Лицевая или тригемино-симпатическая блокада по м.П.Жакову

Лицевая (тригемино-симпатическая) блокада была разработана М.П.Жаковым в 1953 г. при лечении больных с воспалительными процессами лица, челюстей, полости рта, иннервируемых II и III ветвями тройничного нерва.

Предложены 2 методики. Первая – наиболее простая. Делают вкол в 2,5 см от козелка уха под скуловой дугой, предварительно обработав кожные покровы антисептическими растворами, проводят иглу на 1,5-1,75 см и отклоняют иглу на 15⁰ кпереди. Проводят иглу на 3,5 см и выпускают остальное количество анестетика.

Вторая методика применяется при неэффективности первой методики. Вкол иглы делают под скуловой дугой. отступя кпереди от козелка уха на 2,5 см, на пути следования иглы все время выпускают анестетик, проходят жевательную мышцу, полулунную вырезку, почти половину расстояния, иглу отклоняют на 20-25⁰ кпереди и ведут вглубь на 5-6 см до ее упора в наружную пластинку крыловидного отростка и здесь выпускают остальное количество анестетика. Видоизменение методики направлено на достижение более точного и близкого расположения обезболивающего раствора ко II ветви тройничного нерва. Из анестетиков желательно пользоваться новокаином.

Обезболивание III ветви тройничного нерва у овального отверстия (стволовая анестезия)

Для обезболивания III ветви тройничного нерва у овального отверстия применяются две методики – 2 пути.

Анестезия по Брауну – подскуловой путь, иглу длиной 6-7 см вкалывают под серединой скуловой дуги и проводят во фронтальном направлении на глубину 4-5 см до упора до наружной пластинки крыловидного отростка основной кости, затем делают отметку на игле глубину вкола (при помощи насаженной пробки), извлекают иглу до подкожной клетчатки, отклонив иглу кзади, а шприц кпереди на 1 см продвигают на отмеченную глубину и впрыскивают остальное количество анестетика в области овального отверстия, место выхода III ветви тройничного нерва из полости черепа.

Подскуло-крыловидный путь по с.Н.Вайсблату

Вкол иглы делают на середине козелково-глазничной (трагоорбитальной) линии, под скуловой дугой, иглу продвигают до наружной пластинки крыловидного отростка основной кости на глубину 2,7 – 5,5 см, вынимают иглу до подкожной клетчатки, предварительно сделав отметку глубины в виде насаженной пробки, поворачивают иглу на отмеченную глубину, отклоняя иглу на 1,0 см кзади, впрыскивая остальное количество анестетика у овального отверстия.

Показания: проведение травматических операций в области тканей всей нижней челюсти.

Зона обезболивания: все ткани и органы, получающие иннервацию от III ветви тройничного нерва.

Местные и общие осложнения при местном обезболивании. Этиология, диагностика, лечение, профилактика

Все инъекционные осложнения можно разделить на следующие группы: общие и местные:

1. осложнения, возникающие во время и сразу же после инъекции анестезирующего раствора;

2. осложнения, выявляющиеся через некоторое время после инъекции;

Общие осложнения во время проведения анестезии

Среди этой категории осложнений наиболее частыми являются обморок, интоксикация, коллапс, анафилактический шок.

Обморок – это кратковременная потеря сознания в результатет анемии головного мозга и начинается со следующих предвестников: побледнение кожи лица, холодный пот, тошнота и рвота, пульс слабый, частый, падение артериального давления, потеря сознания. Причиной его чаще всего бывают вазомоторные расстройства кровоснабжения головного мозга, связанные с чувством страха у больного перед операцией. Однако обморок может быть и результатом попадания адреналина в кровеносное русло, что влечет резкий спазм сосудов. Обморок возникает в том случае, когда во время инъекции больной голоден, истощен, ослаблен имеющимся заболеванием. Обморочное состояние может перейти в коллапс, или шок.

Лечение – немедленно придать больному горизонтальное положение, расстегнуть одежду, обеспечить свободный приток свежего воздуха, дать вдыхать нашатырного спирта, иногда возникает необходимость во введении сердечно-сосудистых средств и дыхательных аналептиков (кордиамин, кофеин, эфедрин) внутримышечно в терапевтических дозах.

Интоксикация. Как известно, из всех местноанестезирующих веществ наименьшей токсичностью обладают новокаин и тримекаин. При гепатите, циррозе печени токсичность анестетиков возрастает, особенно при попадании в кровяное русло.

Больные при интоксикации жалуются на наличие головных болей, общую слабость, головокружение, тошноту, рвоту, чувство страха. При объективном осмотре отмечается бледность кожных покровов и слизистых оболочек, холодный пот, поверхностное дыхание, судорожные движения конечностей и всего тела, бредовое состояние, тахикардия, однако может быть и брадикардия, учащенное дыхание, падение артериального давления. В тяжелых случаях развиваются признаки коллапса до полной остановки сердца и дыхания, приводящие к летальному исходу.

Лечение – при первых признаках интоксикации прекратить введение анестетика, придать больному горизонтальное положение, дают вдыхать нашатырный спирт. Внутривенно вводят 20 мл 40% р-ра глюкозы с дыхательными аналептиками (кордиамин – 1 мл), 5 % р-р аскорбиновой кислоты (2-5 мл), сердечные гликозиды – 0,06 % р-р коргликона (0,5-1 мл), 0,05 % р-р строфантина (0,5 мл).

