2. Патогенез и патоморфология
Основными причинами нарушения венозного оттока от нижних конечностей являются:
1) патология механизмов, обеспечивающих венозный отток в ортостазе;
2) количественная недостаточность путей оттока, т. е. уменьшение пропускной способности венозного русла;
3) недостаточностью сердечной деятельности.
В патогенезе варикозной болезни наибольшее значение имеет первый механизм. Ранее считалось, что в основе нарушения венозного оттока лежит поражение клапанного аппарата, «защищающего» микроциркуляторное русло от гидростатического воздействия столба крови. Однако выяснилось, что давление в системе глубоких и поверхностных вен одинаковое как у больных с клиникой ХВН, так и у здоровых людей и равно в положении стоя 80-90 мм.рт.ст.(давление столба жидкости от предсердия до стопы). В большинстве же случаев речь идет не о повышении давления, а о сочетании воздействий статического фактора, флебогипертензии и направленности кровотока в различные фазы мышечной активности. В то же время мышечно-венозная помпа нижних конечностей, ягодичных мышц и брюшного пресса, обеспечивающая продвижение венозной крови, может рационально функционировать только при сохранном клапанном аппарате. Повышение давления при мышечной “систоле” в нормальных условиях обеспечивает продвижение крови проксимально. При нефункционирующих в дистальных отделах клапанах повышенное давление во время сокращения мышц преобразуется в ретроградно направленный кровоток. Если в норме микроциркуляторная система находится под надежной защитой функционирующих клапанов, то при их несостоятельности периферический отдел венозной системы вынужден оказывать сопротивление гидродинамическому (а не гидростатическому!) давлению, что приводит с течением времени к расстройству микроциркуляции. Основной зоной этих патологических процессов, естественно, являются дистальные отделы голени. (так, сокращение икроножных мышц вызывает повышение венозного давления в дистальных отделах конечности, при этом в зоне коммуникантных вен с клапанной недостаточностью в поверхностной венозной системе “систолическое давление” может достигать 180-200 мм рт.ст.)
Таким образом, не венозная гипертензия, как таковая, не само гидростатическое или гидродинамическое давление, а обусловленный ими извращенный кровоток играет основную роль в возникновении ХВН.
ХВН при варикозной болезни развивается в три этапа:
1-й этап - горизонтальный вено-венозный рефлюкс (относительная клапанная недостаточность перфорантных вен);
2-й этап - вертикальный поверхностный рефлюкс (относительная клапанная недостаточность поверхностных венозных магистралей);
З-й этап - вертикальный глубокий рефлюкс (относительная клапанная недостаточность глубоких вен за счет местной гиперволемии балластной кровью).
Развитие варикозной болезни сопровождается гемодинамическими нарушениями, приводящими в тяжелых случаях к дезорганизации мышечно-венозной помпы. Данные окклюзионной плетизмографии свидетельствуют о значительном возрастании максимальной венозной “емкости”, которая зависит от выраженности варикозной трансформации. Причиной этого является нарушение упруго-эластических свойств венозной стенки. Если у здоровых людей растяжимость венозной стенки с ростом давления снижается, что защищает венозное русло от скопления дополнительных объемов крови, то при варикозной болезни наблюдается иная тенденция. В начальный период повышения давления (переход в ортостаз, физическая нагрузка) растяжимость вен резко увеличивается, приводя к поступлению дополнительных объемов крови. Ортостатическое депонирование может достигать 1,5 л. Затем при дальнейшем росте давления растяжимость вен уменьшается. Тем не менее это не имеет существенного значения - “балластная” кровь уже находится в конечности.
Именно эти изменения вызывают нарушение деятельности мышечно-венозной помпы голени. Основной ее функцией является снижение венозного давления в вертикальном положении до величин, существующих в горизонтальной позиции. Дополнительный объем крови ведет к перегрузке “периферического сердца” - во время мышечной работы кровь поступает как по несостоятельным перфорантам в подкожные вены, так и обратно в мышцы по состоятельным мышечным коммуникантам. В результате давление в венозной системе меняется незначительно, что наглядно проявляется во время флеботонометрии. Даже в статическом (горизонтальном, особенно в вертикальном) положении венозное давление у больных варикозной болезнью по сравнению со здоровыми лицами имеет тенденцию к повышению. При ходьбе у здоровых лиц систолическое давление снижается более чем в 2 раза, диастолическое давление также заметно уменьшается. При варикозной болезни во время ходьбы систолическое давление снижается только на 20 %, а диастолическое не меняется. Таким образом, деятельность мышечно-венозной помпы не может разгрузить полностью венозную систему, а гидродинамические удары через несостоятельные перфоранты Коккетта (давление в поверхностных венах в зоне их локализации может достигать 200 мм рт.ст.) приводят к нарушениям в системе микроциркуляции, развитию отека и трофических осложнений.
Современные представления о механизмах повреждения стенки вены при варикозной болезни основываются на феномене лейкоцитарной агрессии. Согласно этой теории на первом этапе происходит активация лейкоцитов, после чего они инфильтрируют интиму и медию вены. Лизосомальные ферменты лейкоцитов в первую очередь воздействуют на коллагеновые волокна, которые становятся более толстыми и разделяются на отдельные нити, что приводит к утрате целости каркаса вены. Таким образом, развитие и прогрессирование варикозной болезни, прежде всего, связаны с разнообразными изменениями происходящими в стенке вены. Вовлечение же в патологический процесс клапанного аппарата происходит на более поздних стадиях.
