствием расслабления матки, иногда жалобами на тенезмы со стороны мочевого пузыря и прямой кишки, при катетеризации мочевого пузыря выделяются малые порции застойной мочи, чувством давления на низ, учащением пульса, болями в крестцовопоясничной области. При пальпации вся матка каменистой плотности, болезненна, форма ее изменена. Пропальпировать часть плода и его предлежащую часть не удается. При влагалищном исследовании выявляется напряжение мышц тазового дна, сужение влагалища, отечные края маточного зева. Если плодный пузырь цел, он натянут на предлежащей части. При отсутствии плодного пузыря отмечается выраженная родовая опухоль, затрудняющая определение швов и родничков.

При данной форме патологии резко нарушается маточно-плацентарное кровообращение и газообмен у плода, что проявляется внутриутробной гипоксией. Сердцебиение плода обычно не прослушивается или выслушивается с трудом. Роды приостанавливаются. Диагноз можно установить на основании приведенной клинической картины и гистерографии.

ВЕДЕНИЕ РОДОВ ПРИ АНОМАЛИЯХ РОДОВОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ

РЕГУЛЯЦИЯ РОДОВОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ

Эмоциональная поддержка матери и её семьи

Не забудьте о чувствах женщины и её родных в течение любых тяжелых родов. Тревогу и страх, наряду с усталостью, преодолеть очень трудно, поэтому со стороны акушерки требуется постоянная поддержка и внимание к женщине. Это не означает, что в случае трудных родов необходимо обязательно запрещать присутствие членов семьи. Наоборот, часто, когда роды осложняются, женщине требуется поддержка её близких, даже большая, чем прежде, и они могут помочь акушерке поддержать спокойствие и заставить женщину прислушиваться к советам. Кроме того, если родные видят, что со стороны мед.

персонала делается всё возможное, в случае неблагоприятных последствий они, возможно, будут менее болезненно или агрессивно реагировать на это. Однако помните, что сопровождающим лицам необходимо объяснять существующее положение и призывать к сотрудничеству для оказания помощи женщине.

Психологическая поддержка

Все время необходимо помнить, что первые несколько минут и часов контакта между матерью и новорожденным ребенком (и ее партнером, если он присутствует) является весьма специфичными моментами их жизни. Вероятно, это запомнится на всю жизнь и окажет неизгладимое впечатление на женщину. Чувства, возникающие в данный момент, могут повлиять на взаимоотношения между матерью и ребенком на долгие годы. Поэтому очень важно, чтобы медицинский персонал очень внимательно относился бы к этому моменту и поддерживал бы семью, подбадривал и поощрял ее. В данный момент неуместны грубый тон, слова или критика.

Атмосфера рождения ребенка должна быть теплой, глубоко личной и сочувствующей, чтобы на будущее остались только хорошие воспоминания. Хотя боль и составляет часть процесса рождения, по последним исследованиям она не является фактором неудовлетворения родами. Женщина, испытывает боль, может испытывать и глубокое удовлетворение от родов, однако не все женщины с адекватным обезболиванием (например, с эпидуральной анестезией), могут отозваться о родах с удовлетворением. Вероятно, что поддерживающая обстановка во время родов (которая в большей степени зависит от тех, кто находится рядом с женщиной в это время) в значительной мере способствует тому, что женщина получает удовлетворение от родов.

ПРИМЕНЕНИЕ СПАЗМОЛИТИЧЕСКИХ СРЕДСТВ

В основном назначение спазмолитиков показано: а) роженицам, прошедшим полную психопрофилактическую подготовку, по проявляющим черты слабости, неуравно-

вешенности нервной системы; прошедшим либо неполную, либо по качеству неудовлетворительную подготовку; наконец, подготовленным роженицам с явлениями общей гипоплазии или недостаточного развития половых органов, слишком молодым и пожилым женщинам. В подобных случаях спазмолитические средства применяют в начале кульминационной фазы периода раскрытия в целях профилактики родовых болей и лишь отчасти для их ускорения, т. е. с лечебной целью;

б) роженицам, не проходившим психопрофилактической подготовки, либо как самостоятельное болеутоляющее средство при уже развившихся болях, либо как средство, применение которого служит фоном для более успешного и полного действия других обезболивающих средств. В этих случаях спазмолитические средства следует применять, как правило, при раскрытии шейки матки на 4 см и более. Как в том, так и в другом случае эти средства оказывают ярко выраженное положительное действие и в высокой степени способствует малоболезненному течению родового акта, тем более, что многие из них, как например, промедол, наряду со спазмолитическими свойствами обладают также более или менее выраженными анальгетическими и частично наркотическими свойствами.

интенсивности и увеличению частоты схваток в 2 раза сразу после его введения.

Сочетанное применение спазмолитика и ганглерона рекомендуется применять у рожениц при слабости родовой деятельности в самом начале периода раскрытия при установившейся родовой деятельности.

