Противопоказания к назначению антикоагулянтов

• Кровотечение

• Неконтролируемая артериальная гипертензия (АД >200/120 мм.рт.ст.)

• Высокий риск интраоперационного кровотечения (предлежание плаценты)

• Тромбоцитопении (<75*10^*9)

• Геморрагические диатезы (болезнь Виллебранда, гемофилия, приобретенная коагулопатия)

• Почечно-печеночная недостаточность

• ОНМК по геморрагическому типу

Особенности применения антикоагулянтов при использовании регионарных методов анестезии-анальгезии

Применение регионарных методов обезболивания возможно через 12 часов после последнего введения профилактической дозы НМГ или через 24 часа, если была введена терапевтическая доза. Возобновление введения НМГ осуществляется через 12 часов после родов. Удаление эпидурального катетера возможно через 10-12 часов после последнего введения НМГ, при этом необходимо выждать 2 часа до введения следующей дозы антикоагулянта. Если используется НФГ, то необходимо прекратить инфузию за 4-6 часов до выполнения блокады, с предварительным контролем АЧТВ (допустимый уровень АЧТВ 25 – 40 сек); удаление эпидурального катетера возможно через 2-4 часа после прекращения инфузии НФГ с предварительным контролем АЧТВ. Пациентам, принимающим непрямые антикоагулянты, за 4-5 дней до выполнения регионарной анестезии- анальгезии необходимо прекратить введение варфарина и начать введение НМГ в лечебной дозе (отменяются за 24 часа до выполнения блокады), перед выполнением блокады необходим контроль МНО (допустимый уровень МНО < 1,3).

Передозировка антикоагулянтами

Основной признак передозировки – развитие геморрагического синдрома на фоне приема антикоагулянтов. Геморрагический синдром - совокупность признаков повышенной кровоточивости, характеризующийся появлением геморрагической сыпи (единичные или множественные кровоизлияния на коже и/или слизистых оболочках); кровоизлияниями в склеры, в мягкие ткани, суставы; кровотечениями (носовые, кишечные, легочные и др.) различной интенсивности и продолжительности.

Лечение передозировки:

• Отмена антикоагулянтов

• Инактивация циркулирующих антикоагулянтов в крови – внутривенное введение протамин сульфата при использовании гепаринов:

1 мг протамин сульфата инактивирует 1 мг нефракционированного гепарина (100 ед. гепарина).

• Заместительная терапия (СЗП, препараты факторов свёртывания: протрамплекс 600, новосэвен) при использовании варфарина.

Особенности применения антикоагулянтов у беременных с протезированными клапанами сердца

Принятие решения об антикоагулянтной терапии во время беременности основывается на типе протеза, позиции искусственного клапана, наличии ТЭО в анамнезе (уровень доказательности С). Возможны следующие режимы терапии:

• Отмена варфарина до зачатия и перевод пациентки на лечебные дозы НМГ на протяжении всей беременности. Лабораторный мониторинг коагуляционного статуса проводится на основе теста анти-Ха активности плазмы (должен составлять 1 – 1,5 МЕ/мл) не реже одного раза в 2 недели.

• Отмена варфарина до зачатия и перевод пациентки на НФГ или НМГ (применяются лечебные дозы) до 13-й недели беременности с последующим переводом ее на варфарин до 34-й недели беременности. С 34-й недели и до родов – вновь НМГ или НФГ в лечебной дозе.

• На протяжении всей беременности вводить лечебную дозу НФГ, контролируя количество тромбоцитов, уровень АЧТВ (увеличение АЧТВ в 2 раза по сравнению с контрольными значениями), либо анти-Ха активность плазмы (должна составлять 0,35 – 0,70 МЕ/мл).

• В случае наличия протезов старой конструкции, наличии ТЭО в анамнезе прием варфарина продолжают на протяжении всей беременности, перед родами осуществляют переход на НФГ или НМГ в лечебной дозе.

• В случае высокого риска тромбоза клапана и/ или ТЭО рекомендуется добавить ацетилсалициловую кислоту в дозе 75 – 100 мг в сутки.

• В послеродовом периоде возобновляют назначение антикоагулянтов по схеме: через 12 часов после родов одновременно вводятся НМГ или НФГ в лечебной дозе и варфарин в начальной дозе 5 мг. В дальнейшем дозу варфарина подбирают в зависимости от МНО. Парентеральное введение прямых антикоагулянтов прекращают при достижении целевого значения МНО (2,5 – 3,5).