1.3. Особенности заболеваний почек

Опыт предыдущих войн и, в особенности, опыт первой мировой войны показал значитель-ное увеличение заболеваний почек у военнослужащих. При изучении данной патологии в армиях воюющих государств были показаны отличительные особенности клинической картины нефрита, что дало основание ряду авторов выделить особую нозологическую форму «военного», «окопно-го», «траншейного», «полевого» нефрита. Вместе с тем, нередко наблюдая за массовым и энде-мическим характером вспышек заболеваний нефритом, некоторые авторы предположили вирус-ную причину заболевания, другие относили его к проявлениям гиповитаминоза. Таким образом, несмотря на значительную частоту заболеваний почек в первую мировую воину и большой инте-рес к этой проблеме, единого мнения по основным этиологическим факторам военного нефрита достигнуто не было.

Некоторое учащение заболеваний почек в годы Великой Отечественной войны привлекло к себе внимание советских ученых. Видные терапевты-нефрологи М. С. Вовси, И. А. Куршаков, А. Г. Гукасян, Г. П. Шулыдев, а также патологоанатом В. Г. Молотков изучали данную патоло-гию и опровергли представления зарубежных авторов о военном нефрите, как об особом и само-стоятельном заболевании. Этому в значительной степени способствовали успехи в изучении неф-ритов, достигнутые советской медициной в предвоенные годы.

Среди всех двухсторонних воспалительно-дегенеративных заболеваний почек острые диффузные гломерулонефриты встречались в 66% случаев. С годами войны их удельный вес несколько понизился в связи с увеличением числа хронических нефритов, представлявших вторую по численности нозологическую форму почечных заболеваний. Таким образом, острые и хронические нефриты — воспалительные сосудистые поражения почек — в общей сложности составили 98,0— 99,0% всех почечных болезней и явились главным и почти единственным забо-леванием почек на войне.

На основании анализа клинической картины, а в ряде случаев и морфологии, советскими авторами было убедительно показано, что каждый изученный случай не выходил за пределы хо-рошо известных вариантов течения острого диффузного гломерулонефрита. Вместе с тем, были выявлены некоторые особенности данного заболевания в годы войны.

Было показано значение простудного фактора в развитии заболевания. А. Г. Гукасян по анамнестическим данным установил, что 83% почечных больных до заболевания подвергались охлаждению, хотя максимум заболеваний отмечался в весенние месяцы (март, май). Это, на пер-вый взгляд, неожиданное обстоятельство может быть обусловлено большей влажностью в весен-нее время, что подчеркивает значение влажного холода, а также смены зимнего теплого обмун-дирования на облегченное летнее, проводившееся в этот период.

Клинические проявления острого гломерулонефрита в годы Великой Отечественной вой-ны несколько отличалась от течения данного заболевания в мирное время.

Из главных симптомов острого гломерулонефрита в военное время привлекали к себе внимание массивные отеки. Они наблюдались почти у половины больных нефритом и являлись одним из ранних симптомов заболевания. Почти в 40% случаев отмечалась выраженная анасарка. Другой особенностью отеков являлась их быстрая ликвидация при соблюдении постельного ре-жима, иногда в течение 5—10 дней.

Наряду с отеками у больных нефритом уже в раннем периоде наблюдалась одышка, а ино-гда и удушье, что свидетельствовало о развитии левожелудочковой недостаточности. Последнее обстоятельство в годы войны нередко служило основанием для диагностических ошибок, когда вместо гломерулонефрита ставился диагноз «декомпенсация порока сердца» или «кардиоскле-роз».

Вопреки ожиданиям, в годы войны слабо выраженными оказались другие признаки неф-ритической триады — артериальная гипертензия и изменения мочи. Более того, в 1/3 случаев об-наруживалось нормальное артериальное давление. Также нередко (18,7%) были случаи «нефрита без нефрита», т. е. без мочевого синдрома. В то же время наиболее стойким признаком нефрита была протеинурия, причем в половине случаев она оказывалась незначительной и только в каж-дом 5-м случае превзошла уровень 3%. Вместе с тем, почти у половины больных протеинурия сохранялась в течение более 2 мес и присутствовала при выписке больных из госпиталей.

