Экцентрические окклюзионные контакты

Верхние экцентрические движения края нижней челюсти диктуются окклюзионными поверхностями зубов. Для большинства пациентов передние зубы влияют на или выводят нижнюю челюсть во время экцентрических движений. Характеристики выведения тщательно оцениваются.

Когда передние зубы смыкаются во время экцентрического движения нижней челюсти, они часто дают непосредственное выведение для остальных зубов. В некоторых случаях они не контактируют в ПММО (передний открытый прикус). Следовательно, задние зубы дают экцентрическое выведение. Когда они действительно контактируют с ПМО, горизонтальное и вертикальное перекрытия зубов определяют эффективность выведения.

Выведение должно быть оценено на наличие эффективности при размыкании задних зубов во время экцентрических движений (рис.9.42). В некоторых случаях вертикальное перекрытие адекватное, но существует значительное горизонтальное перекрытие, которое удерживает

39

Management of Temporomandibular Disorders and Occlusion. Jeffrey P. Okeson, 5^th edition, Mosby

передние зубы от контакта в ПММО. Затем, нижняя челюсть должна двигаться на некоторое расстояние до того, как передние зубы сомкнутся и выведение будет достигнуто. Выведение у такого пациента не непосредственное и, следовательно, не считается эфчЪективным (см. гл. 5). Эффективность экцентрического выведения записывается.

Рис. 9.42. Неэффективное переднее выведение. А. Относительно нормальное состояние окклюзии. Однако положение и окклюзионные отношения правого верхнего клыка должны быть замечены. В. Во время правого латеротрузивного движения клык не может создать переднего выведения, приводя к нежелательному медиотрузивному контакту на противолежащей стороне.

Протрузивные контакты

Пациента просят двигать нижнюю челюсть из ПМО в протрузивное положение. Окклюзионные контакты наблюдаются до тех пор, пока передние зубы нижней челюсти не пройдут полностью над режущими краями верхних передних зубов или расстояние 8-10 мм (что из двух будет раньше)(рис.9.43). Артикуляционная бумага двух цветов полезна для определения этих контактов. Синяя бумага помещается между зубами, и пациента просят закрыть и выдвинуть челюсть несколько раз. Затем красная бумага помещается, и пациент опять закрывает и постукивает зубами в ПМО. Красные отметки будут означать центральные окклюзионные контакты, а любые синие отметки, оставшиеся непокрытыми красным, будут означать протрузивные контакты. Точное расположение протрузивных контактов записывается.

Рис. 9.43. Протрузивные контакты. Пациента попросили выдвигать челюсть до тех пор, пока передние зубы не достигнут прямого смыкания. Следят за расположением протрузивных контактов. Особенно отмечают задние протрузивные контакты.

Латеротрузивные контакты '

Пациента просят двигать нижней челюстью в стороны до тех пор, пока клыки не пройдут дальше прямого смыкания («конец-в-конец») или 8-10 мм (что будет первым). Щечно-щечные латеротрузивные контакты можно легко увидеть, и отмечается тип латеротрузивного выведения (клыковое выведение, групповая функция, только задние зубы)(рис.9.44). Латеротрузивные контакты на язычных буграх также определяются. Они не могут быть клинически визуализированы. Следовательно, они должны быть найдены красной и синей артикуляционной бумагой или по диагностическим моделям. Все латеротрузивные контакты записываются.

40

Management of Temporomandibular Disorders and Occlusion. Jeffrey P. Okeson, 5^th edition, Mosby

Рис. 9.44. Латеротрузивные контакты. Пациента просят двигать нижнюю челюсть в сторону до тех пор, пока не будет пройдено отношение клыков «конец-в-конец». Наблюдают за типом выведения. Пациент показывает клыковое выведение, которое размыкает задние зубы.

Медиотрузивные контакты

Предположено, что медиотрузивные контакты способствуют значительно функциональным расстройствам. Эти контакты, следовательно, должны быть тщательно проверены. Они могут легко ускользнуть от невнимательного врача как результат работы нервно-мышечной контрольной системы. Когда нижняя челюсть двигается в латеральном направлении, медиотрузивные контакты воспринимаются нервно-мышечной системой как повреждающие и рефлекторное движение пытается разомкнуть эти зубы. Вращающийся мыщелок понижается на своей вращающейся траектории, чтобы избежать любых медиотрузивных контактов.

