Классификация аномалий родовой деятельности

Согласно международной классификации ВОЗ (1995) различают следующие нарушения сократительной деятельности матки (НСДМ):

Первичная слабость РД:

• отсутствие прогрессирующего раскрытия шейки матки;

• первичная гипотоническая дисфункция.

Вторичная слабость РД:

• прекращение схваток в активной фазе родов;

• вторичная гипотоническая дисфункция.

Другие виды слабости родовой деятельности:

• атония матки

• беспорядочные схватки

• слабые схватки

Стремительные роды.

Гипертонические, некоординированные и затянувшиеся сокращения матки:

• дискоординация родовой деятельности;

• дистоция шейки;

• гипертонус нижнего сегмента матки;

• контракционное кольцо (сегментарная дистоция тела матки);

• тетанус матки;

• дистоция матки без других указаний.

Другие нарушения родовой деятельности

Нарушения родовой деятельности неуточненные.

Этиология и патогенез

Для выявления той или иной АСДМ большое значение имеет правильная оценка тонуса и сократительной деятельности матки. При неосложненном течении родов наблюдают так называемый ауксотонический эффект, т.е. постепенное нарастание тонуса матки по мере прогрессирования родового акта.

Физиологические параметры сократительной деятельности матки, присущие не осложненным родам, характеризуются наличием феноменов тройного нисходящего градиента и доминанты дна. Каждое очередное сокращение начинается в области одного из трубных углов, где располагается водитель ритма "пейсмекер". В дальнейшем волна сокращения распространяется сверху вниз - первый градиент. При этом наблюдается уменьшение силы и продолжительности сокращения - второй и третий градиенты. Таким образом, наиболее сильные и продолжительные сокращения наблюдают в области дна матки - доминанта дна. Для физиологически развивающейся родовой деятельности характерна также реципрокность (взаимосвязанность) сократительной активности тела матки и нижних ее отделов, а также координированность по вертикали по горизонтали.

Родовой акт – это сложный многозвеньевой физиологический процесс, который возникает и завершается в результате взаимодействия многих систем организма матери и плода (рис.1).

Регуляция моторной функции матки в организме беременной осуществляется нервными и гуморальными путями. При этом ЦНС принадлежит решающая роль в создании оптимальных условий для развития и нормального течения беременности и родов. Начало родов следует рассматривать как результат постепенной интеграции связи морфологических, гормональных, биохимических и биофизических состояний. В процессе родов имеет значение раздражение рецепторов матки и родовых путей. По мере вовлечения в процесс новых рецепторов меняется сила и частота сокращений матки, а в дальнейшем присоединяются сокращения поперечнополосатой мускулатуры (потуги). Характер и степень выраженности различных рефлекторных реакций во многом зависят от воздействия на нервную систему гуморальных и гормональных факторов, а также от тонуса симпатического и парасимпатического отделов ВНС. При возбуждении α-адренорецепторов наблюдается сокращение матки, при возбуждении β-рецепторов – торможение сократительной функции матки.

При физиологическом течении беременности преобладает тонус адренергической системы. В процессе родов наблюдаются резкие колебания тонуса того или иного отдела ВНС. Во время сокращений матка испытывает влияние со стороны холинэргической системы, а во всех остальных частях организма появляется отчетливо выраженная симпатикотония (повышение АД, тахикардия, расширение зрачков и др.).

В миометрии выявлены различные медиаторные и гормональные рецепторы: α-адренорецепторы, серотонин, м-холино- и гистаминорецепторы, эстрогеновые и прогестероновые, окситоциновые, простагландиновые рецепторы. В шейке матки имеются рецепторы к простагландину Е2, тогда как в теле матки – к простагландину F2α. Особое значение в возникновении родовой деятельности принадлежит особенностям кровоснабжения матки. Данные ряда исследователей свидетельствуют о том, что к концу беременности и началу родовой деятельной имеет место кровенаполнение нижнего сегмента матки, что способствует созреванию шейки матки и нормальной родовой деятельности.

В последнее время установлено, что особенности развития родовых сил во многом определяет готовность организма женщины к родам. Клиническую диагностику готовности к родам проводят путем изучения характерных изменений, наступающих в шейке матки. Появление признаков "зрелости" шейки матки обусловлено рядом морфологических, био- и гистохимических преобразований, отчетливо обнаруживаемых в конце беременности.

Готовность организма к родам можно определить с помощью изучения тонуса, возбудимости и сократительной активности миометрия, используя для этого специальную аппаратуру, а также путем оценки цитологической картины влагалищного мазка. Оценивая готовность к родам, необходимо также учитывать состояние плода, его адаптационные возможности по отношению к внутриутробным условиям (КТГ). Таким образом, определение степени готовности организма к родам имеет большое практическое значение, так как позволяет в известной мере прогнозировать особенности течения родов, предвидеть возможность наступления аномалий родовых сил.

Гипоталамус

Гипофиз

Окситоцин

Окситоциназа

Эстрогены

Кортизол

Прогестерон

Окситоцин

Холинэстераза

Ацетилхолин

Простагландины

Катехоламины

Серотонин

Кинины

Рис. 1. Схема регуляции сократительной деятельности матки. Сплошные стрелки – активация, пунктирные – подавление.

Клинические факторы, обусловливающие возникновение аномалий родовых сил, можно разделить на 5 групп:

	Факторы
I	акушерские	преждевременное излитие околоплодных вод (ОВ), диспропорция между размерами головки плода и родового канала, дистрофические и структурные изменения в матке, ригидность шейки матки, перерастяжение матки в связи с многоводием, многоплодием и крупным плодом, аномалии расположения плаценты, тазовые предлежания плода, гестоз, анемия беременных
II	факторы, связанные с патологией репродуктивной системы	инфантилизм, аномалии развития половых органов, возраст женщины старше 30 и моло­же 18 лет, нарушения менструального цикла, нейроэндокринные наруше­ния, искусственные аборты в анамнезе, невынашивание беременности, операции на матке, миома, воспалительные заболевания женской половой сферы
III	общесоматические факторы	инфекции, интоксикации, органические заболевания ЦНС, ожирение различного генеза, диэнцефальная патология
IV	плодные факторы	плацентарная недостаточность, ЗВРП, внутриутробные инфекции плода, анэнцефалия и другие пороки развития, перезрелый плод, иммунологический конфликт во время беременности
V	ятрогенные факторы	необоснованное и несвоевременное применение родостимулирующих средств, неадекватное обезболивание родов, несвоевременное вскрытие плодного пузыря, грубые исследования и манипуляции

Каждый из этих факторов может оказывать неблагоприятное влияние на характер родовой деятельности как самостоятельно, так и в различных сочетаниях.

Все выше перечисленные причины вызывают следующие нарушения:

• меняют соотношение синтеза прогестерона и эстрогенов;

• уменьшают образование специфических ά - и β-адренорецепторов;

• подавляют каскадный синтез простагландинов и ритмический выброс окситоцина у матери и плода;

• изменяют необходимое соотношение (равновесие) между плодовыми и материнскими простагландинами;

• снижают в клетках биохимические процессы, синтез сократительных белков;

• изменяют локализацию водителя ритма, который начинает функционировать в области тела или даже нижнего сегмента;

• нарушают нейроэндокринное и энергетическое обеспечение миометрия, кровообращение в матке.