блідістю шкірних покривів і недокрів’ям внутрішніх органів.

Відомо, що жінки, у зв’язку зі своїми фізіологічними особли­востями, масивну крововтрату переносять легше, ніж чоловіки. Для малих дітей, навпаки, втрата 100-150 мл крові може закінчи­тися фатально. Ушкодження великих судин або серця призводить до гострої кровотечі, тобто до дуже швидкого витікання 500-600 мл крові. За таких обставин смерть настає не від крововтрати, а вна­слідок різкого зниження кров’яного тиску. При такій кровотечі недокрів’я тканин і органів не відзначається.

З» Тампонада (здавлювання). Смерть від тампонади чи здав­лювання життєво важливого органа настає, якщо цей орган міс­титься в обмеженій за об’ємом порожнині і витікаюча в порожни­ну кров чи повітря, що засмоктується, здавлюють цей орган, ускладнюючи або припиняючи його функцію. Причиною смерті може бути:

• здавлювання головного мозку - при субдуральних гематомах об’ємом більше за 60-100 мл;

• здавлювання серця - при кровотечі у навколосерцеву сумку об’ємом 250-500 мл;

• здавлювання легенів повітрям, що потрапило у плевральні порожнини через рани грудної клітки та рани легенів.

4. Забій головного мозку. При черепно-мозковій травмі, особ­ливо при дії сили в зоні потилиці, може мати місце забій довгасто­го мозку, який спричинює смерть через ушкодження дихального центру. Морфологічно він проявляється дрібними крововиливами у тканину довгастого мозку.

5. Забій грудної клітки у проекції серця може спричинити смерть від рефлекторного його зупинення. Зупинення серця може настати і при травмах інших рефлексогенних зон (шиї - в зонах сонних артерій, живота - в зоні сонячного сплетіння та промежи­ни - в зоні калитки).

6. Порушення функції дихання. При травмах, крім смерті від здавлювання легенів повітрям (пневмоторакс), смерть може також

настати від асфіксії, через аспірацію крові, внаслідок ушкодження судин гортані, носоглотки, стравоходу, основи черепа з решіт­частою кісткою.

7. Емболії

Повітряна емболія спостерігається при пораненні вен шиї, сте­гон, матки при перериванні вагітності. Повітря досягає правого шлуночка, спричинюючи фібриляцію та зупинення серця. Емболію спричинює потрапляння до серця 15-20 см^-3 повітря.

Жирова емболія виникає при розтрощенні довгих трубчастих кі­сток, одночасно з ушкодженням вен. У вени потрапляють краплі жиру, які прямують до правого передсердя, а потім до легеневих артерій, викликаючи порушення дихання аж до повної зупинки. Зупинка дихання настає при закупорці приблизно 3/4 судин леге­нів. Якщо жир проникає через легеневий бар’єр, то може настати емболія судин головного мозку, блокуючи діяльність життєво важливих центрів.

Тканинна емболія розвивається при розтрощенні щільних тка­нин і потраплянні їх до венозної системи.

Тромбоемболія виникає при відриві тромбів попередньо ушко­джених хворобливо змінених судин.

8. Травматичний шок - специфічна реакція організму на трав­матичну дію, яка викликає надмірне збудження нервової системи з розладом нейрорегуляції. Звичайно шок розвивається протягом кількох годин - однієї доби. На розтині шок характерної картини ііс мас. Спостерігається лише різке повнокрів’я внутрішніх орга- нш, набряк легенів, недокрів я кіркового шару нирок. Мікроско­пічно - переповнення кров’ю капілярів. Вважають, що шок харак­теризується наявністю масивних ушкоджень тканин і органів, ма­сивною крововтратою, депонуванням крові у внутрішніх органах, настанням смерті у перші години після травми. Якщо є медична документація цієї травми - клінічна картина шоку підтверджується судово-медичними знахідками.

9. Травматичний токсикоз (Краш-синдром). Розвивається внаслідок тривалого здавлювання м’язів (частіше верхніх чи ниж­ніх кінцівок), яке супроводжується або їх роздавлюванням або по­рушенням кровопостачання з наступним некрозом м’язів. Спосте­рігається при обвалах споруд, транспортних катастрофах і т. ін. Після звільнення тривало здавленої частини тіла і відновлення кровообігу, білки змертвілих м’язів всмоктуються в кров і, потрап­

ляючи до нирок, спричинюють пігментний або міоглобінуричний нефроз та гостру ниркову недостатність.

Вторинні причини смерті розвиваються у травмованої люди­ни через якийсь час, іноді досить значний. На сучасному етапі розвитку судової медицини всі вторинні причини травматичної смерті ПОДІЛЯЮТЬ НЯ три груди-

Інфекційні ускладнення травм - бувають найбільш частою

А ■ ."".і ' ' . *_тт' " • »_/ ^ •

вторинною причиною смерті. Це - гншнии менінгіт при черепно- мозковій травмі, пневмонія при травмі грудної клітки; перитоніт при травмі черевної порожнини. Іноді після травми розвивається навіть сепсис.

Інтоксикація. .Після синдрому тривалого роздавлювання, при тромбозі вен брижі з наступною гангреною, всмоктування змерт­вілих білків спричинює інтоксикацію, яка також може призвести до смерті.