В стоящее время установлено что клапан нельзя считать пассивной 6ессосудистой структурой. В его основании расположены сосуды, обеспечивающие питание створок, что предохраняет их от дегенеративных изменений. В условиях варикозной трансформации они запустевают, что приводит к нарушению кровоснабжения клапана и склеротическим изменениям его створок. Изменения клапанного аппарата начинаются с углубления комиссур и постепенного увеличения промежутка между створками. На этой стадии отмечается их провисание с бульбообразным утолщением свободных краев. В створках клапана выявляется гиперплазия коллагеновых волокон, носящая по отношению к прогрессивному росту интравенозного давления вторичный характер.
Гистологическое исследование варикозноизмененной вены показывает значительное увеличение фиброзной ткани. Разрастаясь в субинтимальном слое, она разрушает внутреннюю и наружную эластические мембраны, как бы “рассеивая’ эластические и гладкомышечные волокна по всем слоям венозной стенки. На начальных стадиях заболевания такие изменения происходит лишь на отдельных участках стенки вены.
Гладкомышечные клетки приобретают способность к фагоцитозу, что подтверждается возникновением в их просвете фрагментов коллагеновых волокон, обнаруживаемых при электронной микроскопии. В последующем гладкомышечные клетки постепенно замещаются фиброзной тканью.
При иммунохимическом анализе стенки варикозной вены выявляются три типа иммунокомпетентных клеток. Большинство из них представлено тканевыми макрофагами, несущими рецепторы FCR1 (рецептор, связывающий антитела). В последние годы в эндотелиоцитах, макрофагах и гладкомышечных клетках обнаружен локус антигена тканевой совместимости II типа, который индуцирует в Т-клетках выработку интерферона и фактора некроза опухолей (TNF-α) (презентирует антигены в доступном для распознавания Т-рецептором виде). Кроме того, во всех трех типах клеток были обнаружены лимфоцитарные актигены HLA-D/DR а в гладкомышечных клетках — антиген HLA-D/DQ, являющийся активатором хронических воспалительных реакций.
В стенке варикозной вены в несколько раз уменьшается концентрация тканевого активатора плазминогена, что приводит к снижению местной фибринолитическои активности и возрастанию риска спонтанного тромбообразования с развитием острого варикотромбофлебита.
Таким образом, гипертензия в венозном колене капиллярной системы затрудняет кровоток в артериальном ее секторе. Это способствует открытию артериоловенулярных анастомозов, в связи с чем поступление крови в венозное русло осуществляется по более короткому пути. Юкстакапяллярный кровоток приводит к артериализации венозной крови и гипоксии тканей.
Вследствие замедления кровотока начинается краевое стояние лейкоцитов по причине их плотного контакта с эндотелием, на поверхности которого под действием медиаторов воспаления экспрессируются адгезивные молекулы. Лейкоциты мигрируют в ткани, где продолжается их активация и развивается воспалительная реакция. Возникает хронический воспалительный процесс, который может усугубиться развитием инфекции после присоединения патогенной микрофлоры.
Повышение проницаемости капиллярной системы, а также высокое внутрикапиллярное давление способствуют поступлению из сосудистого русла в ткани не только воды, электролитов, различных белковых фракций, но и форменных элементов крови. Явления геморрагического диапедеза усиливают склеротические процессы в тканях и служат причиной характерной гиперпигментации кожи.
В результате флебостаза, возрастает сопротивление на венозном конце капиллярного русла. Старлинговские соотношения стойко смещаются в сторону преобладания фильтрации, что приводит к перегрузке лимфатических капилляров. Лимфатические сосуды расширяются, и объем оттекающей в единицу времени лимфы увеличивается. В результате лимфатическая система уже не может обеспечить достаточный дополнительный дренаж из тканей пораженной конечности: развивается ее отек, а паравазальные ткани имбибируются белками плазмы и лейкоцитами. Фибриноген полимеризуется вокруг капилляров и возникают периваскулярные фибриновые муфты ещё более нарушающие трофику и способствующие развитию язв.
Выработка местных медиаторов воспаления провоцирует разнообразные аутоаллергические реакции, которые приводят к склерозирующему лимфангоиту. Лимфатические сосуды теряют способность к ритмическим сокращениям и превращаются в неподвижные трубки. Увеличивается проницаемость стенок лимфатических сосудов, что ведет к просачиванию богатой белком лимфы в окружающие ткани и развитию фиброза. Отек приобретает все более стойкий характер и может закончиться веногенной слоновостью.
Страдает также центральная гемодинамика, т.к. в варикозно-деформированных венах депонируется от 1,5 до 3-х л крови (кровотечение в собственные вены). Это приводит к компенсаторному увеличению ОЦК (гиперволемия), что приводит к ещё большей перегрузке венозного русла. В таких условиях значительно изменяется функционирование миокарда: при переходе в ортостаз снижение сердечного индекса не может компенсироваться тахикардией, что приводит к недостаточности системного кровообращения.