Применение баралгина наиболее показано при затяжном течении родового акта, обусловленного дискоординированными маточными сокращениями, повышенного основного (базального) тонуса матки.

При использовании спазмолитиков и других средств, влияющих на функцию миометрия в качестве объективного контроля, рекомендуется использовать наружную и внутреннюю гистерографию.

Применение спазмолитических средств, наряду с укорочением общей продолжительности родового акта, приводит также к снижению частоты асфиксии плода и новорожденного, а также оперативного родоразрешения, травм мягких родовых путей, мышц промежности и тазового дна у рожениц при аномалиях родовых сил.

РЕГУЛЯЦИЯ РОДОВОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ ЦЕНТРАЛЬНЫМИ И ПЕРИФЕРИЧЕСКИМИ Н- л ХОЛИНОЛИТИКАМИ І

Ганглерон. Установлен выраженный слазмолитический эффект ганглерона - средняя продолжительность родов с момента введения препарата (с учетом степени раскрытия маточного зева к моменту его назначения) у первородящих была в 2 раза меньше по сравнению с контролем. Почти идентичные данные были получены при применении ганглерона у рожениц при слабости родовой деятельности.

Применение спазмолитика галидора наиболее показано у рожениц при гиподинамическом типе (форме) слабости родовой деятельности, так как препарат приводит к усилению

ВЕДЕНИЕ РОДОВ ПРИ СЛАБОСТИ РОДОВОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ

(окситоцин и простагландины)

При установлении диагноза первичной слабости родовых сил необходимо немедленно приступить к ее лечению. Прежде всего, где это возможно, необходимо устранить причины, вызывающие слабость родовых сил, — при многоводии и маловодий и наличии зрелости шейки матки, или при раскрытии маточного зева на 4—5 см. вскрывают плодный пузырь.

При утомлении роженицы следует предоставить ей отдых путем дачи акушерского медикаментозного наркоза или назначения лечебной электроаналгезии при отсутствии срочных показаний к родоразрешению.

При выборе того или иного средства следует исходить из конкретных условий (состояние роженицы и плода, целостность плодного пузыря, наличие, кроме слабости родовой деятельности, таких осложнений, как артериальная гипертензия или экстрагенитальные заболевания, целесообразность предоставления кратковременного или более продолжительного сна-отдыха и др.). Перед назначением того или иного средства путем тщательного опроса следует уточнить переносимость его беременной, а также учесть возможное побочное влияние препарата на организм матери и плода.

Акушерский наркоз должен проводить врач-анестезиолог. Если его нет, можно предоставить отдых назначением следующей комбинации препаратов (раствор промедола 2 % — 1 мл, раствор димедрола 2 % — 1 мл, раствор атропина сульфата 0,1 % — 1 мл), вводимых внутримышечно. Сон обычно продолжается 2-3 ч. Можно использовать дроперидол 0,25% — 1 мл, седуксен 0,5%-2 мл, элениум 100 мг на 10 мл дистиллированной воды. Надо помнить, что при комбинированном применении препаратов наблюдается потенцирование их действия и поэтому необходимо уменьшить их обычную дозировку.

Для энергетического обеспечения организма в родах рекомендуется введение витаминов, особенно аскорбиновой кислоты (витамин С — 300 мг) и тиамина бромида (витамин Bj 50—100 мг внутривенно в 50 мл 40 % раствора глюкозы), галаскорбина внутрь (1 г).

В I периоде родов, при отсутствии противопоказаний, поведение роженицы должно быть активным, ей следует вставать, ходить, хорошее влияние оказывает теплый душ. Необходимо контролировать функцию мочевого пузыря и кишечника.

Нередко достаточно предоставления роженице отдыха, чтобы после ее пробуждения восстановилась нормальная родовая деятельность. Для слежения за динамикой раскрытия шейки матки влагалищное исследование следует произвести до предоставления отдыха и после пробуждения роженицы.

Если после предоставления лечебного сна-отдыха родовая деятельность не восстановилась, через 1—2 ч. показано назна-

чение утеротонических средств, при этом следует учитывать противопоказания для родостимуляции:

• несоответствие между размерами плода и таза матери (анатомически и клинически узкий таз);

• наличие рубца на матке после перенесенных операций (кесарево сечение, вылущение миоматозных узлов, метропласти- ка и др.);

• утомление роженицы;

• неправильные положения и предлежания плода;

• внутриутробное страдание плода;

• полное предлежание плаценты;

• отслойка нормально и низко расположенной плаценты;

• наличие стеноза влагалища, рубца после зажившего разрыва промежности III степени и другие рубцовые изменения мягких родовых путей;

• дистоция шейки матки, ее атрезия и рубцовые изменения;

- аллергическая непереносимость окситотических веществ. С целью стимуляции родовой деятельности рекомендуется

множество различных медикаментозных схем. При этом необходимо руководствоваться принципами назначения с самого начала лечения наиболее эффективных препаратов, а не идти от менее к более эффективным.

