Примерная история болезни

Кафедра пропедевтики внутренних болезней

лечебного факультета

Зав. Кафедрой _________________________________________________

Преподаватель_________________________________________________

История болезни

больного ________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество)

Куратор: студент ___________________________

(фамилия, имя, отчество)

______курса _______ группы лечебного факультета

Сокуратор: студент________________________________________

(фамилия, имя, отчество)

Дата курации «______» ____________________________ 20___ г

Паспортная часть

Фамилия, ими, отчество: Иванова Ольга Петровна.

Возраст: 30 лет, пол, ж.

Место работы: не работает должность

Домашний адрес: Донецк, 95, ул. Петрова д. 28, кв. 18

Дата поступления в клинику: 18.07.

ЖАЛОБЫ

Жалуется на одышку с затруднением вдоха, даже в по­кое, особенно ночью, из-за чего вынуждена просиживать в постели 1,5—2 часа, тупые непристунообразиые боли в пред-сердечной области, сухость во рту, жажду, редкие мочеис­пускания малыми порциями, отеки на ногах. Беспокоит так­же чувство тяжести в правом подреберье и подложечной об­ласти, особенно после еды, тошноты, периодически — рво­ты, не приносящие облегчения, отсутствие аппетита; отмеча­ет прогрессирующую общую слабость, плохой сон, устра­шающие сновидения, после которых просыпается в холодном поту, удушье.

ОБЩИЙ АНАМНЕЗ (Anamnesis communis)

Расспрос о функциональном состоянии органов и систем

Общее состояние

Жалуется на резчайшую общую слабость («не в состоя­нии что-либо делать но дому», «устаю даже при разгово­ре»), исхудание — похудела за 1,5 года болезни на 15 кг. полное отсутствие работоспособности — из-за болезни уволи­лась с работы около года тому назад. Температура тела нормальная.

Нервная система

Головные боли бывают не очень часто, преимуществен­но в мисочных областях, как правило- к вечеру, после на­пряженного рабочего дня или в связи с волнениями, но по­вышением АД не сопровождаются.

В последнее время, уже будучи в клинике, дважды были частые сердцебиения с перебоями, во время которых появ­лялось головокружение, двоение предметов перед глазами, слабость в левой руке, которые однако бесследно проходили мосле нормализации сердечного ритма.

Сознание никогда не теряла, память хорошая. Сон в последнее время стал поверхностным- беспокойным, часто просыпается из-за одышки, во время коротких засыпании нередко видит устрашающие сновидения, от которых просы­пается в изнеможении. Настроение подавленное, обеспокое­на своей болезнью, ухудшением ее течения, увольнением с работы, опасением за судьбу детей.

Опорно-двигательный аппарат

Суставы не беспокоят, подвижность в них не ограниче­на. Жалуется на выраженную общую мышечную слабость.