Нарешті, після травми молочної залози у жінок іноді розви­ваються пухлини, після перитоніту - спайкова хвороба з непрохід­ністю кишечнику і деякі інші.

Здатність до самостійних цілеспрямованих дій смертельно травмованих осіб

У процесі розслідування кримінальних справ, пов’язаних з на­несенням людині ушкоджень, що спричинили смерть, у працівни­ків дізнання та слідства можуть виникнути питання про можли­вість смертельно пораненої людини вчиняти самостійні дії. Голов- ним чином це буває при сумнівах у правдивості показань свідків про певні вчинки людини, що зазнала несумісних з життям ушкод­жень. У першу чергу, тому що потерпілий, який перед смертю отримав важкі, найчастіше черепно-мозкові травми, ще деякий час був у свідомості, розмовляв, вчиняв супротив, самостійно рухався, телефонував, заподіював собі додаткові рани тощо.

Даючи судово-медичну оцінку одержаним ушкодженням, експерт зобов’язаний виходити з даних про анатомо-фізіологічну будову травмованої ділянки. Так, абсолютно виключається мож­ливість самостійно ходити, коли є масивні ураження стволової час­тини головного та шийного відділу спинного мозку, а також у разі розділення тулуба чи травматичної ампутації ніг. Водночас, навіть при пораненні головного мозку, потерпілий може зберегти здатність

до активних цілеспрямованих дій з метою самооборони або ж ви­конання інших дій - кликати на допомогу (за винятком випадків втрати язика), розповідати про обставини отримання травми тощо.

Добре відомо, що ушкодження головного мозку, в перший період після виникнення, може супроводжуватися світлим проміжком, коли травмована людина поводить себе без ознак смертельної за­грози для життя, а потім втрачає свідомість і помирає. В нашій практиці мали місце декілька випадків заподіювання поранень го­лови, мозку та його оболон гострими і тупими предметами, коли потерпілі певний час жили, рухалися, розмовляли.

Так, одного разу жінка К., віком 59 років, з метою самогубства, забила собі два цвяхи в череп і робила спробу вбити ще декілька предметів, зокрема напилок, але її зупинили сусіди. Вона детально розповіла про причини, які її спонукали до цього кроку. У клініці під час трепанації вилучили два цвяхи довжиною 8 і 10 см. У після­операційний період самостійно ходила, їла, але відмовлялася від уживання ліків. Стан її погіршувався, і через 21 день від вчиненого вона померла внаслідок гнійного лептоменінгіту.

В іншому випадку - 21-річний юнак молотком розбив собі луску правої тім’яної кістки на ділянці 4x3 см, ушкодив тверду мозкову оболону і в товщу правої півкулі мозку ввів олівець на глибину

5. см. Після травми спілкувався з медичними працівниками і прожив 7,5 годин.

Мали місце випадки, коли потерпілі не підозрювали, що в по­рожнині черепа містяться сторонні предмети (зламані кінчики но­жів), вели повноцінне життя декілька років, а смерть наставала внаслідок іншої причини.

Одного разу, при дослідженні трупа 52-річного чоловіка, що помер раптово, виявили кулю від німецької гвинтівки калібру 7,65 мм, яка містилася в товщі м’яза задньої стінки лівого шлу­ночка серця. Вона була розташована паралельно довжині серця і значно змінилася від тривалого перебування в товщі м’яза. Зі слів родичів, померлий тривалий час, понад 30 років, працював на важ­ких фізичних роботах (молотобойцем, ковалем, слюсарем). Пора­нення отримав у кінці Другої світової війни, з приводу цього ліку­вався у стаціонарі. Прожив з кулею в серці 33 роки (Н. І. Кобзєва,

Н. Є. Іваненко, А. С. Лісовий). Напевне, поранення не спричинило порушення провідності нервових волокон і організм справився з такою травмою. Найнебезпечнішими травмами серця є ушкодження міжшлуночкової перегородки та передсердя.

Відомі спостереження, коли після отримання уражень великих судин (аорти, сонної і стегнової артерій) потерпілі бігали, кликали на допомогу, розповідали про обставини отримання поранень (С. Т. Джи- гора, А. С. Лісовий).

У судово-медичній літературі є чимало описів випадків, коли лю­ди, навіть після розділення тулуба колесами залізничного транспор­ту, впродовж десятків хвилин зберігали свідомість, робили спробу підніматись на руках, розповідали про обставини події (трагедії) (М. М. Стрілець).

Масивні травми, що несумісні з життям, можуть бути запо­діяні під час виконання виробничих завдань, транспортних при­год і т. п. Потерпілі з такими ушкодженнями, внаслідок емоцій­них стресів, деякий час активно спілкуються з рятувальниками і їхні показання дуже важливі для встановлення сутності того, що відбулося (Ю. П. Шупик).

Відповідаючи на питання слідства, судово-медичний експерт повинен не тільки враховувати характер травм, а й мусить дати оцінку загальному фізичному стану потерпілого, швидкості крово­втрати та об’єму її, наявності алкогольного сп’яніння тощо. Вирі­шення цих завдань дуже складне і потребує консультацій клініцис- тів-хірургів, нейрохірургів, психіатрів та інших.