Микрогематурия также была постоянным симптомом острого нефрита, причем долго со-хранялась даже после ликвидации всех других проявлений болезни. Необходимо подчеркнуть частоту макрогематурии, наблюдавшейся в 12,5% случаев нефрита в годы войны, а по анамне-стическим данным даже чаще.

Следующей особенностью острых нефритов в годы войны было частое повышение темпе-ратуры тела в начале заболевания или перед ним, что подтверждало представление о роли ин-фекции в этиологии данного патологического процесса.

Своеобразие болезни проявлялось не только в особенностях клинических симптомов, но и в несколько необычном течении нефрита. Начало, как правило, было бурным, но длительность заболевания в неосложненных случаях была невелика — нередко после 2-3-недель-ного лечения в госпитале констатировалось клиническое выздоровление. Наряду с этим была значительной частота осложнений, среди которых преобладали острая недостаточность кровообращения и по-чечная эклампсия. Последняя встречалась в 12—15% случаев острого нефрита, т. е. значительно чаще, чем в мирное время. Но и при тяжелом течении острого нефрита исходы заболевания были благоприятными, редко наблюдался переход в хроническую форму. Однако при оценке послед-него обстоятельства необходимо учитывать относительную кратковременность наблюдений, т. е. можно говорить лишь о ближайших исходах.

Среди других заболеваний почек, наблюдавшихся в годы войны, следует указать на ами-лоидный нефроз у больных туберкулезом и страдавших посттравматическим остеомиелитом. При этом было отмечено в ряде случаев весьма быстрое развитие амилоидных изменений, иногда в течение нескольких месяцев. Таким образом, в годы Великой Отечественной войны была подвергнута тщательному изучению этиология и клиническая картина военного нефрита и были достигнуты значительные успехи в изучении природы и в лечении данного заболевания.

В современных условиях, по опыту локальных вооруженных конфликтов, заболеваемость острым гломерулонефритом у военнослужащих более чем в 2 раза превосходит аналогичный по-казатель мирного времени. Развернутая клиническая картина заболевания с развитием классиче-ской нефритической триады отмечается более чем 80% случаев.

Основными этиологическими факторами современного острого диффузного гломеруло-нефрита, по данным медицинской службы СКВО, являются стрептодермии — в 30% случаев, острые респираторно-вирусные инфекции — в 26%, острая пневмония — в 18%, тогда как клас-сическая причина возникновения острого нефрита — ангина в существенной мере утратила свое значение и составляет лишь 10%.

Другой особенностью заболевания является частая и быстрая хронизация процесса. В 90% случаев гломерулонефрит с классическими клиническими признаками острой формы по ре-зультатам прижизненной биопсии почек, проведенной через 1,5—2 мес после начала забо-левания, имеет морфологическую картину хронического процесса.

Больные нефритом подлежат госпитализации с соблюдением постельного режима. Целе-сообразно ограничение воды и поваренной соли. Для санации очагов инфекции назначают анти-биотики пенициллинового ряда в течение 7—10 дней. При наличии артериальной гипертензии применяют антагонисты кальция (нифедипин), бета-блокаторы (анаприлин) и ингибиторы ан-гиотензинпревращающего фермента (каптоприл). При отеках показаны мочегонные (фуросемид, верошпирон).

В последние годы широкое применение при лечении диффузного гломерулонефрита нахо-дит гепарин в дозе 15—20 тыс ед/сут подкожно в комбинации с антиагрегантами (курантил, трен-тал). При развитии нефротического синдрома показаны цитостатики (циклофосфан) в со-четании со стероидными гормонами (преднизолон 60—90 мг/сут с постепенным снижением до-зы).