В настоящее время применяют следующие медикаментозные схемы возбуждения и стимуляции родовой деятельности.

Внутривенное введение окситоцина. Для внутривенного введения 1 мл окситоцина (5 ЕД) разводят в 500 мл 0,9 % изотонического раствора натрия хлорида или 5 % раствора глюкозы и вводят капельно, начиная с 6—8 капель/мин, постепенно увеличивая количество капель каждые 5—10 мин на 5 капель до получения эффекта (но не более 40 капель/мин!). Для капельного введения окситоцина целесообразно использовать специальные дозирующие перфузоры (насосы). С целью создания медикаментозной защиты плода, за 1-5—20 мин перед родостимуляцией окситоцином, рекомендуется внутривенное введение 10 мг седуксена.

Если введение окситоцина, в достаточной дозе, в течение 2 ч не усиливает сокращения матки и не способствует увеличению раскрытия шейки матки, то дальнейшая или повторная инфуция его нецелесообразна. При этом можно прибегнуть к введению простагландина или поставить вопрос о кесаревом сечении.

Трансбуккальное применение окситоцина. Таблетки дезаминоокситоцина (ОДА 914) вводят за щеку, начиная с 25 ЕД с интервалом в 30 мин. При необходимости дозу можно увеличить до 100 ЕД. Если возникает бурная родовая деятельность, таблетку удаляют и рот прополаскивают 5 % раствором натрия бикарбоната.

Внутривенное введение простагландина F^a или Е2. Для внутривенного введения 5 мг простагландина F2a (энзапрост) или 1 мл Е2 (простенон) разводят в 500 мл изотонического раствора натрия хлорида или раствора глюкозы (левулезы) и вводят со скоростью от 6—8 капель/мин, по необходимости увеличивая скорость введения в зависимости от получаемого эффекта (в среднем 25—30 капель/мин).

Применение простагландина Е2 в таблетках. Простагландин Е2 (простин, простармон) можно применять в таблетках. Начальная доза составляет 0,5 мг (1 таблетка) и затем эту дозу повторяют каждый час. При недостаточности сократительной активности матки дозу препарата можно увеличить до 1 мг.

Преимуществом простагландина, по сравнению с окситоци-ном, является его способность возбуждать родовую деятельность в любые сроки беременности, способствовать созреванию шейки матки.

Комбинированное внутривенное введение оксатоцина и простагландина F2a. Для внутривенного введения 2,5 ЕД окситоцина и 2,5 мл ПГР2а. разводят в 500 мл изотонического раствора натрия хлорида или 5% раствора глюкозы и вводят со скоростью от 6—-8 до 40 капель в минуту. При одновременном введении окситоцина и простагландина отмечается потенцирование действия препаратов.

Введение утеротонических средств осуществляется под постоянным контролем врача акушера-гинеколога и акушерки. Требуется мониторный контроль за характером сократительной деятельности матки и состоянием внутриутробного плода.

Передозировка простагландина и особенно окситоцина ведет к гипертонусу матки, судорожным ее сокращениям, что в свою очередь приводит к нарушению маточно-плацентарного кровообращения и внутриутробному страданию плода, к преждевременной отслойке плаценты. При введении простагландина иногда наблюдаются побочные явления в виде тошноты, рвоты поноса лихорадки постинъекционного флебита.

Родовая деятельность усиливается при положении роженицы на боку, одноименном с позицией плода, и это следует учитывать при проведении родостимуляции.

Медикаментозные схемы нельзя проводить одну за другой без предварительного отдыха роженицы. Наряду со стимуляцией родовой деятельности показано применение спазмолитических средств. Спазмолитические препараты следует применять при установившейся родовой деятельности и при открытии шейки матки на 3—4 см. Их повторное введение можно осуществлять через 3—4 ч. Введение стимулирующих средств целесообразно сочетать с введением одного из спазмолитических и анальгети-ческих средств: раствор апрофена 1 % — 1 мл внутримышечно, но-шпа 2 мл внутримышечно, бускопан 2,5 мл внутримышечно, раствор промедола 2 % — 1 мл внутримышечно, спазмолитик 0,1 г внутрь, раствор ганглерона 1,5 % — 1 мл внутримышечно и др.

Если до рождения плода осталось меньше 1 ч, то промедол не следует вводить, учитывая его угнетающие влияние на плод.

В процессе ведения родов у женщин со слабостью родовой деятельности необходимо систематическое врачебное наблюдение за состоянием роженицы и внутриутробного плода (целесообразно проводить мониторный контроль).

