1. Существующие до беременности:

• Предшествующие тромбозы

• Тромбофилии (наследственная и приобретенная)

• Наличие сопутствующей соматической патологии (врожденные и приобретенные пороки сердца, аритмии, сердечная недостаточность, сахарный диабет, онкологические заболевания, болезни системы крови, дыхательная недостаточность, ХОБЛ, гломерулонефрит, системные аутоиммунные заболевания и др.)

• Возраст >30 лет

• Избыточная масса тела ( ИМТ>30 кг/м²)

• Варикозная болезнь вен нижних конечностей

• Курение

2) Связанные с беременностью или возникшие во время беременности:

• Многоплодная беременность, ассоциируемая с ЭКО

• Преэклампсия

• Синдром гиперстимуляции яичников

• Экстренное кесарево сечение

• Оперативное вагинальное родоразрешение

• Длительные роды

• Кровопотеря, требующая проведение гемотрансфузии

• Хирургические операции во время беременности

Профилактика тэо

Профилактика ТЭО – это комплекс медицинских мероприятий, направленных на предупреждение развития тромбоэмболических осложнений.

Методы профилактики ТЭО:

1. Механические:

- компрессионный трикотаж

- перемежающаяся пневматическая компрессия нижних конечностей

- эластическое бинтование нижних конечностей

Компрессионный трикотаж используется у пациенток с низким риском ТЭО и в сочетании с фармакологическими методами – при высоком риске (уровень доказательности С).

2. Фармакологические:

- антикоагулянты

А) прямые (нефракционированный гепарин, низкомолекулярные гепарины)

Б) непрямые (варфарин)

Нефракционированный гепарин (НФГ)

Гепарин натрия

Механизм действия: взаимодействует с антитромбином, инактивирует тромбин, Xа и другие факторы свертывания, предотвращая образование фибрина.

Фармакокинетика: метаболизируется в печени, элиминация осуществляется почками.

Побочные эффекты: 1) гепарин индуцированная тромбоцитопения, при которой повышен риск образования новых тромбов; 2) кровотечения; 3) аллергические реакции.

Использование во время беременности: по рекомендации FDA относится к категории C. Не проникает через плацентарный барьер. Использование при лактации разрешено (уровень доказательности А).

Низкомолекулярные гепарины (НМГ)

Эноксапарин натрия (Клексан ®)

Механизм действия: преимущественно ингибирует Xa – фактор свертывания крови.

Фармакокинетика: метаболизируется в печени, элиминация осуществляется почками.

Побочные эффекты: 1) тромбоцитопения; 2) кровотечения; 3) аллергические реакции.

Использование во время беременности: по рекомендации FDA относится к категории B. Не проникает через плацентарный барьер. Использование при лактации возможно (уровень доказательности С).

Дальтепарин натрия (Фрагмин ®)

Механизм действия: преимущественно ингибирует Xa – фактор свертывания крови.

Фармакокинетика: метаболизируется в печени, элиминация осуществляется почками.

Побочные эффекты: 1) тромбоцитопения; 2) кровотечения; 3) аллергические реакции.

Использование во время беременности: по рекомендации FDA относится к категории B. Не проникает через плацентарный барьер. Использование при лактации возможно (уровень доказательности С).

Надропарин кальция (Фраксипарин ®)

Механизм действия: преимущественно ингибирует Xa – фактор свертывания крови.

Фармакокинетика: метаболизируется в печени, элиминация осуществляется почками.

Побочные эффекты: 1) тромбоцитопения; 2) кровотечения; 3) аллергические реакции.

Использование во время беременности: по рекомендации FDA относится к категории B. Имеются ограниченные данные по проникновению надропарина через плацентарный барьер. Использование при лактации возможно (уровень доказательности С).

Непрямые антикоагулянты

Варфарин

Механизм действия: ингибирует витамин К- эпоксидредуктазу и блокирует переход неактивных К-зависимых факторов свертывания крови (II, VII, IX, X) в активные формы.

Фармакокинетика: метаболизируется в печени, элиминация осуществляется почками.

Побочные эффекты: 1) кровотечения; 2) редко – некрозы кожи и токсический гепатит

Использование во время беременности: по рекомендации FDA относится к категории Х. Варфарин не проникает в грудное молоко, поэтому использование при лактации разрешено (уровень доказательности А).

В настоящее время выделяют три группы риска (высокий, средний, низкий) развития ТЭО в антенатальном и постнатальном периоде. Необходимость проведения профилактики ТЭО определяется группой риска, к которой относится данный пациент. Необходимо помнить, что пациенты могут переходить из группы низкого риска в группы среднего и высокого риска, что потребует изменения тактики и назначения фармакологической профилактики ТЭО.

Профилактика ТЭО в антенатальном периоде

• Начало профилактики – как можно раньше, после определения соответствующей группы риска развития ТЭО (уровень доказательности В).

• Продолжительность профилактики – на протяжении всего антенатального периода, за исключением тех клинических случаев, когда применение антикоагулянтов противопоказано (см. ниже).

• Препаратами выбора являются низкомолекулярные гепарины (эноксапарин, дальтепарин) (уровень доказательности А).

• Перед началом применения НМГ необходим лабораторный контроль содержания гемоглобина, количества тромбоцитов в крови, уровня креатинина. Целесообразность периодического контроля данных показателей определяется исходя из конкретной клинической ситуации.

• Профилактические дозы: низкомолекулярные гепарины вводятся подкожно один раз в сутки. Рекомендуемые дозы в зависимости от массы тела:

Масса тела	Эноксапарин	Дальтепарин
<50	20мг в сутки	2500 МЕ в сутки
50-90	40мг в сутки	5000 МЕ в сутки
91-130	60мг в сутки	7500 МЕ в сутки
131-170	80мг в сутки	10000 МЕ в сутки
>170	0,6мг/кг/в сутки	МЕ/кг/в сутки

• Лабораторный мониторинг коагуляционного статуса проводится на основе теста анти-Ха активности плазмы. При использовании профилактических доз НМГ уровень анти-Ха должен составлять 0,1 – 0,4 МЕ/мл. У женщин с нормальной функцией почек рутинный лабораторный контроль анти-Ха активности не рекомендуется. У пациентов с почечной недостаточностью профилактические дозы подбирают с учетом анти-Ха активности.

• Время отмены НМГ перед родами. При проведении плановой операции кесарева сечения необходимо отменить НМГ за 12 часов до начала оперативного вмешательства. При появлении предвестников родов следует отменить очередное введение НМГ. Применение НМГ не является поводом для отмены или изменения сроков экстренного оперативного вмешательства.

• Компрессионный трикотаж используется у всех женщин: в группе низкого риска по развитию ТЭО и при наличии противопоказаний для применения НМГ – как самостоятельное средство; в группах среднего и высокого риска – в комбинации с НМГ (уровень доказательности С).

• Эффективность проводимой профилактики определяются на основании оценки клинических данных.