Профилактика неотложных состояний при артериальной гипертензии

Одним из важнейших аспектов профилактики неотложных состоя­ний при АГ является проведение гипотензивной терапии на протяже­нии всей жизни больного.

Выбор препаратов осуществляют после уточнения диагноза пер­вичной или вторичной АГ, установления клинико-патогенетических осо­бенностей заболевания, характера и степени поражения органов-ми­шеней, выявления осложнений и сопутствующих заболеваний.

В частности, важность своевременного выявления вторичной АГ обо­сновывается особенностями терапии различных ее видов, а также воз­можностью проведения при ряде из них хирургического лечения (феохромоцитома, аденома коркового вещества надпочечников, реноваскулярная АГ).

В настоящее время наиболее признанными (основными) препарата­ми для лечения больных АГ являются следующие пять групп гипотензивных средств: диуретики, бета-адреноблокаторы, антагонисты каль­ция, ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента и альфа-адреноблокаторы (ВОЗ, 1996).

Выделение перечисленных групп препаратов в качестве основных или препаратов первого ряда при лечении АГ основано на результатах крупных межцентровых исследований, показавших целый ряд преиму­ществ этих групп препаратов перед другими известными группами: до­стоверное снижение риска сердечно-сосудистых осложнений АГ (диуретики и бета-адреноблокаторы), высокая эффективность, малое число побочных эффектов и т. д. (ВОЗ, 1996).

Показания и противопоказания к назначению основных групп гипотензивных препаратов.

Диуретики

Показания./гиперволемия (отеки), сердечная недостаточность, почечная недостаточность (петлевые диуретики), гиперальдостеронизм (спиронолактон), резистентная и злокачественная АГ, дополнение к дру­гим антигипертензивным препаратам, остеопороз.

Противопоказания: гипокалиемия, сахарный диабет (кроме индапамида), гиперурикемия или подагра, гиперлипидемия (кроме индапамида), почечная недостаточность (кроме петлевых диуретиков).

Бета-адреноблокаторы

Показания признаки гиперсимпатикотонии (тахикардия, гиперкине­тический синдром, большое пульсовое АД), стенокардия, инфаркт миокарда, наджелудочковая и желудочковая экстрасистолия и тахикардия, мигрень, резистентная или злокачественная АГ, периоперационная АГ.

Противопоказания: брадиаритмии и внутрисердечные блокады, сердечная недостаточность, хронические обструктивные заболевания лег­ких (возможно назначение кардиоселективных бета-адреноблокаторов), сахарный диабет (возможно назначение кардиоселективных бета-адреноблокаторов), гиперлипидемия.

Антагонисты кальция

Противопоказания: ишемическая болезнь сердца, стабильная стенокардия (кроме короткодействующих дигидропиридинов), гиперлипидемия, са­харный диабет, нарушения мозгового и периферического кровообраще­ния, суправентрикулярная тахикардия, экстрасистолия (кроме дигидропиридинов), постинфарктный кардиосклероз (кроме дигидропириди-нов), мигрень (кроме дигидропиридинов).

Противопоказания: беременность (особенно 1-й триместр), ишемическая болезнь сердца, стабильная стенокардия (для короткодействую­щих дигидропиридинов), хроническая сердечная недостаточность (кро­ме амлодипина), синусовая тахикардия, экстрасистолия, тахиаритмии (для дигидропиридинов), брадиаритмии и внутрисердечные блокады (для фенилалкиламинов и бензотиазепинов).

Ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента

Показания: хроническая сердечная недостаточность, сахарный диабет, ренопаренхиматозная АГ, начальная стадия почечной недостаточнос­ти, ишемическая болезнь сердца, стенокардия, перенесенный инфаркт миокарда, гиперлипидемия.

Противопоказания: двусторонний стеноз почечных артерий, стеноз почечной артерии единственной почки, беременность (2-й и 3-й триместры), хроническая почечная недостаточность (2-й и 3-й стадии).

Альфа-1-адреноблокаторы

Показхания: гиперлипидемия, сахарный диабет (II тип), аденома предстательной железы, хроническая сердечная недостаточность.

Противопоказания: стенокардия (особенно высокого функциональ­ного класса), склонность к ортостатическим реакциям.

По данным эпидемиологических исследований, монотерапия гипотензивными препаратами эффективна приблизительно у 50% больных АГ, в первую очередь у больных с мягкой и умеренной формами забо­левания.

При неэффективности монотерапии, особенно при умеренной и тяжелой АГ, кризовом характере заболевания, рекомендуется ком­бинация двух и более гипотензивных средств.

При проведении комбинированной терапии, особенно у больных с тяжелой, резистентной, злокачественной АГ, целесообразно использо­вать не только препараты основных групп, но и следующие классы ги­потензивных средств: симпатолитики центрального и периферического действия (резерпин, гуанитидин), агонисты центральных альфа-2-адре-норецепторов (клонидин, метилдопа, гуанфацин, моксонидин), пря­мые вазодилататоры (гидралазин, миноксидил).

