Клиническая картина

Врачу важно понимать, что больной с ПТСР не обязательно первично обращается с жалобами на вышеописанную симптоматику. Даже если это и происходит, ему не свойственно находить связь между своей симптоматикой и предшествующей травмой. Первоначальному сокрытию травматических событий могут способствовать чувства стыда, вины, стремление к вытеснению тягостных воспоминаний и недопонимание их важности. При подозрении на ПТСР врачу следует тактично и сочувственно расспросить больного о возникавших в прошлом травматичных событиях. При первом же затрагивании этой темы больной может дать аффективную реакцию, которая скажет врачу по меньшей мере столько же, сколько можно сказать словами. Эта реакция может состоять в нарастающей слезливости, свидетельствующей о довольно глубоком внутреннем чувстве стыда. Слезливость нередко дополняется избеганием контакта глазами, возбуждением, появлении враждебности. Клиническая картина обычно включает в себя:

• Нарушения сна. Любого больного, обращающегося по поводу нарушений сна, следует спросить о кошмарных сновидениях. Поскольку для кошмарных снов при ПТСР характерно фотографически точное воспроизведение действительно пережитых событий, то это заболевание следует заподозрить у любого человека, описывающего необычно живые или правдоподобные ночные кошмары. Больные могут просыпаться в поту или в возбуждении, возможно крича или издавая иные звуки, стискивая или нападая на своих партнеров в постели.

• Социальное избегание, дистанцирование и отчуждение от других, включая близких членов семьи. При несоответствии прежнему складу личности, такого рода поведение должно наводить на подозрение о наличии ПТСР.

• Изменения поведения, эксплозивные вспышки, раздражительность или склонность к физическому насилию над другими людьми.

• Злоупотребление алкоголем или наркотиками, особенно для «снятия остроты» болезненных переживаний, воспоминаний или чувств.

• Антисоциальное поведение или противоправные действия. При отсутствии такого поведения в подростковом возрасте, следует думать о диагнозе ПТСР.

• Депрессия, суицидальные мысли или попытки к самоубийству.

• Высокие уровни тревожной напряженности или психологической неустойчивости.

• Неспецифические соматические жалобы (например, головная боль). У лиц с ПТСР часто обнаруживаются соматические и психосоматические расстройства в виде хронического мышечного напряжения, повышенной утомляемости, мышечно-суставной, головной, артритоподобной болей, язвы желудка, боли в области сердца, респираторного симптома, колита. В работе Horowitz с соавт. (1994) по изучению пациентов с ПТСР было выявлено, что у 75 % пациентов наблюдаются головные боли и чувство слабости в различных частях тела, у 56 % отмечались тошнота, боли в области сердца, в спине, головокружение, чувство тяжести в конечностях, онемение в различных частях тела, «ком в горле» и, наконец, 40 % обследован­ных беспокоило затруднение дыхания.