Розділ IV СУДОВО-МЕДИЧНА ЕКСПЕРТИЗА УШКОДЖЕНЬ, СПРИЧИНЕНИХ ТУПИМИ ПРЕДМЕТАМИ

з обмеженою плоскою поверхнею;

із сферичною поверхнею;

із циліндричною поверхнею;

із тригранним кутом;

із двогранним кутом чи ребром.

Підвиди - предмети з прямолінійними, дугоподібними чи ін­шої форми ребрами.

Цілком погоджуючись із зазначеною класифікацією, наводимо також класифікацію, запропоновану В. Л. Поповим та модифіко­вану авторами підручника:

• за формою:

1. плоска (трикутна, квадратна, кругла, овальна, прямокутна, багатокутна та ін.), найчастіше - це торцеві поверхні;

2. кутаста, у вигляді вершин три-, чотиригранного та інших кутів;

3. ребриста (гранчаста) - з двома, трьома і більше ребрами;

4. крива (циліндрична, сферична тощо);

5. комбінована (поєднання плоскої і кривої; плоскої та кутас­тої; кривої та кутастої; плоскої і ребристої);

• за рельєфом: рівна (гладка), нерівна (шорстка).

Найчастіше трапляються ушкодження, спричинені тупими твер­дими предметами, чи такі, що виникли при контакті з ними.

Характер травм залежить від механізму їх утворення.

Останній можна поділити на такі види:

1. Удар - короткочасний процес взаємодії тіла (чи частини йо­го) людини й тупого предмета, коли тупий предмет діє однобічно доцентрово,- менше за 0,1-0,01 секунди. За такого механізму трав­ми, як правило, спостерігаються досить значні ушкодження (рани, переломи кісток, порушення цілості органів тощо). Звичайно, такі ушкодження спричинюються невеликими за розмірами предмета­ми чи знаряддями, які мають значну кінетичну енергію.

2. Стискання (здавлення) - двобічна, у напрямку один до од­ного доцентрова дія двох масивних тупих предметів, між якими перебуває тіло людини чи його частина. Найчастіше такий меха­нізм має місце, коли на тіло людини діють предмети, один з яких або обидва рухаються.

3. Розтягання - процес взаємодії тіла людини чи його частини з двома твердими предметами, які діють у різних напрямках, від­центрово; рухаються обидва предмети або один з них.

4. Тертя - взаємодія поверхні тіла чи його частини з травмую­чою поверхнею тупого предмета, який діє по дотичній. У цьому випадку може рухатися як травмуючий предмет, так і тіло людини чи його частина.

Залежно від механізму дії спостерігаються типові для нього ушкодження. Так, при ударах характерними є забиті рани, синці, вдавлені переломи; при стисненні - розчавлення, сплющення тіла чи його частини; при розтягуванні - відшарування шкіри, рвані рани; при терті - масивні садна.

Безумовно, це лише типові ушкодження, властиві тому чи іншо­му механізму, але, окрім них, можуть траплятися й інші. А деякі травми - садна, синці, порушення цілості внутрішніх органів та кісток можуть спостерігатися за будь-якого з указаних механізмів. Саме такі ушкодження взагалі характерні для дії тупих предметів.

Охарактеризуємо морфологічні особливості вищезгаданих ушкоджень та їх судово-медичне значення.

Як було зазначено, тупими предметами можуть бути спричи­нені різноманітні травми - від таких незначних, як садно, крово­вилив (синець), рана до масивних (переломи кісток, ушкодження внутрішніх органів, розтрощення, розчавлення тіла чи розділення його).

Садно - поверхневе ушкодження шкіри, що не проникає крізь

сосочковий шар.

Садно є наслідком дії тупого предмета на будь-яку ділянку ті­ла. Як правило, від одного контакту з тупим предметом може ви­никнути одне садно, але, якщо предмет, який діяв, мав значну поверхню, то від одного контакту може утворитися декілька са­чен, що може пояснюватися й різноманітністю форм поверхні ііла.

Форма саден досить різна й певною мірою залежить від фор­ми діючого тупого предмета. Значно впливає на загальний вигляд садна й механізм дії. Так, при стисканні та ударі садно може від- гворити не тільки форму, а й окремі елементи рельєфу поверхні травмуючого предмета. У разі динамічного контакту спостеріга­ються садна-смуги, ширина яких відповідає одному з параметрів діючого предмета. Взагалі на розміри садна впливає багато чинни­ків: по-перше, розмір травмуючого агента, потім час і напрямок ції. Останній виявляється у заглибинах на початку та смужках відшарованого епідермісу в кінці садна. Воно може мати розміри під кількох міліметрів до десятків квадратних дециметрів.

Морфологічно садно є ділянкою, де порушена цілість верхніх шарів епідермісу - тобто, це ушкодження, дно якого розташоване нижче від рівня нетравмованих ділянок шкіри чи слизової оболон­ки. За морфологічними змінами дна та стінок садна можна визначи­ти час його виникнення. Після утворення садна місце травми під ииливом зовнішніх чинників підсихає й втрачає попередній вигляд - ноно не блискуче й не вологе. Через кілька годин після змертвіння відшарованого епітелію та згортання крові утворюється кірочка. І іона спочатку розташована нижче від рівня шкіри, потім поволі підіймається над оточуючою шкірою, а з 4—5-ї доби спостерігається відшарування її країв від шкіри, що є результатом епітелізації. Через 7-9 днів цей процес завершується, і кірочка самостійно від­падає. Місце, де було садно, після відділення кірочки, має «моло­дий» вигляд - ділянка шкіри тут блідо-рожева, блискуча. Ще днів через 5-7 зовнішній вигляд цієї поверхні шкіри не відрізняється під оточуючої. Таким чином, садно зникає, не залишаючи сліду.

