2. Висцеральная патология у раненых

История человечества неразрывно связана с историей войн. Параллельно с совершенство-ванием поражающих средств и утяжелением ранений накапливался опыт лечения раненых. Нали-чие висцеральной патологии при травмах отмечалось врачами-хирургами еще в XVII— XVIII ве-ках. Они описывали общую реакцию организма на тяжелое механическое повреждение, развитие аневризмы сердца после ушиба груди, пневмонию, плеврит, пиоторакс, абсцесс легкого как ос-ложнения ран грудной клетки.

В середине XIX века Н. И. Пирогов, обобщая собственные наблюдения и полученный хи-рургами опыт лечения раненых, заложил основы учения о патологии внутренних органов при травме. В «Началах общей военно-полевой хирургии» (1865) он писал, что «...после травматичес-ких повреждений часто замечаются и местные страдания внутренних органов, сопровождающие-ся лихорадкой или без нее. К самым обыкновенным из них принадлежат бленнорея кишечного канала и альбуминорея». Он впервые обратил внимание врачей на тот факт, что исход ранения зависит не только от результата взаимодействия ранящего снаряда и макроорганизма, но и от об-щих реакций и осложнений, сопровождающих травму и превращающих местный раневой про-цесс в общее заболевание, а раненого — в больного. В развитие высказанных положений он опи-сал клиническую картину легочных кровотечений, указал на своеобразие течения «острого ту-беркулеза» у раненых, описал клиническую картину «травматической чахотки», разработал прак-тические рекомендации по диагностике и лечению патологии внутренних органов при травме в условиях эвакуационной системы того времени.

Во время русско-турецкой войны (1877—1878) С. П. Боткин, будучи главным врачом штаб-квартиры, фактически исполнял обязанности нештатного главного терапевта действующей армии. Принимая непосредственное участие в лечебно-диагностическом процессе, он подчер-кивал необходимость постоянного контакта между хирургами и терапевтами в повседневной ра-боте, обращая внимание на то, что независимо от локализации ранения каждый из раненых дол-жен рассматриваться как больной, со своими «клинико-физиологическими особенностями».

Учащение военных конфликтов в первой половине XX столетия привело к значительному росту актуальности проблемы висцеральной патологии у раненых. Так, в период боев у озера Ха-сан М. П. Ахутин обнаружил пневмонию у 7,5% раненых в грудь, а во время войны с белофинна-ми (зимний период) — у 18%.

За годы Великой Отечественной войны опубликовано более 400 работ, посвященных кли-ническим проявлениям и лечению висцеральной патологии у раненых. Основываясь на анализе этих материалов, Н. С. Молчанов впервые сформулировал основные положения новой главы внутренней медицины — учения о патологии внутренних органов при травме.

Интенсивное развитие реаниматологии в послевоенные годы позволило в значительной степени увеличить выживаемость пострадавших с тяжелыми травмами и ранениями, у которых уже в ранние сроки стали регистрироваться разнообразные изменения в организме, напрямую не связанные с ранением. В этой связи была выдвинута теория гиповолемического шока, которая долгое время служила концептуальной моделью, объясняющей многообразие органной патоло-гии в разные сроки после ранения.

Однако опыт Корейской и Вьетнамской войн показал, что не все изменения во внутренних органах после ранения можно объяснить с позиций данной теории. В 1973 году Tiney сформули-ровал концепцию полиорганной недостаточности, механизм которой в общих чертах может быть представлен следующим образом. Тяжелые травмы сопровождаются кровопотерей и поступлени-ем из очагов повреждений, а также из тканей, страдающих от гипоксии, продуктов деструкции клеток, микротромбов, капель жира, приобретающих свойства микроэмболов. Происходит эмбо-лизация сначала легочных капилляров, а после прохождения эмболов через малый круг кровооб-ращения — капилляров почек, печени, сердца и головного мозга. Массивная кровопотеря с дис-семинированным внутрисосудистым свертыванием усугубляет микроэмболические процессы и способствует нарушению капиллярного кровообращения, повышению шунтирования крови в жизненно важных органах. При несоответствии патологических и защитно-приспособительных процессов нарушаются функции органов. Развивается сначала моноорганная, а затем и полиор-ганная недостаточность.

