Этиология и патогенез

Причины или состояния, способствующие возникновению аномалий родовой деятельности, весьма многообразны. Их можно систематизировать в следующие группы:

I. Патология материнского организма:

- нарушение регулирующего влияния ЦНС и вегетативной системы

• соматические и нейроэндокринные заболевания;

• осложненное течение беременности

• патологическое изменение миометрия;

• перерастяжение матки;

- генетическая или врожденная патология миоцитов, при которой резко

снижена возбудимость миометрия.

•• II. Патология плода и плаценты:

- пороки развития нервной системы плода;

• - аплазия надпочечников плода;

• - предлежание плаценты и низкое расположение ее; I - ускоренное, запоздалое ее созревание.

III. Механические препятствия для продвижения плода:

• узкий таз;

• опухоли малого таза;

• неправильное положение плода;

• неправильное вставления головки;

• анатомическая ригидность шейки матки;

IV. Ятрогенный фактор.

Все выше перечисленные причины вызывают следующие нарушения:

- меняют соотношение синтеза прогестерона и эстрогенов;

- уменьшают образование специфических и а и (3- адренорецепторов;

подавляют каскадный синтез простагландинов и ритмический выброс окситоцина у матери и плода;

- изменяют необходимое соотношение (равновесие) между плодовыми и материнскими простагландинами;

- снижают в клетках биохимические процессы, синтез сократительных белков;

• изменяют локализацию водителя ритма, который начинает функционировать в области тела или даже нижнего сегмента;

• нарушают нейроэндокринное и энергетическое обеспечение миометрия.

Классификация аномалий родовой деятельности (Чернуха Е.А. и др., 1990):

I. Патологический прелиминарный период.

Н.Слабость родовой деятельности (гипоактивность или инертность матки):

а) первичная;

б)вторичная;

в) слабость потуг (первичная, вторичная).

Ш.Чрезмерно сильная родовая деятельность (гиперактивность матки)

IV. Дискоординированная родовая деятельность:

• а) дискоординация;

* б) гипертонус нижнего сегмента матки (обратный градиент); в) циркулярная дистоция (контракционное кольцо); г)судорожные схватки (тетания матки).

КЛАССИФИКАЦИЯ АНОМАЛИЙ РОДОВОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ

Данная классификация более всего соответствует международной статистической классификации болезней. Она распространена в ряде клиник мира:

Гипотонические формы слабости родовой деятельности:

• первичная слабость;

• вторичная слабость;

• слабость потуг.

Гипертонические формы дисфункции сократительной деятельности матки:

• патологический прелиминарный период;

• дискоординация родовой деятельности (дистоция шейки, гипертонус нижнего сегмента матки);

• стремительные роды;

• контракционное кольцо (сегментарное дистоция тела матки);

- тетанус матки (гипертоническая форма слабости родовой деятельности).

ПЕРВИЧНАЯ СЛАБОСТЬ РОДОВОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ

В зарубежной литературе, в частности в программе ALSO, СПЭП, используется термин «обструктивные роды», дистоция в родах.

Клиническая картина родов при первичной слабости родовых сил разнообразна. Схватки могут быть очень редкими, но с удовлетворительной силы; достаточно частыми, но слабыми и короткими. Более благоприятными являются редкие и удовлетворительные силы схватки, так как длительные паузы способствуют отдыху маточной мускулатуры. Сглаженность шейки матки и раскрытие маточного зева идут замедленными темпами, что четко видно при ведении партограммы.

При первичной слабости родовой деятельности предлежащая часть длительное время остается подвижной, либо прижатой ко входу в малый таз при ее соответствии с размерами таза. Продолжительность родов резко увеличивается, что приводит к утомлению роженицы. Нередко наблюдается несвоевременное излитие околоплодных вод, а это способствует удлинению безводного промежутка, инфицированию роженицы и страданию плода.

Длительное неподвижное стояние предлежащей части в одной из плоскостей малого таза, сопровождаясь сдавливанием и анемизацией мягких тканей, может привести к последующему возникновению мочеполовых и кишечно-половых свищей.

В послеродовом периоде нередко наблюдается гипотоническое кровотечение, как следствие пониженной сократительной способности матки, а также задержки в матке плаценты и ее частей; после рождения последа по той же причине наблюдаются 1 гипо- или атонические кровотечения. В послеродовом периоде нередко возникают воспалительные заболевания.

Диагноз слабости родовой деятельности устанавливают на основании:

- недостаточной маточной активности (схватки не превышают 1-2 за 10 минут, длительность 15-20 секунд, сила сокращения амплитуды ниже 30 мм. рт. ст.);

- замедленной скорости сглаживания шейки матки и раскрытия маточного зева;

• длительного стояния предлежащей части во входе малого таза и замедленного продвижения при соответствии с размерами таза;

• увеличенной продолжительности родов;

- утомление роженицы и нередко внутриутробного страдания плода,

Диагноз слабости родовой деятельности следует ставить при динамическом наблюдении за роженицей в течение 2—3 ч. При мониторном наблюдении диагноз можно установить уже через 1— 2 ч. В дифференцианалъном отношении важно исключить патологический прелиминарный период, дистоцию шейки матки, дискоординированную родовую деятельность, клиническое несоответствие между размерам и таза и головкой плода (Чернуха Е. А., 1991).

