1. Показания к кс во время беременности – плановое и экстренное.

2. Показания к кс во время родов.

Во время беременности могут быть показания к плановому и экстренному КС, в процессе родов учитываются показания, имеющие место во время беременности и могут возникать неотложные ситуации.

Показания к плановому КС во время беременности:

I. Нарушение плацентации:

• предлежание плаценты.

II. Изменения стенки матки:

• несостоятельность рубца на матке по данным УЗИ (после КС, миомэктомии, перфорации матки, удаления рудиментарного рога, иссечения угла матки при трубной беременности, пластических операций на матке);

• два и более КС в анамнезе;

• множественная миома матки с наличием крупных узлов, особенно в области нижнего сегмента, нарушение питания узлов, шеечное расположение узла.

III. Препятствие рождающемуся плоду:

• препятствие со стороны родовых путей рождению ребенка (анатомически узкий таз II и более степени сужения, деформация костей таза, опухоли матки, яичников, органов малого таза);

• врожденный вывих тазобедренных суставов, после операций на тазобедренных суставах, анкилоз тазобедренных суставов;

• предполагаемые крупные размеры плода (более 4500 г) при I родах;

• выраженные рубцовые сужения шейки матки и влагалища;

• выраженный симфизит;

• наличие в анамнезе пластических операций на шейке матки, влагалище, ушивания мочеполовых и кишечно-половых свищей, разрыва промежности III степени.

IV. Неправильное положение и предлежание плода:

• тазовое предлежание, сочетающееся с массой плода > 3600-3800 г (в зависимости от размеров таза пациентки) и < 2000 г, разгибание головки III степени по данным УЗИ, смешанное ягодичное (ягодично-ножное) предлежание у первородящих;

• при многоплодии: тазовое предлежание первого плода при двойне у первородящих, тройня (или большее количество плодов), сросшиеся близнецы;

• монохориальная моноамниотическая двойня;

• устойчивое поперечное положение плода.

V. Экстрагенитальные заболевания:

• экстрагенитальный и генитальный рак (яичников, шейки матки);

• миопия высокой степени, сочетающаяся с изменениями на глазном дне (заключение офтальмолога);

• острый генитальный герпес (высыпания в области наружных половых органов) за 2 и менее недели до родоразрешения;

• экстрагенитальные заболевания (сердечно-сосудистой системы, заболевания легких, нервной системы и др.), ухудшение состояния беременной;

• пересадка почки в анамнезе, искусственный клапан сердца.

VI. Состояния плода:

• хроническая гипоксия и задержка роста плода III степени, не поддающаяся терапии;

• гибель или инвалидизация ребенка, связанные с осложнениями при предыдущих родах;

• пороки развития плода (гастрошизис, тератома копчика больших размеров, омфалоцеле и др.).

VII. Экстракорпоральное оплодотворение:

• ЭКО, особенно неоднократное, при наличии дополнительных осложнений.

• Показания к экстренному КС во время беременности:

• любой вариант предлежания плаценты, кровотечение;

• преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты;

• симптомы угрожающего, начавшегося, свершившегося разрыва матки по рубцу;

• острая гипоксия плода;

• тяжелые формы гестоза, не поддающиеся терапии, эклампсия, HELLP-синдром;

• состояние агонии или внезапная смерть женщины при наличии живого плода.

Показания к КС во время родов:

Во время родов показания к КС те же, что и во время беременности. Кроме того, может появиться необходимость производства КС при следующих осложнениях родов:

• нарушение сократительной деятельности матки, не поддающееся коррекции (слабость, дискоординация);

• клинически узкий таз;

• неправильные вставления и предлежания плода (лобное, передний вид лицевого, высокое прямое стояние стреловидного шва);

• выпадение пульсирующей петли пуповины и/или мелких частей плода при головном предлежании, при тазовом предлежании и неполном открытии шейки матки;

• симптомы угрожающего, начавшегося, свершившегося разрыва матки;

• преждевременное излитие околоплодных вод и отсутствие эффекта от родовозбуждения;

• ножное предлежание плода.