ПТСР рассматриваются не как однородная диагностическая категория, а как проявляющаяся различными подвидами. Острые ПТСР диагностируют, когда симптомы возникают в пределах 6 мес. после травмы и сохраняются не более 6 мес. Прогноз хороший. О хронических ПТСР говорят, когда продолжительность симптомов превышает 6 мес. И, наконец, для отсроченных ПТСР характерно появление симптомов после латентного периода (месяцы, годы). При отсроченных и хронических ПТСР симптоматология появляется через 6 мес. после травмы и длится более 6 мес. Для ПТСР у ветеранов войны характерны пять фаз: 1) начальное воздействие; 2) сопротивление/отрицание; 3) допущение/подавление; 4) декомпенсация; 5) совладание с травмой и выздоровление. Отличительная черта данной схемы – наличие периода декомпенсации перед совладанием. Однако существует значительно большее разнообразие ответных реакций на травматическое событие, положение о существовании окончательной фазы разрешения не подтверждается практикой, выздоровление происходит гораздо медленнее, чем ожидается. Поэтому более точно следует говорить о нескольких возможных путях развития заболевания. Один из них заканчивается адаптивным разрешением. Второй путь– дезадаптивное разрешение ПТСР в виде одной из следующих форм: основанное на генерализованной реакции страха; основанное на генерализованной реакции гнева; базирующееся на диссоциации; основанное на реакции ухода в себя; базирующееся на использовании травмы. Концепция дезадаптивного разрешения полезна для понимания того факта, что индивидуумы с хроническими ПТСР не «просто застряли» между 2 и 3-й фазами. В попытке «прийти к соглашению с травмой» у них изменяется представление о себе и окружающем мире. Личностные изменения, наблюдаемые у лиц с ПТСР, являются отражением достигнутого типа разрешения. Первичные симптомы посттравматического стрессового расстройства. У всех ветеранов длительное время после войны проявляются выраженные первичные симптомы ПТСР (В.Ю. Шанин, А.А. Стрельников, 1997). Повторное переживание травмы. Имеет несколько форм. Для диагноза ПТСР достаточно одной формы. Самый частый (у 80 %) вариант повторного переживания травмы – повторяющиеся ночные кошмары, – которые в первые 2 – 4 г. после войны беспокоили всех до единого ветеранов. Для снов ветеранов характерны чувство беспомощности, одиночество в потенциально фатальной ситуации, преследование врагами с выстрелами и попытками убить, ощущение отсутствия оружия для защиты. Подобного рода сны часто являются частью общих сновидений о войне. В наибольшей степени ночные кошмары являются проблемой для пациентов с последствиями контузии головного мозга. Из бесед с матерями, женами, сожительницами ветеранов установлено, что часто во время кошмарных сновидений они совершают во сне движения различной интенсивности. Вторым по выраженности проявлением повторных переживаний травмы был психологический дистресс под воздействием событий, символизирующих или имеющих сходство с различными аспектами травматического события, включая годовщину войны. Данные проявления в той или иной степени наблюдаются почти у 70% обследованных. Многие эпизоды являются триггерами, напоминающими боевой опыт и вызывающими неприятные ассоциации (вертолет, летающий над головой; информация о войне; работа фотостимулятора при регистрации ЭЭГ, ассоциирующаяся с очередью из автомата). Ветераны имеют повышенную чувствительность к стимулам, имеющим отношение к войне, вследствие своего предыдущего боевого опыта и эти стимулы могут реактивировать симптомы ПТСР и дистресс. Периодически возникающие воспоминания о военных событиях (еще одна форма интрузии) отмечаются более чем у 50%. Наиболее часто наблюдались печаль по поводу потери с острой эмоциональной болью, проигрыш заново проблематичных аспектов травматических событий. Считается, что, несмотря на дискомфорт, повторное переживание травмы имеет адаптивное значение. Показано, что попытки избежать неприятные повторные переживания травмы ведут к патологическому разрешению. Эмоциональное оскудение, а также избегание стимулов, связанных с травмой. Второй важной клинической чертой ПТСР являются «эмоциональное оскудение», «эмоциональная гипостезия». Подавляющее число обследованных ветеранов отмечают снижение или потерю интереса к какой-либо активности, которая «раньше занимала», ощущение отчуждения (отгороженности) от других людей, снижение способности радоваться, любить, быть беззаботным, уход от социальной жизни. Эмоциональные проблемы отражаются и на семейной жизни. Супруги обследованных описывают их как холодных, бесчувственных, незаботливых людей. Обращает на себя внимание неустроенность в личной жизни у значительного числа ветеранов: многие испытывают трудности с женитьбой, среди тех, кто вступил в брак до армии и сразу после войны, отмечается большое число разводов. У ветеранов также отмечается чувство непродолжительности будущей жизни (расстройство временной перспективы) в виде пессимизма (будущее неперспективно, будущего нет), ожидания короткой по продолжительности жизни, ожидания несчастья в будущем. Симптомы повышенной возбудимости. Они проявляются прежде всего расстройствами сна, связанными или не связанными с ночными кошмарами. Выделяются следующие варианты нарушения сна у обследованных ветеранов: инсомнии (нарушение засыпания, поверхностный сон, раннее пробуждение, отсутствие чувства отдыха после сна); парасомнии (двигательные, психические (ночные кошмары)). Повышенная раздражительность, ярость, гнев, тяга к насилию являются типичными проявлениями еще одной констелляции симптомов повышенной возбудимости. В 95 % случаев наблюдаетсяь выраженное снижение показателя устойчивости внимания. О повышенной осторожности, бдительности сообщают 80 % обследованных ветеранов. Данные симптомы являются также отражением повышенной возбудимости. Вторичные симптомы посттравматического стрессового расстройства. К вторичным симптомам ПТСР, наблюдаемым у пациентов многие годы, относят: депрессию, тревогу, импульсивное поведение, алкоголизм (токсикоманию), соматические проблемы, нарушение чувства времени, нарушение ЭГО-функционирования.

Нами анализировались основные клинические симптомы, отмечающиеся у обследованных ветеранов (300 чел.). Имели признаки ПТСР – 187 чел., признаки ПТСР отсутствовали у 113 чел. Выраженность каждого симптома оценивалась в баллах по шкале: нет                              =          0 баллов слегка                         =          1 балл несколько                   =          2 балла значительно                =          3 балла сильно            =          4 балла. Как видно из таблицы 1, у ветеранов с признаками ПТСР четко отмечаются достоверные различия по частоте и выраженности большинства клинических симптомов.