Судово-медичне значення садна. Наявність садна дає змогу ■ тверджу вати факт нанесення ушкодження; вказує на кількість кон- і актів тіла з предметами, що його завдали; у деяких випадках дає можливість скласти уявлення про форму, розміри та особливості поверхні травмуючого чинника і механізм травми; характер по­верхні садна чи його кірочки дозволяє визначити давність виник­нення ушкодження.

Синець (крововилив) - вихід крові за межі судин з просякан­ням шкіри та підшкірної жирової клітковини.

Залежно від глибини проникнення крововиливи можуть бути поверхневими (внутрішньошкірними) та глибокими - накопичення крові у підшкірній жировій клітковині з утворенням підшкірних гематом. Найчастіше крововиливи мають округлу або близьку до неї форму. Розміри та форма крововиливів значною мірою залежать від параметрів травмуючого тупого предмета. В окремих випадках у місці контакту з травмуючим предметом крововиливу немає, а навколо вказаної ділянки - з обох боків - чітко видно синці. Це пояснюється морфологічними особливостями стінок судин - вони витримують більше навантаження при стисненні, ніж при розтяганні.

Звичайно, такі явища спостерігаються при нанесенні ударів довгими, незначної ширини, предметами, наприклад, палицею, біль­ярдним києм тощо.

Істотне значення для судово-медичної оцінки крововиливів має їх колір. У перші 3-4 доби він синій або синьо-багряний. Це зумов­лено тим, що субстратом синця є відновлений гемоглобін. Потім через утворення білівердину та холеглобіну колір змінюється на зеленкуватий, а з 7—9-ї доби стає жовтявим (як наслідок появи білірубіну). Починаючи з 8—10-ї доби синець втрачає інтенсив­ність, а потім зникає зовсім.

Як і садно, крововилив зникає, не залишаючи слідів.

Судово-медичне значення крововиливів. Будучи досить час­тими об’єктами уваги судово-медичних експертів, крововиливи дають змогу вирішити ряд суттєвих для слідства питань. їх наяв­ність є безумовним свідченням, що травму спричинено тупим предметом. За кількістю синців можна встановити кількість контак­тів (найчастіше один синець - наслідок одного удару) з тупим предметом. Колір крововиливу дозволяє діагностувати давність його виникнення, а форма й розміри - отримати уявлення про трав­муючий предмет.

Так, на дослідження надійшов труп молодої жінки з великою кількістю крововиливів на обличчі й інших частинах тіла. Деякі крововиливи мали вигляд численних коротких паралельних одна од­ній рисок. Експерти висловили думку про ребристу підошву взуття як знаряддя травми, що було підтверджено слідчими діями.

Локалізація крововиливів вказує на місце прикладення сили, але необхідно пам’ятати, що у деяких випадках крововиливи пере­міщуються. Наприклад, при ударах, нанесених у ділянку лобових

горбів, їх можна спостерігати на верхніх повіках. На відміну від і ііден, крововиливи можуть виникати й на тих ділянках тіла, які не (іули травмовані. Так, при переломах основи черепа спостерігають крововиливи навколо очей, так званий симптом окулярів. Вказані прояви виникають незалежно від місця прикладення сили - лоб, по тилиця, скроня чи тім’я.

Рана - ушкодження, що проникає глибше сосочкового шару шкіри. Тупими предметами можуть бути спричинені: забиті рани; рвані рани;

- рвано-забиті рани.

Забита рана є наслідком удару, рвана - розтягування, а рвано- піиитя - поєднання обох механізмів. Найчастіше останні виника­ючі. від удару під кутом.

Морфологічними ознаками ран, спричинених тупими предме- іами, є наявність нерівних, просякнутих кров’ю країв. Крім того, і пита рана, як правило, оточена зсадненнями, її краї досить часто розтрощені, а у глибині спостерігаються неушкоджені сполучно- і клнинні перетинки. Саме цими ознаками забита рана відрізня­ння від ран, спричинених гострими предметами.

Найчастіше забиті рани утворюються у місцях, де шар м’яких іканин незначний і шкіра близько прилягає до кістки (голова, передпліччя| гомілки). Розміри та форма забитих ран залежать іаісож від розмірів і форми травмуючого предмета. Якщо ушкод- м'ння спричинено незначними за розмірами предметами, то рана пікож невелика. При цьому квадратні та прямокутні предмети і ворюють П- та Г-подібні рани, трикутні - кутоподібні, круглі п овальні - С-подібні. Від удару ребром предмета утворюються прямолінійні рани. Глибина їх досить значна, краї зсаднені, н кутах ран, як правило, наявні неширокі сполучнотканинні пере- і нпки.

При травмі, спричиненій циліндричними предметами, рани прямолінійні, часто з надривами країв, які значно розтрощені та шаднені (О. В. Филипчук).