КС выполняется также по комбинированным показаниям, которые являются совокупностью нескольких осложнений беременности и родов, каждое из которых в отдельности не служит основанием для производства КС, но вместе они создают реальную угрозу для жизни плода в случае родоразрешения через естественные родовые пути.

После обсуждения проблемы кесарева сечения на IX Всероссийском научном форуме «Мать и дитя», 2007 г. предлагаются следующие рекомендации:

1. КС должно выполняться своевременно и по строгим показаниям.

2. При сроках беременности менее 28 недель и наличии показаний к родоразрешению со стороны плода (и нет угрозы жизни матери (отслойка плаценты, кровотечение), прибегать к КС следует только в том случае, если в родовспомогательном учреждении есть все условия для проведения адекватных реанимационных мероприятий и дальнейшей интенсивной терапии недоношенных новорожденных.

3. Для предупреждения дальнейшего увеличения частоты КС необходимо руководствоваться следующими положениями:

• Роды в тазовом предлежании возможно проводить через естественные родовые пути, особенно у повторнородящих, при массе плода больше 2000 г и меньше 3800 г.

• Взвешенно определять показания к КС у беременных после ЭКО. При наличии полноценного рубца на матке и отсутствии дополнительных осложнений, послуживших показанием к первой операции, роды возможно вести через естественные родовые пути, осуществляя постоянный контроль за состоянием роженицы, характером родовой деятельности и сердечной деятельностью плода в высококвалифицированных родовспомогательных учреждениях.

• С целью определения состояния рубца на матке следует учитывать сведения о характере предшествующей операции (в выписке должны быть указаны показания к операции, техника ее выполнения, течение послеоперационного периода). При объективном обследовании матки целесообразно применять ультразвуковое исследование, допплерометрию (исследование кровотока в области предполагаемого рубца), магнитно-резонансную томографию.

• При наличии гипоксии плода при головке, расположенной в широкой части полости малого таза следует рассматривать как показание к КС; в узкой части - к наложению вакуум-экстрактора или акушерских щипцов.

4. Методом выбора обезболивания КС является регионарная анестезия: эпидуральная или спинальная. Спинальная анестезия показана при экстренной необходимости осуществления КС.

5. Методом выбора КС является поперечное надлобковое чревосечение, кесарево сечение в нижнем маточном сегменте поперечным разрезом. Рану на матке следует ушивать однорядным швом с использованием синтетических рассасывающихся нитей.

6. B практической деятельности акушеров следует шире использовать органосохраняющие операции при следующих состояниях:

• гипотоническое кровотечение, связанное с КС (см. методическое письмо «Кровотечения в послеродовом периоде»);

• миома матки вне зависимости от ее локализации и размеров узла.

7. Необходимо продолжать в высококвалифицированных учреждениях накапливать опыт органосохраняющих операций при матке Кювелера после перевязки внутренних подвздошных артерий, а также при несостоятельности швов после КС.

8. У женщин, планирующих беременность, консервативная миомэктомия при наличии интерстициального компонента миоматозного узла должна осуществляться лапаротомическим или лапароскопическим доступом, но с обязательным ушиванием ложа удаленного узла (не коагуляцией ложа), что является профилактикой разрыва матки во время беременности и родов.

Условиями для выполнения являются: жизнеспособный плод, соответствующая квалификация хирурга, наличие операционной и анестезиологической бригады и согласие женщины.

Противопоказания: внутриутробная гибель плода или состояние, несовместимое с внеутробным существованием, острые инфекционно-воспалительные заболевания любой локализации. Однако если отказ от операции ведет за собой смерть женщины, кесарево сечение выполняется, несмотря на состояние плода.

В последнее время с целью обезболивания наиболее часто используют эндотрахеальный наркоз (ЭТН) и регионарную (эпидуральную анестезию).

Анестезиологическое пособие. Основными компонентами ЭТН являются: вводный наркоз, миорелаксация, ИВЛ и основной наркоз. Для вводного наркоза используют: тиопентал натрия, кетамин, оксибутират натрия.