При тяжелой степени интоксикации для снятия возбуждения вводят внутривенно 1-2 мл 1 % р-ра тиопентала-натрия, проводят искусственное дыхание, введение дыхательных аналептиков и сердечных средств, изотонический р-р хлорида натрия (500-1000 мл), кровезаменителей, реополиглюкина (500-1000 мл). Кроме того, необходимо стимулировать диурез (2-4 мл лазикса в/м или в/в).

Профилактика:

1. при сборе анамнеза выяснить, нет ли у больного повышенной чувствительности к анестетику (идиосинкразии);

2. избегать передозировки анетестика, при длительных и обширных операциях следует применять потенцированную местную анестезию, т.к. требуется меньшее количество анестетика;

3. избегать попадания анестетика в кровеносный сосуд;

4. пользоваться свежими растворами;

5. не вводить анестетик больным натощак, или наоборот, недавно принимавшим пищу;

6. вводить анестетик медленно.

Интоксикация адреналином – возникает у больных при добавлении его к анестезиологическому раствору с целью усиления и продления анестезии. Особенно опасными являются те случаи, когда у больных с идиосинкразией адреналин попадает непосредственно в ток крови (в крови токсичность адреналина увеличивается в 40 раз). Попадание адреналина в кровеносное русло у лиц, страдающих недостаточностью кровообращения, атеросклерозом и гипертонической болезнью, представляет большую угрозу для их жизни.

У больных с отравлением адреналином появляется одышка, ощущение стеснения и боли в груди, в области сердца, беспокойство, страх, тремор, похолодание и побледнение кожных покровов, головная боль, сердцебиение, повышение артериального давления. Могут возникнуть нарушение сердечного ритма, фибрилляция желудочков, потеря сознания, кровоизлияние в мозг, отек легкого.

Лечение: первая помощь состоит в немедленном приеме нитроглицерина, валидола, дать притоку свежего воздуха, обеспечить ингаляцию кислорода. Внутривенно вводят 0,6-1 мл 0,1 % р-ра атропина сульфата, 2 мл кордиамина, 0,5 мл 0,05 % р-ра строфантина на физиологическом растворе. Необходимо вдыхание амилнитрита, при значительном повышении артериального давления в/в вводят 6-8 мл 0,5 % р-ра дибазола, 5-10 мл 2,4 % р-ра эуфиллина, 5-10 мл 25 % р-ра сульфата магния.

Профилактика – не вводить одноразово р-р адреналина в количестве, превышающем 3-5 капель при больших операциях или 1-2 капли при мелких амбулаторных операциях, а лучше, как мы уже раньше отмечали, не применять адреналин при проведении местного обезболивания.

Коллапс – резкое угнетение сердечно-сосудистой системы. У больных появляется апатия, вялость, головокружение. Кожные покровы холодные, бледные, влажные на ощупь. Пульс частый, нитевидный слабого наполнения. Артериальное давление резко падает, дыхание поверхностное. Сознание сохранено.

Лечение – больному придают горизонтальное положение. Внутривенно вводят 20-60 мл 40 % р-ра глюкозы с 2-5 мл 5 % р-ра аскорбиновой кислоты, 2-3 мл кордиамина, 1-2 мл 10 % р-ра кофеина. В/м медленно вводят 1 мл 0,1 % стрихнина, показано введение хлорида кальция. При неэффективности проводимой терапии можно ввести 0,3-0,5 мл эфедрина, мезатона, в 20 % р-ре глюкозы. По показаниям может быть введен норадреналин в 400 мл полиглюкина, 30-60 мл преднизолона.

Анафилактический шок – одно из тяжелых проявлений аллергии по отношению к вводимому анестезирующему веществу. Обычно он развивается у людей, имеющих в анамнезе какие-либо аллергические реакции. Новокаин занимает четвертое место среди препаратов, вызывающих анафилактический шок.

Различают типичную форму, кардиальный, астмоидный, церебральный и абдоминальный варианты анафилактического шока. По течению его выделяют молниеносную, тяжелую, средней тяжести, легкую формы.

При типичной форме у больных после введения анестетика появляются чувство страха, беспокойство, покалывание и зуд кожи лица, рук, головы, головная боль, шум в ушах, повышенная потливость. Отмечаются судороги. Зрачки расширены и не реагируют на свет. Отмечается чувство тяжести, боли за грудиной. Резкое падение артериального давления, тахикардия, тошнота, рвота, непроизвольная дефекация и мочеиспускание, одышка, затрудненное дыхание и наступает асфиксия.

При других формах шока преобладают признаки поражения соответствующих органов.

Тяжелая и молниеносная формы могут быстро закончиться летальным исходом. При средней тяжести и легкой формах удается выявить указанные выше признаки.

Лечение – в место инъекции срочно ввести 0,5 мл 0,1 % р-ра адреналина и такую же дозу подкожно, в тяжелых случаях вводят в/в 0,5 мл 40 % р-ра глюкозы. Если это не помогает, то через 15 мин необходимо повторить инъекцию 0,5 мл 0,1 % адреналина п/к или в/м. Если не удалось поднять артеральное давление , следует вводить капельно в/в норадреналин – 5 мл. Разводят в 500 мл глюкозы кордиамин, кофеин, камфору, при бронхоспазме в/в – эуфиллин 10 мл с 10-20 мл 40 % р-ра глюкозы. Одновременно вводят антигистаминные препараты. При показаниях проводят сердечно-легочную реанимацию.

Профилактика заключается в тщательном анализе аллергологического анамнеза.