Рани, спричинені дією масивних предметів з великою поверх­нею, мають різноманітні форми та розміри, краї їх просякнуті кро~ и¹ ю, розтрощені, у глибині чітко видно тканинні перетинки. Шкіра навколо рани значно зсаднена. При травмі ділянки тіла, де є волосся,

■ и і лине досить часто лишається неушкодженим

Судово-медичне значення ран. Дослідження ран, спричине­

них тупими предметами, дає можливість стверджувати, що нане­сено травму, визначити час і механізм її утворення, кількість уда­рів і отримати уявлення про травмуючий предмет.

На відміну від саден та крововиливів, рана завжди залишає по собі слід - рубець (шрам). Тому такі ушкодження можуть бути до­сліджені через досить значний термін після виникнення.

Переломи

Перелом - це порушення цілості кісткової тканини під впливом зовнішньої механічної дії.

Переломи можуть бути наслідком як безпосередньої дії трав­муючого предмета (локальні, місцеві, прямі переломи), так і опо­середкованої (переломи на відстані, конструкційні). Якщо останні дають змогу скласти думку лише щодо механізму утворення, то вивчення прямих переломів дає можливість ще й отримати дані про особливості предмета, яким спричинено перелом. Цьому спри­яють морфологічні характеристики переломів..

Найкраще механізм утворення локальних та конструкційних переломів видно при переломах ребер.

Переломи ребер

Місцеві (локальні) переломи - це наслідок сильного розгинання у місці докладання сили при прямому ударі. При цьому на внутріш­ній пластинці утворюється основна тріщина, від якої променями можуть відходити додаткові розколини; якщо вони досягають зов­нішньої кісткової пластинки ребра, може статися її зруйнування з виникненням вільно розміщених уламків, спрямованих відкритим кутом до пристінної (парієтальної) плеври.

Конструкційні переломи ребер утворюються на деякій від­стані від місця удару чи стиснення. Спочатку ламається зовнішня кортикальна пластинка ребра, а потім через стиснення виникає перелом і внутрішньої пластинки ребра. Гострі кінці осколків спрямовані в бік м’яких тканин грудної стінки.

Трубчасті кістки ламаються внаслідок зсуву, стиснення, зги­нання, скручування та відриву.

Стиснення - дія на кістку у повздовжньому напрямі (напри­клад, при падінні з висоти на ноги). Внаслідок цього утворюються забиті переломи метадіафізарних ділянок, що можуть поєднува­тися з переломами, які розколюють діафіз.

Скручування - обертання кістки навколо повздовжньої вісі при фіксації одного з її кінців. Наслідок цього, як правило,- гвинтопо­дібні переломи.

Відриє - відділення частини кісткової тканини в місці прикріп­лення сухожилля. Найчастіше спостерігається у молодих осіб.

Гвинтоподібні, забиті та відривні переломи завжди конструк­ційні.

Зсув виникає при різкому ударі ребром, краєм чи вузькою обмеженою поверхнею тупого твердого предмета.

Згинання кістки спричинюються дією на неї у поперечному на­прямку тупого предмета з широкою поверхнею. На випуклій по­верхні вигину виникає ділянка розтягнення, а на ввігнутій - ділянка стиснення. В переломах трубчастих кісток розрізнюють дрібно­зернисту «площадку», що характеризує початок руйнування; грубо- іернисту східчасту ділянку (ділянку поширення перелому), «шев­рон» та «гребні» у ділянці долому (А. І. Зорькін із співавторами).

Переломи лопаток

Двобічні осколкові переломи лопаток найчастіше є наслідком наїзду на грудну клітку (зі спини) транспортного засобу при ДТП. Вони супроводжуються масивними крововиливами в оточуючі м’які тканини спини.

Як правило, ці переломи багатоосколкові, поширюються і на иопаткову ость, і на її шийку. Ізольовані переломи лопаток вини­кають у ділянці прямої дії сили.

Переломи груднинної кістки

Ушкодження виникають від локальних ударів у груди, вони призводять до відриву тіла груднинної кістки з утворенням попе­речно розташованих переломів. Краї переломів на внутрішній по­верхні відносно рівні з невеликим розходженням та відривом ОКІС- ІЯ. Здебільшого переломи супроводжуються масивними кровови- ііивами у клітковину середостіння.

Переломи хребетного стовпа

У шийному відділі хребта переломи можуть виникати під час різкого згинання, розгинання шиї, навантаження по осі хребетного с ювпа чи від прямої дії на хребці.

Переломи тіл хребців. Перший та другий шийні хребці добре ізольовані кістками черепа і м’якими тканинами, тому їх перело­мів від прямої дії майже не виникає. При непрямій дії (наванта­ження по осі) спостерігаються переломи суглобових площин (ко­со сагітальні переломи шийного хребця). За такої самої дії на дру­ці іі шийний хребець виникають переломи на межі тіла хребця і суглобових площин з утворенням ділянки розриву на верхній по­верхні. При непрямій дії на інші шийні хребці характерним є верти­

кальне розтріскування компактної пластинки по передній поверхні, чого не спостерігається на першому і другому хребцях.

Переломи тіл грудних і поперекових хребців трапляються при падінні з височини на ноги, сідниці, плечі. Вони також мають ком­пресійний характер - ушкоджується верхня замикаюча пластинка, іноді навіть із вдавленням її у тіло хребця. Частіше спостерігають­ся переломи передньо-верхнього краю тіла зі зміщенням його і утворенням вільного уламка. Спостерігаються також фрагментарні компресійні переломи хребців. При таких переломах тіла хребців набувають вид клинів через сильне сплющення їхніх передніх від­ділів.

Переломи остистих відростків. При дії ззаду наперед на ший­ну ділянку хребта переломи найчастіше локалізуються у нижніх відділах. Площина переломів розміщується похило згори вниз і ззаду наперед. Ділянка розриву міститься зверху гребеня, долому - на нижній поверхні.

При ударі збоку ділянка розриву міститься з боку дії сили, а долому - на протилежному боці.

Переломи остистих відростків грудної ділянки хребта подібні до переломів його шийної ділянки, а в поперековому відділі, у зв’язку з горизонтальним відходженням відростків, під час дії сили ззаду виникає зминання верхівки, її осколковий чи забитий пе­релом.

Переломи поперечних відростків хребців. При травмах ший­ного відділу хребта найбільш часто ушкоджуються поперечні від­ростки четвертого та п’ятого хребців. При травмах грудного відділу частіше ушкоджуються поперечні відростки середньогруднинної ділянки, а у поперековому відділі - відростки третього, рідше чет­вертого та п’ятого хребців.

При ударі ззаду у поперечні відростки шийних і поперекових хребців лінії переломів завжди косопоперечні із загальним напрям­ком ззаду наперед та ззовні усередину. При цьому лінія розриву роз­ташована на задній поверхні відростка, а стиснення - на передній.

Аналогічні за напрямками і формами переломи поперечних відростків спостерігаються і в грудному відділі за умови дії на них предмета з обмеженою травмуючою поверхнею. Якщо удар нане­сено предметом з широкою поверхнею - поперечні відростки з обох боків або з одного ламаються через притиснення відростків до горбків ребер. Лінії розривів локалізуються на передніх поверх­нях відростків, а стиснення - на задніх.

Дужки хребців можуть ушкоджуватися унаслідок дії на ділян­ку остистих відростків ззаду. Найчастіше ці переломи розміщу­ються на межі тіл і дужок з двох боків. Ділянка розриву розташо- илііа на верхній поверхні, а долому - на. нижній. У шийному відділі чужки хребців ушкоджуються при вертикальній дії сили (падіння п;і голову) з місцем стикання у тім’яній ділянці.

При падінні на тім’яно-скроневу ділянку голови переломи час- і миє виникають, з протилежного боку,- в місці з’єднання тіла Крсбця з дужкою. Лінія розриву міститься на верхній поверхні, ■і стиснення - на нижній. При падінні з місцем стикання у лобо- II пі ділянці, перелом виникає у ділянці кореня дужки другого шийного хребця. Ділянка розриву розташована на нижній поверхні, ,і стиснення - на верхній.

У грудному відділі переломи дужок можуть статися як при а инанні, так і при розгинанні хребтового стовпа. При згинально­му переломі ділянка розриву міститься на нижній поверхні дужки, її стиснення - на верхній.

Переломи кісток таза

Ушкодження кісток таза можуть утворюватися як при ударах і різних боків, так і при стисненні в різних напрямках.

Удар тупим твердим предметом на ділянці лобкового симфізу може призвести до неповного або повного його розриву, а також ■ причинити одинарні, подвійні, оскольчасті одно- або двобічні пере- ішми верхніх гілок лобкових кісток на ділянці лобкових горбів та < хожі переломи нижніх лобкових гілок. Лінії розривів розташовані па внутрішніх, а стиснення (долому) - на зовнішніх поверхнях, і'.одночас можуть спостерігатися і конструкційні (непрямі) переломи па ділянках клубово-лобкових симфізів або висхідних гілок сіднич- пнх кісток. Лінії розриву конструкційних переломів розташовані на юннішньоверхніх поверхнях, а стиснення - на внутрішньонижніх.

Удар в ділянку крижів ззаду призводить до двобічних розривів (повних чи часткових) крижово-клубових сполучень; повного чи неповного поперекового перелому крижів, частіше - між другим і а третім хребцями із ділянками розриву на передніх, а долому - па задніх поверхнях. Іноді .можуть виникати також вертикальні переломи крижів через отвори з одного боку.

Удар на ділянці крила клубової кістки спричинює обмежений осколковий перелом. При цьому ділянки розриву та долому розмі­щуються, відповідно, на зовнішній та внутрішній поверхнях. При ■пі ж сили на ділянку клубової ямки, навпаки, лінія розриву розта-

шована на внутрішній, а стиснення - на зовнішній поверхні. Удари в зазначені ділянки можуть спричинити і переломи на відстані (кон­струкційні), зокрема розрив крижово-клубового сполучення з боку нанесення удару чи розрив лише передніх однойменних зв’язок.