После интубации трахеи до извлечения новорожденного для миорелаксации применяют: дитилин, листенон, миорелаксин.

После извлечения плода для достижения основного наркоза продолжается ИВЛ в режиме умеренной гиперветиляции с использованием закиси азота и препаратов нейролептоаналгезии, комбинированной атаралгезии, дробным введение калипсола. Миорелаксация поддерживается релаксантами короткого действия или деполяризующими препаратами.

Преимуществами эпидуральной анестезии является: сохранение спонтанного дыхания, отсутствие депрессии сердечно-сосудистой системы, высокая степень обезболивания при сохранении психической и моторной активности, исключение аспирации желудочного содержимого.

В настоящее время общепринятым методом кесарева сечения является поперечный разрез в нижнем маточном сегменте. Корпоральный разрез производится крайне редко:

• Несостоятельность продольного рубца на матке после предыдущего кесарева сечения;

• Наличие обширного спаечного процесса или варикозного расширения вен в области нижнего сегмента матки;

• Необходимость последующего удаления матки;

Ушивание матки. Для ушивания матки в 80-е годы – шов по Ельцову – Стрелкову. В настоящее время матку ушивают двурядным или однорядным швом. Для ушивания матки используют синтетический рассасывающий материал (викрил, полидиаксонон - ПДС, капроаг, максон, дексон и др.).

Техника кесарева сечения.

1. Пальпация матки и плода;

2. Рассечение брюшной стенки: Разрез брюшной стенки может проходить по средней линии (нижнесрединный) или надлобковый в поперечном направлении (разрез по Пфанненштилю). Последний обеспечивает лучший косметический эффект, но требует больше времени для выполнения, дает меньше возможности для широкого доступа и сопровождается большей кровопотерей;

3. Следующий этап - отсепаровка пузырно-маточной складки брюшины, обнажение нижнего маточного сегмента. Разрез матки производят по показаниям или по выбору хирурга;

Вскрытие пузырно-маточной складки Отсепаровка пузырно-маточной

складки брюшины

Вскрытие стенки матки скальпелем Пальцевое расширение разреза

стенки матки

Извлечение плода из матки за головку

4. Разрез стенки матки: Разрез по Гусакову (низкий поперечный) в настоящее время применяют наиболее широко. Разрез производят на несокращающейся части матки (нижний сегмент), что снижает вероятность разрыва или расхождения краев рубца при следующих беременностях. Шов проходит параллельно мышечным волокнам, располагается сразу за пузырно-маточной складкой брюшины. Недостаток в опасности повреждения сосудов, идущих вдоль ребра матки. Разрез матки по Дерфлеру проводят с использованием ножниц.

5. Извлечение ребенка и отделение плаценты: Ребенка бережно извлекают руками. Матку часто выводят из брюшной полости с целью массажа, обследования придатков и визуализации разреза при наложении швов. Для уменьшения кровопотери в мышцу матки вводят сокращающие матку средства (окситоцин, метилэргометрин и т.д.). После отделения плаценты проводят инструментальное обследование полости матки;

6. Зашивание разреза на матке;

7. Зашивание передней брюшной стенки: Париетальную брюшину зашивают непрерывным кетгутовым швом. Обычно той же нитью соединяют прямые мышцы живота. Апоневроз зашивают синтетическим рассасывающимся материалом или х/б нитками. Отдельные кетгутовые швы на подкожно-жировую клетчатку. На кожу - нерерывный подкожный шов или отдельные шелковые швы по Донати.

Кровопотеря во время операции КС достигает в среднем 500-700 мл.

С целью профилактики послеоперационных осложнений наиболее часто применяют цефалоспорины трех поколений, полусинтетические пенициллины. Дозы и сроки назначения а/б терапии назначаются индивидуально. Высокоэффективны короткие курсы терапии а/б (сразу после клеммирования и в течение первых суток).

Ведение послеоперационного периода является неотъемлемой частью профилактики ГСЗ. Принципы: