2)Контроль витальных функций

3) Обильное промывание желудка и кишечника содовыми растворами (сифонные клизмы).

4)Подготовить для в/в введения : 200 мл 4% раствора натрия гидрокарбоната, 40 мл 40% глюкозы или 200-500 мл 5% глюкозы; при упорной рвоте – 0,1% атропин, при гиперкалиемии препараты кальция до 50 мл/сут; при возбуждении – клизмы с хлоралгидратом 50 мл 3% раствора

5) госпитализация в нефрологическое отделение для проведения гемодиализа, перитонеального диализа.

Неотложные состояния в аллергологии

Отек Квинке (ангионевротический отек)

– это ограниченный, с четкими краями отек, распространяющийся на кожу, подкожную клетчатку, слизистые оболочки с локализацией в области лица, конечностей, гениталий, гортани, ЖКТ. Причины отека Квинке — разнообраз­ные аллергены или их сочетания (пищевые продукты, ле­карства, чаще всего антибиотики, вакцины и сыворотки, химические вещества – стиральные порошки, косметичес­кие средства и др., укусы насекомых).

Клиника. Внезапно возникает отек кожи и подкожной клетчатки, локализующий­ся на губах, веках, щеках, половых органах. При нажа­тии на уплотнение не остается ямки. Наибольшую опасность представляет локализация отека в области гортани, что приводит к асфиксии. В этом случае сначала появляется «лающий» кашель, осиплый голос, инспираторная одышка, при­нимающая затем инспираторно-экспираторный харак­тер. Дыхание становится стридорозным, судорожным, лицо — цианотичным, затем бледным. Летальный исход может наступить от удушья (асфиксии).

1. Отек может локализоваться на слизистой оболочке желудочно-кишечного тракта и симулировать клини­ку «острого» живота (сильные боли в животе, рвота). При локализации на лице отек может распространиться на мозговые обо­лочки: появляются менингеальные симптомы – головная боль, тошнота, рвота, иногда судо­роги. Неотложная помощь. 1) Вызвать врача через 3-е лицо 2)Прекратить введение препарата-аллергена.

3)Если возможно, наложить жгут выше места инъекции

4) Обколоть место инъекции 0,1 % раствором адреналина гидрохлорида в дозе 0,5 мл в разведении с изотоническим раствором 1:10. 5)Успокоить пациента, уложить или усадить удобно, расстегнуть стесняющую одежду, обеспечить доступ свежего воздуха. 6)Дать увлажненный кислород. 7)Измерить АД, ЧСС, подсчитать ЧДД. 8)При необходимости — проведение реанимационных мероприятий. 9)Закапать в нос сосудосуживающие капли (нафтизин, санорин, галазолин), чтобы уменьшить отек слизистой оболочки носоглотки, облегчить дыхание. 10) Подготовить к приходу врача: систему для внутреннего вливания, жгут, шприцы, иглы, мешок Амбу, набор для трахеотомии, ларингоскоп, набор для интубации – эти инструменты могут понадобиться при отеке гортани. 11) Ввести по назначению врача: 0,1% раство­ра адреналина гидрохлорида 0,3-0,5 мл внутривенно или подкожно, 60-90 мг преднизолона внут­ривенно, 2 мл 2% раствора супрастина или 1-2 мл 1% раствора ди­медрола внуримышечно, ингаляции сальбутамола, алупента, 2-4 мл лазикса внутривенно. 12) Пациенты с отеком Квинке должны быть срочно госпитализированы.

Прогноз обычно благоприятный при своевременно оказанной помощи. После купирования приступа па­циенты направляются к аллергологу для дальнейше­го наблюдения и лечения.

Анафилактический шок.

Анафилактический шок – вид аллергической реакции немедленного типа, который возникает при повторном введении в организм аллергена, характеризуется острой сосудистой недостаточностью и является наиболее опасным проявлением аллергии.

Этиология. Шоковую реакцию может вызвать любое лекарственное средство, рентгеноконтрастный препарат, укус насекомых (ос, пчел), повторное введение белковых препаратов, вакцин, сы­вороток, полисахаридов, прием пищевых аллергенов. Способствующие факторы: аллергические заболевания (бронхиальная астма, полинозы, нейродермит и др.).

Патогенез. При первом контакте с аллергеном (особенно при парентеральном введении лекарств) раз­вивается сенсибилизация организма. При следующем контакте в результате реакции антиген-антитело высвобождают­ся медиаторы — гистамин, серотонин, ацетилхолин, под действием которых изменяется проницаемость сосу­дистой стенки, сокращение гладкой мускулатуры брон­хов, кишечника и других органов. Развивается аллер­гическое воспаление кожи, слизистых оболочек и внут­ренних органов. У сенсибилизированных пациентов доза или спо­соб введения лекарственного средства не имеют реша­ющего значения.

Клиническая картина. Время появления шока от нескольких секунд до 2 часов. Чем быстрее развивается шок, тем хуже прогноз.

Типичная форма АШ начинается с ощущения жара, появления чув­ства страха смерти, резкой слабости, головокружения, снижения зрения, «пелены» перед глазами, потери слуха, зуда кожи лица, рук, головы. Жалобы на чувство тяжести за грудиной или сдавление грудной клетки, одышку, холодный пот. Возможно затруднение дыхания, головная боль, тошнота, рвота, жа­лобы на боли в животе, позывы на мочеиспускание и дефекацию. При молниеносном шоке пациенты не успевают предъявить жалобы до потери сознания.

Объективные симптомы: сознание может быть спутанным или отсутствовать (кома), гиперемия или бледность кожи, цианоз, обильная потливость, возможны судороги конечностей, непроизвольные вы­деления мочи, кала. Зрачки расширены, не реагируют на свет. Пульс частый, нитевидный на периферичес­ких сосудах, тоны сердца глухие, АД часто не определяется. Дыхание затрудненное с хри­пами и пеной изо рта. При аускультации — влажные хрипы или ничего не слышно из-за тотального бронхоспазма.

Эффективность лечения АШ определяет­ся в первую очередь срочностью оказания доврачеб­ной и врачебной помощи, хотя иногда даже при правиль­ном и своевременном лечении пациента не удается спасти от смерти. В случае появления симптомов анафилактического шока медицинская сестра должна немедленно сообщить вра­чу и оказать доврачебную помощь. Поэтому она должна хорошо знать симптомы АШ, что надо сде­лать и какие лекарственные препараты приготовить для оказания врачебной помощи. Медсестра должна иметь в шкафу процедурного кабинета неприкосновенный запас достаточного коли­чества противошоковых средств.

Неотложная помощь.

Действия	Обоснования
1.     Вызвать врача.   2. Если анафилактический шок развился на внутривенное введение лекарственного препарата: - прекратить введение препарата, сохранить венозный доступ; - придать устойчивое боковое положение, вынуть зубные протезы; - приподнять ножной конец кровати; - дать 100% увлажненный кислород. - измерить АД, подсчитать ЧСС, ЧДД.	Для определения дальнейшей тактики оказания врачебной помощи.       Снижение дозы аллергена.   Профилактика асфиксии.   Улучшение кровоснабжения мозга. Снижение гипоксии. Контроль состояния.
3.   При внутримышечном введении препарата: - прекратить введение препарата; - положить пузырь со льдом на место инъекции; - обеспечить внутривенный доступ; - повторить этапы стандарта для внутривенного введения.	Замедление всасывания аппарата.

 

Подготовить к приходу врача: систему для внутреннего вливания, шприцы и иглы для в/м и п/к инъекций, жгут, аппарат ИВЛ, набор для интубации трахеи, мешок Амбу.

Ввести по назначению врача:

0,3-0,5 мл 0,1%-ного раствора адреналина внутривенно, при невозможности внутривенного введения – в сосуды языка;

60-90 мг преднизолона внутривенно;

для стабилизации АД можно ввести 1 мл 1% раствора мезатона в/м или 200 мг (5 мл) допамина;

после стабилизации АД ввести 1 мл 0,1% раствора тавегила или 1 мл 1 % раствора димедрола в/в или в/м;

при бронхоспазме ввести 10-20 мл 2,4% раствора эуфиллина в/в;

если шок развился на пенициллин — 1 000 000 ЕД пенициллиназы в/м;

при наличии отечного синдрома — 2-4 мл лазикса в/в.

При необходимости провести сердечно-легочную реанимацию (СЛР).

После стабилизации АД пациент госпитализиру­ется в реанимационное отделение. После выписки из стационара необходимо наблюдение аллерголога

Неотложные состояния в эндокринологии.

Тиреотоксический криз – тяжелое, угрожающее жизни осложнение диффузного токсического зоба, протекающее с резчайшим обострением всех симптомов тиреотоксикоза.

Причины: операции на щитовидной железе или другие оперативные вмешательства (тонзилэктомия, холецистэктомия, экстракция зуба), психические травмы, грубая пальпация щитовидной железы, токсикоз беременных, резкая отмена антитиреоидных средств, впервые выявленный зоб.

Клиника: начало острое, симптомы развиваются быстро. Появляется внезапная мышечная слабость (не может встать), тремор век, пальцев рук, резкое возбуждение (по типу острого психоза с бредом и галлюцинациями), усиливается беспокойство. Пациент испытывает страх смерти, удушье, боль в области сердца ишемического характера, сердцебиение, головную боль. Температура тела повышается до 39 – 40 градусов. Кожа горячая на ощупь, гиперемирована, профузный пот, беспокоит жажда, осиплость голоса. Одышка, тахикардия до 150 ударов в минуту, может быть аритмия, сердечно-сосудистая недостаточность, падение АД. Появляется спутанность сознания, боль в животе, рвота, понос. Смерть наступает от гиповолемического шока, сердечной недостаточности.

Неотложная помощь направлена на:

1. Снижение уровня тиреоидных гормонов в крови.

2.Купирование недостаточности надпочечников.

3.Борьбу с обезвоживанием, устранение сердечно-сосудистых и нервных нарушений.

Действия	Обоснование
Вызвать врача	Для оказания квалифициро­ванной помощи
Успокоить больного, расстегнуть стесняющую одежду, обеспечить доступ свежего воздуха.	Для уменьшения нейровегетативной симптоматики
Раствор Люголя 30-40 капель (растворить в 1/2 стакана воды), дать выпить.	Для блокирования выброса тиреоидных гормонов в кровь
При рвоте повернуть голову набок, подложить лоток	Предупредить ас­пирацию рвотных масс
Дать увлажненный кислород	Уменьшить гипоксию
Приготовить пузырь со льдом и простыни для холодного обертывания	Для снижения температуры тела
Зарегист­рировать ЭКГ. Контроль АД; ЧСС; ЧДД, температуры тела	Контроль состояния