Удар у ділянку великого вертлюга стегнової кістки може призвести до локальних або конструкційних переломів, серед яких - перелом вертлюжної ямки. Як правило, це косопоперечний пере­лом - від верхньопереднього до задньозовнішнього відділу. Нерід­ко лінія перелому кульшової западини переходить на тіло клубової кістки і далі на сідничну кістку, закінчуючись у її верхнього краю. Від кульшової западини лінія перелому може також поширюватись на зовнішню поверхню клубової кістки у поперечному напрямку чи косопоперечно, на сідничну кістку. Ділянка розриву розташована на внутрішній поверхні, а долому- на зовнішній.

Окрім локальних переломів, можуть спостерігатися й конст­рукційні ушкодження у вигляді прямовисного крайового перелому крижів у місці удару і розривів крижово-клубового сполучення як у вказаному місці, так і з протилежного боку, а також переломи гілок лобкових кісток або висхідної гілки сідничної кістки з боку удару.

Удари по діагоналі спереду назад чи ззаду наперед спричиня­ють переломи відповідно у передньому чи задньому напівкільці таза із значними ушкодженнями в місці удару.

Стиснення в передньо-задньому або ж задньо-передньому напрямку спричинює у передньому напівкільці частковий чи пов­ний розрив симфізу, переломи верхніх гілок лобкових кісток по­близу лобкових горбів. Спостерігаються також ушкодження куль­шових западин, за яких ділянка розриву розташована на зовніш- ньоверхній поверхні, а ділянка стиснення - на внутрішньонижній. Також трапляються одно- або двобічні переломи висхідних гілок лобкових кісток із ділянкою розриву на внутрішній поверхні, а до­лому - на зовнішній; одно- і двобічні переломи нижніх гілок лоб­кових кісток з такою самою локалізацією ділянок розриву та до­лому; переломи висхідної частини сідничних кісток із ділянок розриву на зовнішніх і стиснення - на внутрішніх поверхнях. У задньому напівкільці спостерігаються повні чи часткові (тільки передніх крижово-клубових зв’язок) розриви крижово-клубових з’єднань. Може також траплятися поперечний перелом крижів на рівні другого - третього хребців, із ділянкою розриву на передній і долому - на задній поверхнях.

При стисненні таза у боковому напрямку механізм і локалі­зація переломів залежать від місця прикладання стискаючої сили. Звичайно на ділянці заднього напівкільця вони схожі з перелома­ми від ударів на ділянці клубової ямки, але локалізуються з двох боків. На ділянці переднього напівкільця механізм переломів та їх розміщення аналогічні переломам при ударах збоку в ділянку ве­ликого вертлюга стегнової кістки, але локалізуються вони з двох боків.

Ушкодження можуть супроводжуватися:

• емфіземою;

• гемо- та пневмотораксом;

• жировою емболією.

Підшкірна емфізема пов’язана з надривом плеври за наявності нневмоторакса або з розривом підшкірної жирової клітковини груд­ної клітки чи медіастінальної плеври. При масивній підшкірній емфіземі повітря може проникнути в підшкірну жирову кліткови­ну шиї, передньої грудної стінки і навіть нижньої половини тулуба.

Пневмоторакс може виникнути при різних видах травми гру­дей, але частіше спостерігається при численних переломах ребер і розвивається за рахунок надривів тканини легень та дрібних брон­хів. Пневмоторакс часто спричинює ателектаз легень.

Гемоторакс часто супроводжує закриту травму грудей, є нас­лідком кровотечі з ушкоджених судин різного калібру - від аорти до дрібних судин стінки грудної клітки. Гемоторакс буває однобіч­ним та двобічним. За об’ємом - від декількох мілілітрів до 3-

5. літрів крові.

Жирова емболія відзначається численними петехіальними кро­вовиливами в шкіру верхньої половини тулуба та кон’юнктиви; не­докрів’ям внутрішніх органів, «сухою» поверхнею легень у випадку смерті в ранні строки після травми. Якщо смерть настає в ближчі після травми дні, то виявляється наростання набряку легень із збіль­шенням їх маси і розсіяними крововиливами в паренхіму. У ще більш віддалений період до вказаних змін приєднуються: абсцедуюча пневмонія, численні розсіяні крововиливи в кору та білу речовину різних відділів головного мозку. Найбільш вірогідні ознаки жирової емболії -- мікроскопічне виявлення крапель жиру у капілярах велико- і 'о кола кровообігу і, насамперед,- головного мозку, легень, нирок.

Морфологічні прояви черепно-мозкової травми

Серед травм мирного часу найбільш поширеними є ушкоджен­ня, спричинені тупими предметами, переважно - черепно-мозкові.

Вони характеризуються різноманітністю клініки та морфології, ча­сто закінчуються інвалідизацією або смертю.

Черепно-мозкова травма (ЧМТ) — це сукупність ушкоджень м ’яких покривів голови, переломів кісток лицьового та мозкового черепа, ушкоджень тканини головного мозку, його оболон, судин і нервів із внутрішньочерепними крововиливами. Вона може бути як ізольованою, так і спричиненою в комплексі з іншими травмами тіла. ЧМТ, з урахуванням можливої загрози інфікування внутріш­ньочерепного вмісту, поділяються на закриті та відкриті; відкриті - на проникні та непроникні.

Закрита ЧМТ - це ушкодження, за якого відсутнє порушення цілісності покривів голови, або рана м’яких тканин без порушення цілісності апоневрозу. Переломи кісток склепіння без ушкодження м’яких тканин над ним є закритою ЧМТ. Це - клінічна інтерпрета­ція закритої ЧМТ, бо вона враховує можливість інфікування внут­рішньочерепного вмісту при ушкодженні апоневрозу.