Следует помнить скорость раскрытия шейки матки у первородящих - 1 см/час, у повторнородящих - 2 см/час.

Клиническая характеристика течения родов дается на основании пальпаторной оценки сократительной деятельности матки (интенсивности и продолжительности схваток, их частоты, продолжительности интервала между схватками), динамики раскрытия маточного зева и продвижения плода по родовому

каналу. Во время активной фазы родов отображение на партограмме процесса раскрытия шейки матки, будет слева от линии бдительности. Когда линия отображающая процесс раскрытия, пересекает линию бдительности вправо, доходит до линии действия необходимо принимать решения, каковы причины медленного прогрессирования родов и надо принимать меры.

Решение о том, какие меры необходимы для оказание помощи женщине в родах, должен принимать врач акушер-гинеколог,

Затянувшаяся латентная фаза

Если женщина находится в латентной фазе родов более 8 часов и обнаруживаются лишь незначительные признаки прогресса родов, необходимо переоценить ситуацию с оценкой состояния шейки матки.

• Если нет изменений сглаживания шейки и ее раскрытия и нет признаков дистресса плода, необходимо пересмотреть диагноз.

Женщина находится в не родах;

• Если есть изменения шейки после 8 часов регулярных схваток и шейка остается раскрытой менее 4 см. Методом выбора может быть: наблюдение, консервативные мероприятия (физическая и психоэмоциональная поддержка, массаж, и т.д.). Искусственное вскрытие плодного пузыря. Стимуляция родовой деятельности окситоцином. Кесарево сечение. Важно обеспечить индивидуальный подход к роженицам.

Консервативные меры долгое время недооценивались акушерами. Но теперь существует достаточно много доказательств их исключительной эффективности и безопасности. Они могут быть использованы до активного вмешательства в процесс родов.

Искусственный разрыв плодного пузыря является простым и дешевым средством, однако не исключается возможность инфицирования матери и плода. Хотя нет достаточных доказательств, что эта мера эффективна при затянувшихся родах, она действительно сокращает время течения нормальных родов.

Безусловно, благодаря стимуляции родов окситоцином во многих случаях роды ускоряются. Однако, мы точно не знаем, какое количество родов необходимо стимулировать. Использование партограмм должно внести больше ясности в процесс принятия решения. Все случаи должны рассматриваться с точки зрения их достоинств: жесткие правила имеют сомнительную ценность.

При выборе метода ведения необходимо учитывать степень усталости и беспокойства роженицы, главную причину данного осложнения (передозировка седативных средств, незрелая шейка матки), а также предпочтительность использования того или другого метода как для матери, так и для плода.

ВЕДЕНИЕ ЗАТЯНУВШЕЙСЯ АКТИВНОЙ ФАЗЫ

Лечение женщин с затянувшейся активной фазой зависит от лежащей в основе этого причины. Поскольку несоответствие между размерами плода и таза роженицы отмечается весьма часто, следует прежде всего заподозрить его наличие и провести клиническую оценку данного соотношения до начала терапевтических мероприятий.

Если желают узнать, пройдет ли головка через таз, в конце беременности время от времени делают попытку применить вдавливание головки по способу Мюллера. С этой целью наружной рукой сильно вдавливают головку во вход в таз, а внутренней - определяют, в состоянии ли она вступить в тазовый вход (в американской литературе этот прием описывается как Hillis-Muller). При установлении нормальных размеров, следует обсудить роль возможного излишнего применения седативных средств или анестезии, а также неправильного предлежания плода.

Если вероятной причиной является излишнее применение седативных средств или анестезии, следует выждать, пока не закончится их действие и, следовательно, самостоятельно устранится фактор, вызвавший угнетение родовой деятельности. При установлении несоответствия (по данным пельвиометрии) следует произвести кесарево сечение.

Если затянувшаяся активная фаза является частью комбинированых аномалий родовой деятельности, роженицу следует вести в соответствии с нормами, разработанными для лечения наиболее значительных комбинированных осложнений.

При проведении родостимуляции и родовозбуждения окситоцином существует опасность как для матери:

- травмы или разрывы матки;

- атония матки, при которой послеродовое кровотечение представляет наибольшую опасность

так и для плода:

• прогрессирующая внутриутробная гипоксия;

• травма плода.

Особую осторожность необходимо соблюдать, если окситоцин применяется:

- При ягодичном предлежании;

- При возможном несоответствии между тазом матери и головкой плода;

• При лобном или лицевом предлежании плода;

• В случае кесаревого сечения в анамнезе;

• У многорожавших женщин.

Особую сложность представляет вопрос времени прекращения введения окситоцина. Это не трудно в случае, если роды не прогрессируют намного труднее принять решение в случае патологических или затянувшихся родов. При подозрении на неблагоприятный исход для матери и плода введение окситоцина необходимо прервать. При прекращении

родостимуляции, назначенный по показаниям, единственным способом завершения родов остаётся кесарево сечение.

