7. Предварительный диагноз и его обоснование

Предварительный диагноз формируется сразу после окончания опроса и объективного исследования больного на основании анализа жалоб, анамнестических данных и результатов объективного физикального исследования больного.

В формулировке предварительного диагноза должны быть выделены:

а) диагноз основного заболевания;

б) диагноз осложнения основного заболевания;

в) диагноз сопутствующего заболевания.

Далее приводится краткое обоснование предварительного диагноза:

1. перечисляя и анализируя основные жалобы больного, целесообразно сделать заключение о преимущественном поражении того или иного органа или системы;

2. на основании анализа всех имеющихся клинических данных необходимо выделить основные патологические симптомы и синдромы, дать их характеристику и описать особенности проявлений у данного больного;

3. анализируя патогенетическую взаимосвязь отдельных патологических симптомов и синдромов, сделать заключение об их возможном единстве и принадлежности к тому или иному заболеванию (т.е. привести доказательства нозологического диагноза).

4. В соответствии с принятыми классификациями необходимо, по возможности, обосновать индивидуальный диагноз, а именно, привести доказательства:

а) клинической, клинико-морфологической или патогенетической

формы заболевания;

б) характера течения (острое, подострое, хроническое,

рецедивирующее, затяжное, медленное, прогрессирующее, быстро

прогрессирующее и т.д.);

в) стадии, фазы, степени активности патологического процесса;

г) наличия осложнений;

д) степени (стадии) функциональных расстройств и (или) тяжести

заболевания;

5) кратко, путем перечисления основных симптомов, обосновать диагноз сопутствующих заболеваний, если таковые имеются.

8. План обследования

План обследования больного разрабатывается, исходя из предварительного диагноза с целью установления окончательного клинического диагноза и проведения дифференциального диагноза. Указывается перечень необходимых лабораторных и инструментальных исследований, а также консультаций специалистов. План обследования должен быть намечен и записан в истории болезни в день первичного обследования больного.

Примерные схемы диагностического поиска, перечень обязательных и дополнительных методов исследования при некоторых наиболее распространенных заболеваниях приведены в приложении №2.

9. Данные лабораторных, инструментальных методов исследования и консультаций специалистов

Указываются результаты всех дополнительных и обязательных лабораторных и инструментальных методов исследования, а также заключения специалистов-консультантов. Основные константы приведены в приложении № 3.

10. Клинический диагноз и его обоснование

Клинический диагноз должен быть поставлен и записан в историю болезни в течение первых трех дней пребывания больного в стационаре, после получения результатов лабораторных и инструментальных методов исследования и заключений специалистов-консультантов.

Клинический диагноз должен быть сформирован в соответствии с общепринятыми классификациями и включает:

1. развернутый диагноз основного заболевания:

а) название заболевания;

б) клиническая, клинико-морфологическая или патогенетическая его

форма;

в) характер течения;

г) стадии, фазы, степени активности процесса;

д) степени (стадии) функциональных расстройств или тяжести

заболевания;

2. диагноз осложнений основного заболевания;

3. развернутый диагноз сопутствующих заболеваний.

Далее приводится обоснование клинического диагноза, которое целесообразно описывать по следующему примерному плану:

а) привести ссылку на обоснование предварительного диагноза, не

повторяя его подробно;

б) отметить результаты лабораторного и инструментального

обследования, заключения специалистов-консультантов, а также

проанализировать динамику клинической картины заболевания на

протяжении 1-3 дней наблюдения за больным в стационаре. Указать,

подтверждают ли эти новые данные ранее выставленный

предварительный диагноз;

в) указать, какие изменения, дополнения и уточнения были внесены в

диагноз в соответствии с новыми клиническими, лабораторными и

инструментальными данными;

г) если возникает необходимость отказаться от ранее выставленного

предварительного диагноза, следует тщательно аргументировать эти

изменения;

д) следует обосновать уточнения, дополнения или изменения, внесенные

при постановке клинического диагноза осложнений и сопутствующих

заболеваний.