Гипотиреоидная кома возникающая в результате глубокой недостаточности гормонов щитовидной железы. Провоцирующие факторы: переохлаждение, стресс, операция, кровотечение, тяжелые инфекции (пневмония), травма, тяжелые сопутствующие заболевания (инфаркт миокарда, злокачественная опухоль) Чаще - у пожилых, не получающих адекватного лечения гипотиреоза. Клиника: выраженная заторможенность, резкое снижение температуры тела до 34С (низкий уровнь основного обмена и неадекватное образование тепловой энергии). Нарастает торможение ЦНС (депрессия, ступор, кома), гипотензия, урежается ЧСС, ЧДД, нарастает гиперкапния, дыхательный ацидоз. Характерна атония гладкой мускулатуры (острая задержка мочи, кишечная непроходимость), частые желудочно-кишечные кровотечения, кровотечения из десен.Сердечная слабость и АГ ведут к олигурии, анурии, нарастают отеки вплоть до анасарки. Причина смерти – сердечная и дыхательная недостаточность. Неотложная помощь. 1)Вызвать врача. 2)Успокоить пациента, согреть (приготовить одеяла, грелки к конечностям, теплое питье), придать удобное положение в постели. 3)На догоспитальном этапе обеспечить подачу увлажненного кислорода, в условиях стационара при необходимости искусственная вентиляция легких. 4)Подготовить и ввести по назначению врача следующие препараты: для коррекции гиповолемии 5% глюкоза, реополиглюкин, полиглюкин; для нормализации гемодинамики – внутривенно глюкокортикостероиды – преднизолон, гидрокортизон 200-400 мг/сут.; для восполнения дефицита гормонов тиреоидные гормоны: левотироксин 400-500 мкг внутривенно медленно; для коррекции ацидоза – раствор натрия гидрокарбоната 4% внутривенно капельно.

Диабетическая кома - спутанность и затем потеря сознания, многократная рвота, глубокое шумное дыхание типа Куссмауля, резко выраженная сосудистая гипотензия, гипотония глазных яблок, симптомы обезвоживания, олигурия, анурия, гипергликемия, превышающая 16,5-19,0 ммоль/л и достигающая иногда 33 – 55 ммоль/л; в биохимическом анализе крови повышение креатинина, гипокалиемия, гипонатриемия, повышение остаточного азота из-за резкого катаболизма белка. Развивается острая почечная недостаточность, так как резко уменьшается почечная фильтрация, выраженная ацетонурия. В общем анализе крови: гиперлейкоцитоз 13-35х109 со сдвигом влево, дегидратация и сгущение крови обусловливают увеличение количества эритроцитов и гемоглобина. Неотложная помощь при гипергликемической (диабетической) коме.

Действия	Обоснование
Зафиксировать время	Для контроля состояния
Вызвать врача и лаборанта	Для оказания квалифициро­ванной медицинской помощи, анализов крови
Уложить на бок, придать удобное поло­жение, подложить под рот лоток или сал­фетку, вынуть съемные зубные протезы	Для профилактики западения языка, асфиксии, аспирации
Измерить АД, подсчитать пульс, ЧДД	Контроль состояния
Определить уровень сахара в крови из пальца портативным глюкометром	Контроль уровня сахара в крови
Обеспечить доступ свежего воздуха, дать увлажненный кислород.	Для уменьшения гипоксии
госпитализация в ОИТР для систематического наблюдения (врачебного + индивидуальный сестринский пост)	Для оказания квалифициро­ванной медицинской помощи

Подготовить аппаратуру, инструментарий, медикаменты:

систему для внутривенного вливания, шприцы для в/в, в/м и п/к введения препаратов, жгут; раствор Рингера, 0,9%-ный раствор хлорида натрия для устранения дегидратации, инсулин короткого действия для устранения гипергликемии; аскорбиновую кислоту (5%-ный раствор — 5 мл в амп.); 4%-ный раствор гидрокарбоната натрия, 1000 мл теплого 2%-ного раствора гидрокарбоната натрия для клизмы для нормализации кислотно-основного равновесия.

Гипогликемическая кома

- слабость, головная боль, дрожание рук, гипертонус мышц, беспокойство, возбуждение, бред, изменение психики, онемение губ, языка, чувство голода, влажная кожа, часто обильный пот, помрачение сознания вплоть до бессознательного состояния (гипогликемическая кома), иногда замедленный, нередко с перебоями пульс. Температура часто ниже нормы, АД снижено, судороги, сахар в крови ниже нормы – меньше 3,3 ммоль/л. В отличие от гипергликемической комы запах ацетона отсутствует, дыхание нормальное.