Когда контакты между зубами только легкие, нервно-мышечная система успешно избегает их. Однако, если они тяжелые, эта активность менее эффективна, и контакты превалируют (рис.9.45). Поскольку эти контакты могут играть значительную роль в функциональных нарушениях, важно, чтобы они были выявлены и не маскировались нервно-мышечной системой.

Рис. 9.45. Медиотрузивные контакты. А. Между верхними и нижними вторыми молярами. В. Иногда очень выражены, давая экцентрическое нижнечелюстное выведение. У этого пациента простой взгляд будет говорить о присутствии клыкового выведения. Однако тщательный осмотр показывает, что правые верхний и нижний клыки фактически не контактируют во время этого латеротрузивного движения. Выведение обеспечивается медиотрузивным контактом на правом нижнем третьем моляре.

Медиотрузивные контакты сначала оцениваются, когда просят пациента двигать нижнюю челюсть в соответствующем медиотрузивном направлении. Контакты, выявленные во время этого движения, считаются неассистированными медиотрузивными контактами. Далее сила прикладывается к углу нижней челюсти в верхне-медиальном направлении, и пациента опять просят двигать в медиотрузивном направлении (рис.9.46). Эта сила часто достаточна, чтобы преодолеть нервно-мышечную защиту, показывая медиотрузивными контакты, не обнаруженные во время неассистированного движения. Эти контакты называются ассистированными медиотрузивными контактами.

41

Management of Temporomandibular Disorders and Occlusion. Jeffrey P. Okeson, 5^th edition, Mosby

Рис. 9.46. Ассистированное движение нижней челюсти полезно для выявления ирузивных контактов.

В исследовании, в котором наблюдали 103 пациента (206 сторон), только 29,9% показали -еэссистированные медиотрузивные контакты. Когда движение было ассистировано, число эозрастало до 87,8%. Как ассистированные, так и неассистированные медиотрузивные контакты должны быть выявлены, потому что их влияние на жевательную функцию может быть совершенно различно.

Значительные неассистированные медиотрузивные контакты, по-видимому, неблагоприятно злияют на функцию жевания, и, следовательно, представляют потенциальный причинный эактор при функциональном нарушении. С другой стороны, медиотрузивные контакты, которые -эисутствуют только при значительной ассистированной силе, могут фактически защитить г.став на одноименной стороне во время тяжелой нагрузки, например, во время бруксизма или r-а на животе. Одно исследование показало, что лица с ассистированными медиотрузивными контактами фактически производят меньше звуков в ВНЧС по сравнению с группой, которая не «ела никаких медиотрузивных контактов. В другом исследовании оказалось, что медиотрузивные контакты были чаще в контрольной группе, чем в группе с симптомами ВНЧР. Идея, что ассистированные и неассистированные медиотрузивные контакты влияют на жевательную функцию по-разному, является относительно новой концепцией в стоматологии. Эта концепция требует дальнейшего исследования, потому что число вариантов лечения очень большое.

Расспрос пациента может выявить медиотрузивные контакты, и они должны быть проверены артикуляционной бумагой (методика красного и синего). Shim stock или Mylar strip также полезен. Он помещается между задними зубами, и пациента просят стиснуть зубы. В то время, когда постоянная тянущая сила поддерживается на shim stock, пациент двигает челюсть в медиотрузивном направлении (рис.9.47). Если нижняя челюсть двигается меньше, чем 1 мм и shim stock отходит, медиотрузивный контакт действительно существует. Эта методика может использоваться для всех задних зубов. Все медиотрузивные контакты записываются в бланке осмотра окклюзии.

42

Management of Temporomandibular Disorders and Occlusion. Jeffrey P. Okeson, 5^th edition, Mosby

Рис. 9.47. Shim stock или Mylar strip могут помочь при нахождении медиотрузивных контактов.

ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ ТЕСТЫ

Наиболее важная информация для поставки правильного диагноза ВНЧР поступает из анамнеза и осмотра. Когда эта информация собрана, следует поставить клинический диагноз. Иногда другие диагностические тесты могут дать информацию, которая может помочь подтвердить или засомневаться в существующем диагнозе. Следует всегда помнить, что эти дополнительные тесты используются только для того, чтобы получить дополнительную информацию и никогда - чтобы поставить диагноз.