При слабости родовой деятельности, сочетающейся с другой патологией (тазовое предлежание плода, внутриутробное страдание плода, отягощенный акушерский анамнез, пожилой возраст первородящих, множественная миома матки, отсутствие эффекта от терапии и условий для родоразрешения через естественные родовые пути) показана операция кесарева сечения.

ВЕДЕНИЕ РОДОВ ПРИ ВТОРИЧНОЙ СЛАБОСТИ РОДОВОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ

Вопрос о врачебной тактике решают после установления причины вторичной слабости родовой деятельности. Так, при вторичной слабости родовой деятельности, наступившей вследствие чрезмерной плотности оболочек, показано их немедленное вскрытие. Очень важно дифференцировать вторичную слабость родовой деятельности с клиническим несоответствием между размерами таза и головкой плода.

При отсутствии эффекта от консервативных мероприятий показано оперативное родоразрешение (наложение акушерских щипцов, вакуум-экстрактора, извлечение плода за тазовый конец и др), в зависимости от имеющихся условий, не дожидаясь появления признаков острой гипоксии плода, ибо в таких случаях операция будет более травматичной для страдающего плода.

Если продвижение головки, находящейся на тазовом дне, задерживается из-за ригидной или высокой промежности, следует произвести перинео- или эпизиотомию.

При вторичной слабости родовой деятельности в сочетании с другими неблагоприятными факторами и отсутствием условий для родоразрешения через естественные родовые пути, следует произвести операцию кесарева сечения.

В случае наличия признаков развивающейся инфекции, а также при безводном промежутке более 12 ч если не ожидается окончание родов в ближайшие ч, показано применение антибиотиков (ампициллин, ампиокс и др.).

СЛАБОСТЬ ПОТУГ

Слабость потуг может быть первичной и вторичной.

Ведение родов при слабости потуг по существу должно быть таким же, как и при вторичной слабости родовой деятельности. При слабости потуг используют стимулирующие матку средства (окситоцин внутривенно). По показаниям применяют перинео-или эпизиотомию.

При безуспешности выше указанных мероприятий и наличии показаний к быстрому родоразрешению (острая гипоксия плода эндометрит, затянувшийся период изгнания) применяется наложение акушерских щипцов или вакуум-экстрактора

ЧРЕЗМЕРНО СИЛЬНАЯ РОДОВАЯ ДЕЯТЕЛЬНОСТЬ (ГИПЕРАКТИВНОСТЬ МАТКИ)

Для снятия чрезмерно сильных схваток эффективным является применение и проведение токолиза |3-адренометиками (парту-систен, бриканил, ритодрин и др.) Партусистен (0,5 мг) или бриканил разводят в 250 мл изотонического раствора натрия хлорида или 5 % раствора глюкозы и вводят внутривенно капельно, начиная с 5—8 капель в минуту, постепенно увеличивая дозу до нормализации родовой деятельности. Через 5—10 мин после начала внутривенного введения р-адреноми-метиков роженица отмечает значительное уменьшение болей, снижение сократительной активности матки, а через 30—40 мин можно достичь прекращения родовой деятельности.

Среди побочных реакций в ответ на введение токолитиков возможны тахикардия некоторое снижение артериального давления особенно диастолического, небольшая слабость, тошнота. Для снятия побочных действий на сердечно-сосудистую систему рекомендуется назначение изоптина (40 мг внутрь), который является антогонистом кальция, способствует также снижению сократительной активности миометрия.

Ведение продолжительной фазы замедления.

Оно зависит прежде всего от характера опускания предлежащей части плода. Если более продолжительное замедления отмечается при вполне соответствующем опускании предлежащей части плода (особенно если она находится ниже уровня остей подвздошных костей таза), то наличие диспропорции мало вероятно и прогноз для влагалищных родов благоприятный. Если же фаза замедления развивается при высокостоящей предлежащей части (особенно, когда она сопровождается остановкой опускания), то ситуация достаточно серьезная - весьма вероятно несоответствие размеров плода и таза матери.

В первом случае - остановка в положении + 1 или более низкое стояние - наиболее частыми причинами являются неправильное предлежание плода (затылок обращен кзади, поперечное стояние головки), передозировка седативных средств, эпидуральная анестезия.

Обычно ведение заключается в осторожной стимуляции окситоцином или в наблюдении за беременной в ожидании прекращения или снижения влияния седативных средств или анестезии.

Второй группе рожениц - предлежащая часть плода находится выше 0 - необходима срочная пельвиметрия; дальнейшее развитие родов допускается только при исключении несоответствия между размерами плода и таза роженицы.

Число предыдущих родов у женщины не должно влиять на план ведения. При данном типе нарушений родовой деятельности частота несоответствия практически одинакова у первородящих (15,8%) и повторнородящих (15,3%) женщин.

Ведение родов с невозможностью опускания предлежащей