Таблица 1. Представленность основных клинических симптомов у обследованных ветеранов Афганской войны (n=300), имеющих признаки ПТСР и без них (по степени выраженности).

№ п/п	Симптомы	Более выражено при ПТСР на N%	Более выражено при ПТСР в N раз	Без ПТСР	При ПТСР	Достоверность различий в выраженности симптоматики у ветеранов без ПТСР и с ПТСР)
		> на N %	> в N раз	M±m	M±m	p<
	Боли в пояснице или спине	17	1,2	1,76±0,13	2,06±0,10	0,05
	Боли в суставах и конечностях	60	1,6	1,19±0,13	1,90±0,10	0,001
	Усталость	62	1,6	1,07±0,10	1,74±0,09	0,001
	Частая смена настроения	194	2,9	0,56±0,08	1,65±0,09	0,001
	Расстройства сна	181	2,8	0,58±0,09	1,64±0,10	0,001
	Беспокоящие мысли, воспоминания и др. перед засыпанием	167	2,7	0,60±0,08	1,60±0,09	0,001
	Повышенная чувствительность к холоду	62	1,6	0,99±0,12	1,60±0,11	0,001
	Головные боли	63	1,6	0,96±0,12	1,56±0,10	0,001
	Чувство тяжести или усталости в ногах	102	2,0	0,77±0,10	1,55±0,09	0,001
	Чувствительность к перемене погоды	62	1,6	0,93±0,10	1,51±0,10	0,001
	Тоска	161	2,6	0,58±0,08	1,51±0,10	0,001
	Онемение конечностей (омертвение, жжение или мурашки, покалывание в кистях рук и стопах)	131	2,3	0,64±0,10	1,48±0,09	0,001
	Болезненная чувствительность к любым раздражителям	173	2,7	0,54±0,07	1,47±0,09	0,001
	Боли в желудке	121	2,2	0,65±0,10	1,44±0,10	0,001
	Сильная потливость	50	1,5	0,95±0,13	1,42±0,11	0,01
	Боли в шее (затылке) или плечевых суставах	39	1,4	0,98±0,12	1,36±0,10	0,01
	Ощущение слабости	54	1,5	0,88±0,09	1,36±0,08	0,001
	Сердцебиение, перебои в сердце или замирание сердца	30	1,3	1,03±0,15	1,35±0,11	0,05
	Ощущение давления в голове	80	1,8	0,74±0,11	1,34±0,10	0,001
	Изжога или кислая отрыжка	94	1,9	0,67±0,10	1,30±0,10	0,001
	Беспредметная тревога	268	3,7	0,35±0,06	1,29±0,09	0,001
	Периодическое мрачное злобное настроение	304	4,0	0,32±0,06	1,29±0,09	0,001
	Колебания артериального давления	45	1,5	0,89±0,11	1,28±0,09	0,01
	Кашель	99	2,0	0,63±0,10	1,26±0,10	0,001
	Непереносимость жары, духоты, езды в транспорте	182	2,8	0,44±0,07	1,25±0,10	0,001
	Вялость	119	2,2	0,56±0,08	1,23±0,08	0,001
	Ничего не хочется	126	2,3	0,54±0,07	1,21±0,08	0,001
	Беспокоящие мысли, воспоминания и др. после пробуждения	281	3,8	0,29±0,07	1,11±0,09	0,001
	Чувство давления или переполнения в животе	92	1,9	0,58±0,10	1,11±0,10	0,001

	Колющие или тянущие боли в груди	128	2,3	0,45±0,09	1,02±0,09	0,001
	Неясные, неопределенные мучительные ощущения	270	3,7	0,27±0,05	1,01±0,08	0,001
	Быстрая истощаемость	111	2,1	0,47±0,09	1,00±0,21	0,05
	Повышенная сонливость	46	1,5	0,65±0,10	0,94±0,09	0,05
	Отрыжка	153	2,5	0,37±0,07	0,94±0,09	0,001
	Повышенная чувствительность к теплу	84	1,8	0,47±0,09	0,87±0,10	0,01
	Навязчивые действия и мысли	355	4,6	0,19±0,06	0,85±0,08	0,001
	Нарушения памяти	96	2,0	0,43±0,07	0,84±0,08	0,001
	Сердечные приступы	66	1,7	0,51±0,09	0,84±0,08	0,01
	Быстрое утомление от умственной нагрузки	126	2,3	0,36±0,06	0,82±0,07	0,001
	Неприятные ощущения в области носа, горла, при дыхании	72	1,7	0,48±0,10	0,82±0,09	0,01
	Озноб	301	4,0	0,20±0,06	0,80±0,08	0,001
	Боли в нижней части живота	174	2,7	0,29±0,07	0,79±0,09	0,001
	Головокружение	43	1,4	0,54±0,09	0,77±0,08	0,05
	Трудно концентрировать внимание	147	2,5	0,30±0,06	0,74±0,07	0,001
	Приступы одышки (удушья)	139	2,4	0,28±0,08	0,68±0,08	0,001
	Зуд	112	2,1	0,32±0,07	0,67±0,08	0,001
	Дрожание пальцев рук	178	2,8	0,24±0,06	0,67±0,07	0,001
	Повышенная боязнь чего-то (радиации, закрытых помещений, света, звуков, болезней, возможностей умереть и др.)	285	3,9	0,17±0,05	0,65±0,08	0,001
	Ощущение кома в горле, сужения горла или спазма	97	2,0	0,32±0,08	0,62±0,08	0,01