Дальнейшее изучение висцеральных последствий как боевой травмы, так и травм мирного времени связано с именами М. М. Кириллова, Е. В. Гембицкого, Ф. И. Комарова, А. А. Новицко-го и др. Было изучено влияние предшествующих и сопутствующих заболеваний внутренних ор-ганов (хронический бронхит, ишемическая болезнь сердца, гипертоническая болезнь и т. д.) на течение раневого процесса. Принципиально новым направлением явилось изучение воздействия на организм неблагоприятных факторов военного труда и экологически обусловленной висце-ральной патологии. К таким состояниям относятся невротизация личности, утомление, синдром дегидратации, перегревание, переохлаждение, трофическая недостаточность, развитие вторично-го иммунодефицита и т. д. Большое внимание было уделено изучению интеркуррентной патоло-гии — инфекционных заболеваний, последствий оперативного лечения, лекарственной болезни.

Детерминированность и причинно-следственная связь между процессами, развивающими-ся в организме в разные периоды после травмы, и травмой явились теоретическими предпосыл-ками для смены концепции травматического шока на концепцию травматической болезни. По определению И. И. Дерябина и С. А. Селезнева, травматическая болезнь — это совокупность эф-фектов повреждения и компенсаторных реакций организма, определяющих его жизнедеятель-ность от момента травмы до выздоровления или гибели.

Основной причиной развития висцеральных осложнений у раненых является собственно травма, ее характер, локализация и тяжесть. Общие реакции организма при ранении в значитель-ной степени обусловлены рефлекторными влияниями из области пораженных тканей, опосредо-ванными через эндокринную и центральную нервную системы. Кроме того, большое значение имеет кровопотеря и связанные с ней расстройства центральной гемодинамики и микроциркуляции. В дальнейшем заметную роль в патогенезе заболеваний внутренних органов играет раневая инфекция, которая в ряде случаев обусловливает развитие осложнений (эндокардиты, нефриты, пневмонии и др.).

Существенное значение имеет часто наблюдаемая у раненых гипоксия. С малокровием и гипоксией в значительной степени связаны дистрофические изменения паренхиматозных орга-нов.

В настоящее время в течении травматической болезни выделяют четыре периода:

1. Острый (шоковый) — первые часы (сутки).

2. Период неустойчивой адаптации и ранних осложнений — до 7 сут. Длительность его определяется степенью и продолжительностью нарушений специфических функций поврежден-ных органов и отклонений ведущих параметров гомеостаза, что создает условия для развития ранних (инфекционных) осложнений.

3. Период устойчивой адаптации — продолжается несколько суток или недель.

4. Период выздоровления (реабилитации) — продолжительность его зависит от тяжести травмы и течения травматической болезни и составляет недели и месяцы.

В первые двое суток, соответствующих острому периоду травмы, абсолютно преобла-дающими причинами смерти пострадавших являются шок, острая кровопотеря или тяжелые по-вреждения жизненно важных органов. На протяжении первой недели (2-й период) отмечается выраженное разнообразие осложнений, определяющих тяжесть состояния раненого, но все они связаны с проявлением полиорганной недостаточности. В третьем периоде (до нескольких не-дель) главной причиной смерти являются тяжелые формы местной или генерализованной инфек-ции. Если же развития тяжелых форм инфекции удается избежать, то на первый план выступают трофические расстройства, т. е. нарушения, связанные с глубокой разбалансировкой функцио-нальной системы питания и биологической защиты тканей организма. Клинически это может вы-ражаться в прогрессирующем раневом истощении, задержке пролиферативных процессов в ра-нах, их эпителизации и репарации. Одним из относительно ранних проявлений таких расстройств нередко бывают эрозивно-язвенные кровотечения.

Далее формируется четвертый период болезни — период выздоровления, который не-редко затягивается на несколько месяцев или даже лет. Этому периоду свойственны свои специ-фические проявления, такие как дистрофия, астенизация, снижение резистентности к небла-гоприятным внешним воздействиям. В этой связи, необходимо с большой осторожностью кон-статировать выздоровление пострадавших. В результате перенесенной функциональной дезинте-грации в ходе долговременной адаптации организма долгое время сохраняются предпосылки для развития эндогенных расстройств и заболеваний — метаболических и эндокринных. Отсюда — необходимость проведения комплекса реабилитационных мероприятий и длительного диспансер-ного наблюдения за лицами, перенесшими тяжелую политравму или ранение.

Однако концепция травматической болезни соотносится только с тяжелой шокогенной, преимущественно сочетанной травмой.