Протокол применения окситоцина в интранатальном Периоде у первородящих и повторнородящих женщин.

Показание

1. Возбуждение родовой деятельности после искусственного или самопроизвольного разрыва плодного пузыря;

2. Стимуляция родовой деятельности при слабости родовой деятельности (только после вскрытия плодного пузыря).

Цель

Достижение регулярных эффективных схваток без гиперстимуляции матки. Адекватными схватками можно считать 4-5 маточных сокращений через 10 минут, при длительности сокращений в 45-60 секунд.

Доза

В странах СНГ принято дозирование в каплях в минуту при стандартном разведении оксйтоцина в растворе глюкозы. 1 мл окситоцина (5 ед) разводят в 500 мл 5% раствора глюкозы или изотонического раствора натрия хлорида. Смесь вводят капельно, начиная с 6-8 капель в минуту, постепенно увеличивая количество капель через каждые 5-10 минут на 5 капель до получения желаемого эффекта (Основная дородовая, перинатальная и постнатальная помощь. 2002 г.).

Максимальное число капель в минуту не должно превышать 40 капель/мин. Чтобы избежать передозировки препарата необходим постоянный контроль за сократительной активностью матки и сердцебиением плода. С этой целью наиболее рациональным является использование кардиотокографии.

У повторнородящей введение окситоцина с целью стимуляции нельзя начинать без оценки состояния матери для выявления других причин затяжного течения родов, например, неправильного предлежания плода.

Введение раствора окситоцина продолжают на протяжении всего родового акта, включая и ранний послеродовой период (10-15 мин). Более ранее прекращение введения может вызвать ослабление родовой деятельности и развития затяжных родов. Продолжение введения в послеродовом периоде и раннем послеродовом периоде позволяет снизить величину кровопотери в родах.

У рожениц со вторичной остановкой родов и ограниченной подвижностью плода при пробе Гиллиса-Мюллера Ф. Ариас (1989) рекомендует произвести оценку с помощью рентгенографической пельвиметрии, что дает возможность диагностировать абсолютное несоответствие размеров плода и таза матери и исключить дальнейшие попытки родоразрешения через естественные родовые пути приблизительно у 1/3 рожениц со вторичной остановкой раскрытия шейки матки. Еще у 1/3

рожениц отмечаются пограничные показатели, у 1/3 несоответствие размеров отсутствует. При подтверждении клинического несоответствия необходимо без дальнейшей отсрочки произвести родоразрешение путем кесарева сечения.

При соответствии размеров таза и головки плода (положительная проба Гиллиса-Мюллера, пельвиметрия) требуется стимуляция родовой деятельности с применением внутренней гистерографии, прямой электрокардиографии плода и определения рН из головки плода. У большинства этих рожениц отмечается сниженная активность матки и разумное применение окситоцина позволяет устранить нарушения, связанные с остановкой родовой деятельности, а также добиться нормального рождения плода

.

ВТОРИЧНАЯ СЛАБОСТЬ РОДОВОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ

Вторичная слабость родовой деятельности чаще всего наблюдается в конце периода раскрытия шейки матки и в периоде изгнания. Эта аномалия родовой деятельности встречается примерно в 2,4 % по отношению к общему числу родов.

Причины вторичной слабости родовой деятельности разнообразны и факторы, приводящие к первичной слабости родовой деятельности, могут явиться причиной вторичной слабости родовой деятельности, если они менее выражены и проявляют свое отрицательное действие лишь в конце периода раскрытия и в периоде изгнания.

Вторичная слабость родовой деятельности чаще всего отмечается в результате значительного препятствия для родоразрешения при:

• клинически узком тазе;

• гидроцефалии;

-неправильных вставлениях головки; •",

- поперечном и косом положении плода;

- неподатливых тканях родовых путей (незрелости и ригидности шейки матки, ее Рубцовых изменениях);

- стенозе влагалища;

• опухоли в малом тазу;

• тазовом предлежании;

• выраженной болезненности схваток и потуг;

несвоевременном вскрытии плодного пузыря из-за чрезмерной плотности оболочек;

- эндометрите;

-неумелом и беспорядочном использовании утерото-нических средств, спазмолитиков, обезболивающих и других средств.

Клиническая картина вторичной слабости родовой деятельности характеризуется увеличением длительности родового акта, главным образом, за счет периода изгнания. Схватки, бывшие в начале достаточно интенсивными, продолжительными и ритмичными, становятся слабее и короче, а паузы между ними увеличиваются. В ряде случаев схватки практически прекращаются. Продвижение плода по родовому каналу резко замедляется или останавливается. Роды принимают затяжной характер, приводя к утомлению роженицы, что может способствовать возникновению эндометрита в родах, гипоксии и гибели плода.

Диагностика. Диагноз вторичной слабости родовой деятельности основывается по приведенной клинической картине большую помощь при этом оказывают объективные методы ее регистрации (гистеро- и кардиотокография) в динамике родов.

Для решения вопроса о врачебной тактике необходимо попытаться установить причину вторичной слабости.

Очень важно дифференцировать вторичную слабость родовой деятельности с клиническим несоответствием между размерами таза и головкой плода.