Указанные препараты обладают выраженной гипотензивной ак­тивностью, однако в связи с большей частотой побочных эффектов по сравнению с препаратами первого ряда они отошли в настоящее время на второй план при лечении АГ.

Для достижения гипотензивного эффекта необходимо комбини­ровать препараты, действующие на различные механизмы регуляции АД.

Это позволяет получить максимальный дополнительный эффект за счет ограничения часто возникающих ответных реакций организ­ма, препятствующих снижению АД (тахикардия, вазоконстрикция, задержка жидкости), и существенно уменьшить выраженность побоч­ных эффектов благодаря использованию более низких доз отдельных препаратов.

Ниже приведены наиболее эффективные и рациональные с точки зрения снижения побочных эффектов варианты комбинаций гипотензивных препаратов.

Практически во все схемы комбинированной терапии целесообразно включать диуретики.

Эффективные комбинации гипотензивных препаратов:

диуретик + любой другой гипотензивный препарат;

диуретин + бета-адреноблокатор;

диуретик + ингибитор ангиотензинпревращающего фермента;

бета-адреноблокатор + антагонист кальция дигидропиридинового ряда;

бета-адреноблокатор + альфа-1-адреноблокатор;

бета-адреноблокатор + прямой вазодилататор;

антагонист кальция + ингибитор ангиотензинпревращающего фермента;

диуретик + прямой вазодилататор + бета-адреноблокатор или симпатолитик (резерпин);

диуретик + бета-адреноблокатор + ингибитор ангиотензинпревращаю­щего фермента (или альфа-1-адреноблокатор);

диуретик + антагонист кальция + ингибитор ангиотензинпревращающего фермента.

Следует отметить, что при проведении как монотерапии АГ, так и комбинированной терапии в целях повышения эффективности лече­ния и предупреждения резких колебаний АД наиболее целесообразно использовать ретардные формы гипотензивных препаратов с длительностью действия до 24 ч.

При отсутствии достаточного гипотензивного эффекта на фоне ком­бинированной терапии больным с тяжелой, резистентной, злокачествен­ной АГ, как отмечалось выше, показаны дополнительные инфузии на­трия нитропруссида, простагландина Е₂ и проведение экстракорпораль-ных методов очистки крови (плазмаферез, гемосорбция, изолирован­ная ультрафильтрация).

Арсенал гипотензивных препаратов постоянно пополняется новы­ми группами. Большой научный и практический интерес вызывают антагонисты рецепторов ангиотензина П.

При изучении первого представителя этого класса препаратов — дозартана—установлены его существенная эффективность у больных с мягкой и умеренной АГ, способность оказывать гипотензивное дей­ствие на протяжении 24 ч после однократного приема.

В последние годы эта группа препаратов пополнилась новыми пред­ставителями (ирбезартан, валзартан).

Для успешной профилактики неотложных состояний при АГ, осо­бенно гипертонических кризов, рациональную комбинированную гипотензивную терапию целесообразно дополнять комплексом лечебных мероприятий с учетом клинико-патогенетических и этиологических особенностей кризов.

Так, профилактические мероприятия у больных с нейровегетативными кризами должны быть направлены на блокаду сенсорных импульсов путем повышения фильтрационной способности ретикулярной формации, ослабление влияния лимбической коры на гипоталамус и продолговатый мозг.

Для этого назначают седативные препараты, транквилизаторы и нейролептики.

Терапию дополняют ме­таболически активными препаратами — глютаминовой кислотой, пирацетамом, аминалоном.

В целях снижения пароксизмальной актив­ности подкорковых структур мозга рекомендуют использовать пирроксан, дифенин.

При выраженной метеозависимости показаны сезонные курсы нейротропных препаратов весной и осенью.

В периоды гормо­нальной перестройки повышена чувствительность к средовым воздей­ствиям гипоталамических структур.

В таких случаях целесообразна те­рапия френолоном (4-8-недельными курсами) в сочетании с транкви­лизаторами, при необходимости — гормональная коррекция.

Предменструальный синдром характеризуется снижением продук­ции прогестерона и повышением минералокортикоидной активности эстрогенов, поэтому диуретики принимают за 6-8 дней до менструации.

Необходимо шире использовать немедикаментозные методы психокор­рекции, суггестивную терапию, аутогенную тренировку.

При церебральном варианте кризов, особенно у лиц пожилого воз­раста, лечебные мероприятия должны быть направлены на улучшение кровоснабжения головного мозга и нормализацию его трофики.

С этой целью применяют кавинтон, эуфиллин, стугерон.

При необходимости терапию дополняют кардиотоническими средствами, препаратами, по­вышающими тонус вен (кофеин, эскузан).

При преходящей вертебробазилярной недостаточности вследствие шейного остеохондроза рекомен­дуют массаж воротниковой зоны, лечебную физкультуру, физиотера­певтические процедуры, мануальную терапию.

Учет всех указанных выше обстоятельств при длительной гипотензивной терапии больных АГ определяет эффективность терапии, что и является одним из самых важных моментов профилактики неотлож­ных состояний при АГ.