Наряду с этим, многочисленные исследования при травмах (ранениях) мирного времени, проводимые в клинических условиях с использованием более тонких методов, показали, что даже при легких ранениях регистрируются значительные изменения функций наиболее реактивных систем организма (нейроэндокринной, внешнего дыхания, кровообращения), требующие специ-альной коррекции.

Все это диктует необходимость более глубокого изучения механизмов возникновения па-тологических процессов при разных степенях тяжести поражения, активного участия терапевтов с ранних этапов лечения раненых и особенно в период восстановления и реабилитации постра-давших.

Существующая классификация патологических изменений внутренних органов у раненых [Клячкин Л. М., Кириллов М. М., 1972] систематизирует имеющиеся у них изменения в разные сроки заболевания, выделяет патогенетически обусловленные изменения и заболевания, не имеющие прямой связи с травмой, а также способствует оптимизации терапевтической помощи и индивидуализации подхода к лечению раненых.

Основу предлагаемой классификации составляет последовательное разделение патологи-ческих состояний и процессов, наблюдающихся у раненых, во-первых, по принципу их патогене-тической связи с травмой, во-вторых, по вовлечению отдельных органов или систем и возникно-вению общих синдромов болезни.

Основные общие патологические синдромы — травматический шок, гнойно-резорбтивная лихорадка, раневой сепсис, раневое истощение достаточно подробно излагаются в курсе военно-полевой хирургии. В данном разделе будут подробно рассмотрены органопатологические изме-нения у раненых.

Первичные изменения возникают как следствие непосредственного повреждения того или иного органа при ранении (ушиб сердца, почек, баротравма легких; пульмонит при огнестрель-ной ране легкого и т. д.). В последующем первичные изменения могут трансформироваться в раз-витие воспалительных, гнойно-септических, дистрофических, склеротических процессов.

По мере совершенствования огнестрельного оружия в значительной степени утяжеляются местные (первичные) изменения в органах и системах, а также становится гораздо шире диапазон так называемых вторичных изменений, т. е. повреждение органов и систем вне зоны ранения.

Эти изменения имеют вполне определенную, хотя и косвенную, связь с травмой. Измене-ния в неповрежденных органах обусловлены нарушением в системах нейро-эндокринной регуля-ции, внешнего дыхания и кровообращения, развитием вторичной гипоксии и эндотоксикоза, ра-невой инфекции, тромбоэмболии, обменных нарушений и т. д.

К заболеваниям, патогенетически не связанным с травмой, относятся предшествующие и интеркуррентные заболевания. Первые в свою очередь подразделяют на фоновые болезни и эко-логически обусловленные виды патологии. Любые хронические болезни (язвенная болезнь же-лудка и двенадцатиперстной кишки, бронхиальная астма, хроническая ишемическая болезнь сердца и т. п.) могут оказаться фоном для травмы. Необходимо учитывать возможные особенно-сти их патогенетического взаимодействия с раневым процессом (синдром «взаимного отягоще-ния»). На практике можно выделить две подгруппы фоновых заболеваний — с обострением и без обострения после травмы.

Самостоятельное значение имеет группа патологических состояний, в основе которых ле-жат изменения реактивности организма, обусловленные воздействием неблагоприятных факто-ров среды обитания и повседневной деятельности. Экстремальные влияния среды, резкие коле-бания температуры воздуха, атмосферного давления, содержания кислорода, запыленности, влажности и другие могут привести к выраженным нарушениям гомеостаза, перенапряжению адаптационного процесса и его срывам, что создает крайне неблагоприятный фон для течения раневого процесса и обусловливает изменение клинических проявлений. Возможно развитие та-ких патологических состояний, как перегревание или переохлаждение, дефицит массы тела, али-ментарная дистрофия, дегидратация, обессоливание, горная болезнь и т. д.

Интеркуррентные заболевания — это в основном острые инфекционные болезни (эпиде-мические, спорадические, внутригоспитальные), которые отягощают течение травматической бо-лезни у раненого. Наиболее типичными среди них являются острые респираторные вирусные ин-фекции, вирусные гепатиты. К интеркуррентным заболеваниям относят также аллергические заболевания, включая лекарственную болезнь. Отсутствие их патогенетической связи с раневым процессом надо понимать условно: не будучи причинно детерминированы последним, интеркур-рентные заболевания тем не менее могут значительно отягощать его течение и исход.

Таким образом, комплекс синдромов вторичной патологии, протекающих на фоне механи-ческой травмы в условиях нарушения регуляторно-трофических процессов, является сутью трав-матической болезни.