11.2. «Биологическая смерть» и «личностная смерть». «смерть мозга» как критерий смерти человека в современной реанимационной практике.

В годы Великой Отечественной войны В.А. Неговский и его коллеги разрабатывают «комплексную методику оживления» организма. Одновременно происходит детальное изучение процессов конечных стадий жизнедеятельности. Неговский выделяет пять стадий умирания – преагональное состояние, терминальная пауза, агония, клиническая и биологическая смерть. Различие клинической смерти (обратимого этапа умирания) и биологической смерти (необратимого этапа умирания) явилось определяющим для становления реаниматологии – науки, изучающей механизмы умирания и оживления умирающего организма. Сам термин «реаниматология» был впервые введен в оборот в 1961 году В.А. Неговским на Международном конгрессе травматологов в Будапеште. Формирование в 60-70-е годы реаниматологии многие считают признаком революционных изменений в медицине. Это связано с преодолением традиционных критериев человеческой смерти – прекращения дыхания и сердцебиения – и выходом на уровень принятия нового критерия – «смерть мозга». Коренные изменения, вносимые достижениями медицинской науки во временное пространство смерти, оборачиваются ростом этической напряженности врачебной деятельности. В каждом ли случае реанимационные процедуры являются наилучшим исходом для пациента? Безусловно, комплекс технических средств для поддержания жизни дает возможность предотвратить смерть ряду больных, но в то же время для других это «поддержание» оказывается лишь способом продления умирания.

Реанимация – это непосредственное олицетворение научно-технических достижений человека. Однако между человеком и техническими средствами, им созданными, возникает достаточно жесткая взаимосвязь.

Отделения интенсивной терапии современных больниц оснащены новейшими установками, делающими возможными различные реанимационные процедуры. Система здравоохранения, оснащенная этой техникой, уже не способна отказаться от ее применения, часто превращая своих пациентов в бесправные жертвы. Грань между поддержанием жизни и продлением умирания становится такой, что смерть оказывается длительным механизированным процессом умирания, который технологически можно продлить до 10 лет. Говоря о коматозных больных, профессор Б.Г. Юдин очень метко называет период между состоянием «определенно жив» и «определенно мертв» «зоной неопределенности». В этой зоне типичны такие суждения врачей: «Человек еще жив, но он без сознания, необходимо дождаться его физической смерти от голода, инфекции», или, что одно и то же, человек мертв, но он еще дышит, необходимо прекратить дыхание». В границах новых достижений медицины бьющееся сердце и дыхание – не есть признаки жизни. Констатация «смерти мозга» определяет личностную смерть, в границах которой допустима «растительная» (на клеточном уровне) жизнь.

Новые медицинские постулаты с большим трудом адаптируются в общественном сознании, для которого очень странно суждение о том, что смерть констатирована, но человек еще дышит.

Современной медицине соответствует современный образ человека как, прежде всего разумного существа, чему соответствует и новый критерий его смерти – «смерть разума», или «смерть мозга», или «неокортексовая смерть», т.е. невыполнение мозгом своих функций мышления, рассуждения, контакта с людьми. Родственники пациента, оказавшегося в «зоне неопределенности», должны выйти на уровень новых, соответствующих происходящему в медицине ориентиров. Действительно, «зона неопределенности» оказывается в буквальном смысле слова вне пространства ветхозаветных этических заповедей. Шестая заповедь «не убий» в этой зоне не работает, ибо в терминах традиционной морали – это «зона» неизбежного убийства или отказа от «жизнеподдерживающего лечения». Но кто должен принимать и осуществлять решение о смерти человека? Техническое достижение требует максимально объективного и рационального отношения человека к своей смерти. Рациональное отношение к своей смерти предполагает ответы на вопросы, как он хотел бы умереть, кто должен принимать решение в соответствующей ситуации, насколько строго и кем должна выполняться его воля? Пытаясь освободить от моральной и юридической ответственности невольных исполнителей «воли зоны», врачей, культура обращается к принципу эвтаназии - умышленному, безболезненному умерщвлению безнадежно больных людей.

Физиологии, философии и религии давно известно, что естественная смерть не мгновенный акт, а относительно длительный процесс. Биологическая смерть определяется как «состояние необратимой гибели организма» и традиционно исчисляется единством трех признаков: прекращением сердечной деятельности (исчезновение пульса на крупных артериях; прекращением биоэлектрической активности сердца); прекращением дыхания; исчезновением всех функций центральной нервной системы.

Сиднейская декларация относительно констатации факта смерти (1968), дополненная на 35-й Всемирной медицинской ассамблее (Венеция 1938), констатирует, что «смерть есть последовательный процесс гибели отдельных клеток и тканей, неодинаково устойчивых к кислородному голоданию. Задача лечащего врача – не забота об отдельных группах клеток, а борьба за сохранение целостности личности. Момент наступления смерти соответствует необратимому прекращению интегративных функций головного мозга, в частности стволовых функций. На современном уровне развития медицины не существует точных критериев определения этого момента, и никакая техника не может заменить врачебного решения. Медицинская этика позволяет прекратить все реанимационные мероприятия в момент наступления смерти, а также изъять трупные органы для трансплантации, если получено необходимое согласие и законодательство страны не запрещает делать это».

В 1959 году французские невропатологи Моллар и Гулон описали состояние запредельной комы, что было началом становления концепции «смерти мозга».

В течение 20 лет вопрос о тождестве понятий «биологическая смерть» и «смерть мозга» не стоял. Это четко зафиксировано в Большой Медицинской Энциклопедии: «Понятие «смерть мозга» не идентично понятию «биологическая смерть», хотя наступление биологической смерти в этих случаях неизбежно». В 80-е годы под влиянием целей и задач трансплантологии начинается процесс сближения и идентификации этих понятий. Н.В. Тарабарко констатирует, что в 80-х годах «концепция смерти мозга как биологической смерти индивидуума применительно к задачам трансплантации была законодательно закреплена во многих странах».

Вполне закономерно, что в обществе возникает конкретная оценка подобного и весьма условного отождествления как «исключительно прагматической констатации конца жизни». Если общество принимает «прагматическую смерть мозга», то нет оснований не придерживаться аналогичной логики и при решении вопроса об искусственном поддержании умершего в его жизненных функциях до тех пор, пока его органы не станут необходимы, и лишь после «забора» или изъятия (опять же искусственно обеспечить смерть, теперь уже биологическую. «Прагматический» исход трансплантации в значительной степени способствует формированию у медицины, наряду с традиционно здравоохранительной новой функции – смертеобеспечения. А это, в свою очередь, равнозначно принципиальной переоценке отношения общества к медицине и здравоохранению, пациента к врачу, переосмыслению традиционного социального доверия к этической безупречности врачевания.