Відкрита ЧМТ - це рани м’яких покривів голови з порушен­ням цілісності апоневрозу або переломи кісток склепіння з ушко­дженням м’яких тканин у цьому місці.

Відкрита ЧМТ без ушкодження твердої мозкової оболони є непроникною. Травма з ушкодженням твердої мозкової оболони - проникною.

Переломи кісток основи черепа належать до відкритих ЧМТ, а переломи з виділенням ліквору з вушного ходу чи носа - до від­критих проникних.

Складовими елементами ЧМТ є ушкодження шкіри (рани, сад­на, крововиливи), кісток (переломи та тріщини), розриви оболон та забої тканини головного мозку,внутрішні крововиливи.

Рани м’яких тканин голови, спричинені тупими предметами, мають такі самі морфологічні особливості, як і рани інших частин тіла, за винятком того, що краї їх можуть бути досить рівними, а кінці майже гострими, але в глибині їх завжди є неушкоджені пе­ретинки сполучних тканин та волосини.

Найістотнішим питанням при судово-медичній експертизі є ви­значення механізму травми, складовими якого є: деформація; ро­тація; градієнт тиску; кавітація.

Під час дії на кістки черепа тупих твердих предметів відбува­ється деформація черепа, внаслідок чого різко зростає тиск у місці прикладання сили, що супроводжується руйнуванням тканини моз­ку в цій ділянці.

При ударах, які наносяться в передньо-задньому чи задньо- передньому напрямку, очноямкові частини лобових кісток, великі крила клиноподібних кісток відчувають на собі двофазну зміну, що проявляється в попередньому їх уплощенні з наступним різким поверненням до початкового стану. Внаслідок повернення до по­переднього положення, тканина головного мозку на ділянках ос­нов лобових часток і верхівок скроневих часток розтрощується. Коли очноямкові частини лобової кістки і великі крила основної кістки руйнуються, то ділянки розтрощення тканини мозку, як правило, на цих ділянках не спостерігається.

Ротація полягає в тому, що при травматичному впливі на го­лову виникають складні обертальні рухи головного мозку водно­час у 2-3 площинах. Унаслідок цього виникають розриви черепно- мозкових нервів, перехідних вен, артерій.

Суть градієнта тиску в утворенні просторово зорієнтованого тиску між місцем прикладання сили і місцем протиудару. В місці прикладання сили тиск у дуже короткий термін часу різко підви­щується, а в ділянці протиудару, навпаки, різко знижується. Від місця прикладання сили до умовного центру поступово знижу­ється позитивний тиск, а від місця протиудару до того ж центру - негативний тиск. В умовному центрі тиск практично дорівнює нулю.

З градієнтом тиску тісно пов’язане явище кавітації. Зниження тиску в ділянці протиудару призводить до порушення безперерв­ності рідини, внаслідок чого відбувається утворення порожнин - кавітаційних бульбашок. Утворюючись із «ядра», кожна порожни­на зростає до критичних розмірів, далі лопається, що супроводжу­ється перепадом тиску, який сягає дуже великого рівня (від де­кількох атмосфер до десятків атмосфер). При цьому виникають ■шачні руйнування тканини і оболон головного мозку.

Зазначені травматичні зміни можуть бути гострими, підшст- рими та хронічними. їх прояв залежить від їх локалізації, розмірів, а також віку потерпілих.

Внутрішньочерепні крововиливи супроводжуються, як правило, забоями мозку (кірковими або кірково-підкірковими). Особливо небезпечними є крововиливи просочувального характеру та поши­рені крововиливи у стовбур мозку. Останні можуть бути первин­ними та вторинними.

Вирішення питання про походження внутрішньостовбурових крововиливів (первинних чи вторинних) має велике значення для

судово-медичних експертів, коли йдеться про юридичну кваліфі­кацію тяжкості травми та оцінку її наслідків, а також при розслі­дуванні «лікарських справ» про своєчасну і спеціалізовану допо­могу хворим з ЧМТ.

Достовірною діагностичною ознакою для диференціації послі­довності і давності вказаних крововиливів є наявність одночасних морфологічних змін у стовбурі мозку та серці. При вторинних крововиливах у стовбурові відділи мозку, що, як правило, є озна­кою його набряку, спостерігаються екхімози під ендокардом ліво­го шлуночка у вигляді плям, смуг, цяток, які локалізуються на міжшлуночковій перегородці та папілярних м’язах і нагадують «плями Мінакова» при гострій втраті крові (А. С. Лісовий,

О. М. Шамаєв, В. А. Шевчук).

Череп є комплексом плоских кісток, що, сполучаючись між собою, утворюють досить складну конфігурацію, особливо на ділянці основи. Травма черепа здебільшого пов’язана з безпосе­редньою дією тупого твердого предмета на склепіння черепа, унаслідок чого виникають ушкодження м’яких покривів і пере­ломи кісток.

Розрізнюють такі види переломів кісток черепа:

• лінійні з їх різновидом - тріщиною (неповний перелом);

розходження швів;

вдавлені з їх різновидом - терасоподібними переломами;