	Повышенная половая возбудимость	159	2,6	0,24±0,07	0,61±0,08	0,001
	Периодическое ощущение физического страха	278	3,8	0,15±0,05	0,58±0,07	0,001
	Склонность к плачу	175	2,7	0,20±0,06	0,56±0,07	0,001
	Боли в горле	223	3,2	0,17±0,05	0,56±0,07	0,001
	Приступы жара, приливы крови	293	3,9	0,14±0,05	0,55±0,07	0,001
	Отсутствие аппетита	178	2,8	0,20±0,05	0,55±0,07	0,001
	Спазм в руке при письме	156	2,6	0,21±0,06	0,54±0,08	0,001
	Чувство оглушенности (помрачения сознания)	874	9,7	0,05±0,02	0,52±0,08	0,001
	Уменьшение веса	144	2,4	0,21±0,06	0,51±0,07	0,001
	Позывы к мочеиспусканию	96	2,0	0,26±0,06	0,51±0,07	0,01
	Дрожание	215	3,2	0,16±0,05	0,50±0,06	0,001
	Поносы	96	2,0	0,25±0,06	0,49±0,06	0,01
	Легкое покраснение	444	5,4	0,09±0,04	0,47±0,06	0,001
	Волчий голод	92	1,9	0,24±0,07	0,46±0,07	0,05
	Нарушение равновесия	174	2,7	0,14±0,05	0,38±0,06	0,001
	Тошнота	162	2,6	0,14±0,05	0,37±0,06	0,01
	Мысли о самоубийстве	1340	14,4	0,02±0,01	0,30±0,05	0,001
	Рвота	283	3,8	0,08±0,04	0,29±0,06	0,001
	Затруднения при глотании	321	4,2	0,07±0,03	0,27±0,05	0,001
	Нарушение координации движений	326	4,3	0,06±0,03	0,27±0,05	0,001
	Речевые расстройства	278	3,8	0,06±0,04	0,24±0,05	0,001
	Припадки (приступы, судороги)	226	3,3	0,07±0,03	0,24±0,05	0,01
	Обмороки	228	3,3	0,05±0,03	0,18±0,05	0,05
	Параличи	450	5,5	0,01±0,01	0,06±0,02	0,05

В структуре жалоб, которая анализировалась по Гиссенскому психосоматическому опроснику, у ветеранов с признаками ПТСР наибольший удельный вес имеют жалобы, связанные с состоянием сердечно-сосудистой системы (сердечный фактор «С»), они составляют 36% среди всех жалоб; несколько меньше жалоб связано с проявлением нервного истощения (фактор истощения «И»), они составляют 24,6%; жалобы, связанные с болями различной этиологии и локализации (болевой фактор «Б») составляют 20,2%; жалобы, связанные с состоянием желудочно-кишечного тракта (желудочный фактор «Ж») составляют 19,1%. На рис.1 представлена выраженность соматических жалоб у ветеранов с признаками ПТСР и без этих признаков в сопоставлении с уровнем обычных жалоб у практически здоровых лиц.

Рис.1 Как видно из рисунка, общая интенсивность жалоб (высота столбиков) - давление жалоб у ветеранов с признаками ПТСР почти в 2 раза больше, чем у ветеранов без ПТСР (высота столбика складывается из баллов по Гиссенскому опроснику, соответствующих «сердечному», «болевому», «желудочному» фактору, а также фактору «нервного истощения»). В то же время у ветеранов, не имеющих признаков ПТСР, общая интенсивность жалоб практически не отличается от данных здорового контингента, не участвовавшего в военных действиях. Особенностью группы ветеранов без ПТСР является (в отличие от здорового контингента) превалирование жалоб - 40,5%, связанных с состоянием сердечно-сосудистой системы (в норме этот фактор не более 20%).