Побочные реакции при лечении иАпф

Кашель    Попробуем беспристрастно посмотреть на ситуацию и начнем с кашля, частота которого при применении этого класса АГС менее 4-7%. Важно помнить, что кашель у больных с ХСН, принимающих иАПФ, связан с блокадой разрушения БК и некоторых других нейромедиаторов в слизистой бронхов и никак не усиливается при бронхитах, астме и у курильщиков. Наиболее безопасным иАПФ в плане развития кашля является фозиноприл, что было доказано в специальных исследованиях. Частота развития кашля на фозиноприле в сравнении с плацебо составляла 0,9%. Причем фозиноприл может не вызывать развитие кашля даже у тех больных, у которых это осложнение возникало при лечении другими иАПФ.

Гипотония    Как лечить иАПФ больных с ХСН и низким АД?   Исследования М.О.Даниелян показали, что снижение риска смерти при лечении иАПФ гораздо более выражено у больных с более низкими цифрами АД. Так, при систолическом АД более 120 мм рт. ст снижение риска смерти составляло 13%, а при исходном АД менее 120 мм рт. ст., достигало 35%. Аналогично при пульсовом АД более 40 мм рт. ст. иАПФ снижали риск смерти только на 16%, в то время как при низком пульсовом АД – на 55%.   Таким образом, иАПФ не только не теряют своей эффективности у больных с ХСН и гипотонией, но и, напротив, позволяют в максимальной степени улучшать прогноз именно у этой наиболее трудной категории пациентов. Гипотония не является противопоказанием для назначения ИАПФ. Искусство врача – найти эту тонкую грань, отделяющую высокую эффективность иАПФ от их способности снижать давление ниже критических величин.

Азотемия    Один из основных вопросов, который наиболее часто задают практические врачи, касается иАПФ и функции почек. Как любые препараты, выводящиеся из организма почками, иАПФ при ПН могут накапливаться и вызывать развитие побочных реакций. Например, при клубочковой фильтрации менее 30 мл/ч концентрация эналаприла достоверно нарастает в 1,9 раза, а лизиноприла – в 2,4 раза, что требует коррекции дозировок препаратов. Именно в этих случаях может увеличиваться протеинурия и нарастать азотемия. Для избежания подобных случаев проще всего использовать у пациентов с ХСН и сопутствующей почечной недостаточностью фозиноприл. Особенностью этого иАПФ является наличие двух путей выведения из организма – с мочой и через ЖКТ. Эти особенности фармакодинамики позволяют безопасно применять фозиноприл при явлениях ПН, тогда как использование других иАПФ затруднено или чревато осложнениями. Частота почечных осложнений при лечении обычными иАПФ больных с ХСН не превышает 1,5–2% и практически отсутствует у фозиноприла.    

Тактика применения иапф при почечной недостаточности

Креатинин крови(мкмоль/л)	Доза ИАПФ	Мониторирование
120–250	Средняя терапевтическая	АД, креатинин и калий сыворотки
250–350	Уменьшена в 2 раза	То же
350–500	Отменить (при повышении креатинина крови более 30% от исходного уровня)	- " -
>500	Средняя терапевтическая (в дни диализа)	- " -