Неотложная помощь при гипогликемическом состоянии и гипогликемической коме

Действия	Обоснование
Зафиксировать время	Для контроля состояния
Успокоить, придать удобное положение	Психоэмоциональная разгрузка
Вызвать врача	Для оказания квалифицированной помощи
Дать съесть не менее 5 кусков сахара или конфет, выпить сладкий чай, съесть булку, хлеб, печенье	Для повышения уровня сахара в крови
Вызвать лаборанта	Для определения уровня сахара в крови
Гипогликемическая кома
Зафиксировать время	Для контроля состояния
Вызвать врача и лаборанта через третье лицо	Для оказания квалифициро­ванной медицинской помощи и определения уровня сахара в крови
Придать положение на боку	Профилактика аспирации рвотных масс, западения языка
Произвести ревизию полости рта, вынуть съемные зубные протезы	Для извлечения остатков пищи, предупреждения асфиксии
Обеспечить доступ свежего воздуха, дать увлажненный кислород	Для улучшения оксигенации крови
Провести массаж в области печени и крупных мышц	Для уменьшения гипогликемии
Обеспечить уход за кожей, слизистыми	Профилактика вторичной инфекции
Измерить АД, подсчитать пульс, ЧДД	Контроль состояния

Подготовить аппаратуру, инструментарий, медикаменты:

- систему для внутривенного вливания, шприцы для в/в, в/м и п/к введения препаратов, жгут;

- 40%-ный раствор глюкозы, 0,9%-ный раствор хлорида натрия (500 мл), преднизолон (амп.), кислород.

-госпитализация в ОИТР

.

Гиперосмолярная кома

Клиника развивается постепенно, в течение нескольких дней. Поведение вялое, сознание сохраняется долго. Нарастают полиурия, полидипсия, слабость. Состояние постепенно ухудшается, появляются признаки дегидратации – сухость кожи и слизистых оболочек, понижение тургора кожи, тонуса глазных яблок, прогрессирует слабость, психическая заторможенность. Отмечаются учащенное поверхностное дыхание, тахикардия, снижение артериального давления. Часто выявляются неврологические нарушения: нистагм, судороги, гипертермия, патологические рефлексы. С развитием комы резко уменьшается мочеотделение, нередко развивается анурия. Запаха ацетона в выдыхаемом воздухе не ощущается. Содержание сахара в крови высокое (22,0 ммоль/л и выше). Увеличен уровень натрия, а калия снижен, ацетон в моче отсутствует. Осмотическое давление крови резко повышено. В сыворотке крови повышено содержание белка, остаточного азота, мочевины. Уровень бикарбоната натрия и рН-крови нормальные. Неотложная помощь при гиперосмолярной коме предусматривает два основных момента: устранение дегидратации внутривенным введением больших количеств жидкости и устранение гипергликемии инъекциями инсулина короткого действия и возможно только в больнице.

Лактацидотическая кома

- является следствием кислородного голодания различного происхождения (заболевание органов дыхания, болезни сердца, отравления угарным газом) и характеризуется накоплением в организме молочной кислоты. Причины : недостаточная компенсация СД, лечении его бигуанидами, особенно на фоне приема спиртных напитков, нарушении функции печени и почек. Клиника развается постепенно, предшествуют тошнота, рвота, мышечные боли, боли за грудиной у лиц пожилого возраста, появляются сонливость, иногда возбуждение, дыхание с глубоким шумным вдохом и усиленным выдохом, пульс частый, артериальное давление снижено, температура тела понижена, кожа сухая. Содержание сахара в крови умеренно повышенное (14-15 ммоль/л), содержание натрия в норме, калия - возрастает, уровень азота в крови повышен, выделение ацетона с мочой отсутствует, отмечается повышенное содержание молочной кислоты в крови. Больные нуждаются в немедленной госпитализации. При этом необходимо лечить заболевание, послужившее причиной. В тяжёлых случаях показан гемодиализ (аппарат “искусственная почка”).