Кровотечение
Под кровотечением понимают любое излияние крови из сосудов. Кровоизлияние — это результат кровотечения, скопление крови в полостях тела и в тканях. Массу крови, замкнутую в тканях, называют гематомой. В некоторых случаях кровь при кровоизлиянии не образует гематомы, а пропитывает ткани диффузно, что обозначается как суффузия. Точечные микрокрозоизлияния из капилляров образуют петехии, более крупные — экхимозы. Множественные петехии и экхимозы диаметром до 1 см характеризуются как пурпура. По характеру кровоточащего сосуда кровотечения делятся на артериальные, венозные, капиллярные и смешанные, среди которых принято особо отмечать паренхиматозные, происходящие от ранений и разрывов богатых кровью внутренних органов, например селезёнки и печени. Классическая патофизиология рассматривает кровотечение и его результат — кровоизлияние (геморрагию) в качестве одного из расстройств местного кровообращения По Р. Вирхову, механизмы кровотечений включают нарушение целостности сосуда, которое, в принципе, может осуществляться тремя путями:
1. per rhexin (от греческого ρηζιζ), то есть путём разрыва сосудистой стенки, например при экстракции зуба. Кровотечение от разрыва происходит относительно быстро. Объем его зависит от калибра и типа сосуда. (аневризмы, ангиомы)
2. per diapedesin (διαπηδαω — перепрыгиваю), при отсутствии видимых разрывов в стенке сосуда, из-за просачивания эритроцитов через стенку, молекулярная порозность которой повышена, как при венозном застое. В этом случае кровотечение минимально по объему и происходит медленно.
3. per diabrosin (от διαβρωσεω — разъедаю)— путем разъедания, то есть энзиматического [234] переваривания компонентов стенки сосуда, как при геморрагическом панкреатите или при действии литических ферментов гноя.
При внутренних кровотечениях к этому спектру неблагоприятных результатов кровопотери добавляется риск местных патологических последствий от сдавления органов и тканей излившейся кровью. Например, гемоперикардиум приводит к развитию тампонады сердца излившейся кровью и к острой сердечной недостаточности. Острая недостаточность функций органа вследствие кровоизлияния в него, названа апоплексией.
Тромбоз
Тромбозом (от греч, τρομβοξ-комок) называется прижизненное местное пристеночное образование в сосудах или сердце плотного конгломерата из форменных элементов крови и стабилизированного фибрина. Сам конгломерат — это тромб. Тромб следует отличать от кровяного сгустка (англ. clot). Сгусток может формироваться в пробирке, а тромб — только в сосудах. Сгустки могут формироваться и посмертно, а тромбы — только прижизненно, так как их образование требует сохранного кровотока Тромбоз — физиологический процесс, защитный компонент ответа т к а н е й на т р а в м у, . Ежеминутно в организме образуются и рассасываются микротромбы, предохраняющие нас от постоянных микрокровоизлияний и не вызывающие обтурации некапиллярных сосудов. Вспомним , что в организме постоянно действует
1 тромбоцитарный гемостаз,
2 система свёртывания крови,
3Противосвёртывающая система,
4 фибринолиз.
Тромбоцитарный гемостаз-реакция тромбоцитов на нарушение целостности сосудистой стенки,формируется параллельно реакции самих сосудов на повреждение путём сокращения в месте повреждения данная сосудистотромбоцитарная реакция на повреждение называется сосудисто-тромбоцитарным первичным гемостазом Останавливает кровотечение из микрососудов. Формирование и закрепление тромбов с помощью плазменных факторов называют вторичным коагуляционным гемостазом. Останавливает окончательно кровотечение оброзование фибриновых тромбов, закрывающих их просвет В плазме крови содержатся факторы свёртывания в виде неактивных форм ферментов, обозначаемые римскими цифрами Повреждение тканей, эндотелия сосудов или клеток крови вызывают каскадную реакцию активации этих ферментов, которая приводит к образованию фибриновых нитей, формирующих сеть томба. Существует два пути активации свёртывания крови
внешний путь образования тканевого тромбопластина, (а также
2 образование кровяного тромбопластина или тканевая протромбокиназа- это происходит при разрушении клеток крови тромбоцитов, эритроцитов- внутренний путь
Существует также противосвёртывающая система крови- антикоагулянты и фибринолитическая система. Благодаря антикоагулянтной и фибринолитической систем кровь постоянно находится в жидком состоянии.
. Если тромбоз избыточен, недостаточен, либо утратил свой обязательно местный, ограниченный характер — он может становиться источником тяжелой патологии. [236]
.
Белый тромб состоит из агглютината т.е. склеивания тромбоцитов и лейкоцитов и имеет вид клеточной пробки. Количество фибрина в нём минимально и он лишён нитчато-волокнистой структуры, а эритроцитов в белом тромбе совсем нет так как активными адгезивными свойствами они не обладают, а уловлены могут быть только при наличии избытка нитчатого фибрина, не достигнутого в белом тромбе.
Красный тромб анатомически имеет головку, представляющую аналог белого тромба, слоистое тело, где наблюдаются чередующиеся тромбоцитарные и фибриновые отложения и красный хвост, богатый фибрином и, вследствие этого, улавливающий красные кровяные элементы. Таким образом, процесс тромбообразования всегда начинается с постепенного формирования, при относительно быстром кровотоке, агглютинационного белого тромба. Красный тромб требует образования избытка полимерного фибрина и формируется уже при более медленном кровотоке, но довольно быстро. Белый тромб, сам по себе, достаточен лишь для остановки капиллярного кровотечения. Остановить кровотечение из артериальных и венозных сосудов может только красный (коагуляционный) тромб.
Белый и красный тромбы — это стадии или относительно различные варианты протекания единого процесса тромбообразования.. Красный тромб — результат крайнего преобладания коагуляции над агглютинацией, образуемый при быстром свёртывании и медленном кровотоке, например, при стазе или в лигированном сосуде, когда нет поступления новых тромбоцитов. Остальные случаи приводят к появлению слоистых смешанных тромбов, имеющих «белую» головку. Гиалиновыми тромбами называются капиллярные слепки, образованные из фибрина и остатков тромбоцитов, а иногда — и частично гемолизированных эритроцитов. Они присутствуют при ряде состояний, сопровождаемых внутрисосудистой агрегацией тромбоцитов и фибринообразованием (гемолитико-уремический синдром, тромбогенная тромбоцитопеническая пурпура Тромбы в артериальных сосудах часто сопутствуют артериитам, атеросклерозу, врожденным и приобретённым аневризмам. Как правило, они расположены головкой к сердцу. В венозных сосудах они встречаются много чаще и особенно характерны для тромбофлебита (в том числе, паранеопластического синдрома Труссо — мигрирующего воспаления и тромбоза вен), флеботромбоза и варикозной болезни.
Внешне тромбы, образованные в артериях, при быстром кровотоке и медленной коагуляции, затрудняемой постоянным вымыванием растворимых факторов системы фибрина, формируются при решающем участии клеточных механизмов, имеют серовато-белый цвет и меньшие размеры, а венозные тромбы ближе к классическим красным, больше по размерам, образованы с преобладающим участием фибриновых механизмов и менее плотны по консистенции, представляя слепок сосуда. Они чаще обращены к сердцу хвостом, и, в отличие от артериальных, часто бывают обтурирующими;
В сердце тромбы формируются при эндокардитах, повреждениях внутриполостного эндокарда за счёт трансмуральных процессов в сердечной мышце (инфаркт), а также при нарушении внутрисердечной гемодинамики и гемореологии (мерцательная аритмия, стеноз митрального клапана).
В патологии принято специально выделять тромбы, образующиеся в некоторых особых ситуациях:
1. Марантический тромб — красный тромб, формируемый при гипостазе или иной глубокой венозной гиперемии (застойном стазе), наиболее часто — на фоне дегидратации и сгущения крови.
2. Опухолевый тромб — белый тромб, образованный адгезией тромбоцитов и лейкоцитов к клеткам проросшей в сосуд опухоли.
3. Септический тромб — смешанный тромб при инфекционном флебите (васкулите)
4. Вегетации — тромбы, наслаивающиеся на поражённые эндокардитом клапаны сердца.
5. Шаровидный тромб — смешанный, образующийся в левом предсердии при нарушении внутрисердечной гемодинамики вследствие митрального стеноза. Представляет результат длительного наслоения и полировки тромботических масс, ядром которых служит оторвавшийся пристеночный тромб.