(Спеціального) розслідування нещасного випадку (аварії), що стався (сталася)

201__ Року о ____год. ____ хв.

на _______________________________________________________________________

^{(найменування підприємства, код згідно з ЄДРПОУ,}

_______________________________________________________________________________________________

^{найменування органу, до сфери управління якого належить}

_____________________________________________________________________________________________________

^{підприємство;}

__________________________ ____________________________________

^{(дата складання акта) (місце складення акта)}

Комісія, призначена наказом від ____ _______________ 201 ____ p. № _______

________________________________________________________________________________

^{(найменування органу, який утворив комісію)}

у складі голови ____________________________________ __________________________

^{(прізвище, ім'я та по батькові) (посада, місце роботи)}

членів комісії: _____________________________________ __________________________

^{(прізвище, ім'я та по батькові) (посада, місце роботи)}

_____________________________________ __________________________

^{(прізвище, ім'я та по батькові) (посада, місце роботи)}

_____________________________________ __________________________

^{(прізвище, ім'я та по батькові) (посада, місце роботи)}

_____________________________________ __________________________

^{(прізвище, ім'я та по батькові) (посада, місце роботи)}

а участю: _____________________________________ __________________________

^{(прізвище, ім'я та пс батькові) (посада, місце роботи)}

провела у період з 201 р. по 201 р.

(спеціальне)розслідування нещасного випадку (аварії), ще стався сталася)

_________________________________________________________________________________ ^{(місце події, кількість потерпілих, у тому числі із смертельним наслідком)}