По концентрационным показателям: гематокрит, гемоглобин, удельный вес крови.

• Гематокритный метод:

Величина КП=ОЦКдолжное х (Гт долж.-Гт факт.)\Гт долж.

Гт долж.=42-45%

• Удельный вес крови – проба Барашкова: в отдельных пробирках готовят серию растворов медного купороса с относительной плотностью от 1,060 до 1,040, добавляют в каждую по капле крови раненого. В каком растворе капля крови провисает, такова и плотность исследуемой крови.

Определение объема кровопотери проводят в соответствии с таблицей 3.

Таблица 3

Определение величины острой кровопотери в зависимости от удельного веса крови (проба Барашкова)

Схема Н.И. Егурнова

(Примерная схема в первые часы после травмы)

Принципы лечения острой кровопотери

Наибольшие трудности представляет лечение тяжелой и крайне тя­желой кровопотери с развитием терминального состояния. Для сохранения жизни необходи­мо как можно быстрее восстановить утраченный объем циркулирующей жидкости. С этой целью не менее чем в две периферические вены (при возможности — в центральную вену: подключичную, бедренную) нагнетают под давлением с помо­щью резинового баллона раствор плазмозаменителя. Темп инфузии дол­жен составлять 250 мл и более за 1 мин, и в наиболее критических ситу­ациях приближаться к 400—500 мл за тот же срок. Если в организме раненого не произошло необратимых изменений в результате глубоко­го длительного обескровливания, то в ответ на активную инфузию че­рез 5 мин начинает определяться АД, а еще через 10-15 мин достига­ется уровень «относительной безопасности» систолического АД (примерно 70 мм рт. ст.). Тем временем завершается достаточно длительный процесс определения групп кро­ви, резус-фактора, проведения проб на совместимость крови.

Важнейшим условием спасения раненых с острой кровопотерей является остановка кровотечения. Переливание крови начинают только после временного или окончательного гемо­стаза, достигаемого в том числе хирургическим путем.

В идеале устранение острой кровопотери должно начинаться как можно раньше и в основном завершаться в ближайшие 2—2,5 часа, поскольку в дальнейшем объем кровезамещения во много раз может превышать исходную кровопотерю, вплоть до развития рефрактерного состояния, когда переливание любых коли­честв крови уже не является эффективным.

Главным при острой массивной кровопотере (более 30% ОЦК) является быстрое восполнение объема потерянной жидкости, поэтому следует вводить любой плазмозаменитель, имеющийся в наличии. При возможности выбора лучше начинать с инфузии кристаллоидных растворов, в частности лактасола, потому что его ионный состав приближен к электролитному составу человеческой плазмы; кроме того, он содержит ощелачивающий компонент (лактат натрия). При отсутствии лактасола используют другие кристаллоиды - 0,9% раствор натрия хлорида и 5% раствор глюкозы.

Полиглюкин и другие коллоидные плазмозаменители, благодаря большому размеру молекул, обладают выраженным волемическим эффектом, дольше задерживаются в сосудистом русле. Однако следует учитывать, что полиглюкин обладает рядом отрицательных черт: высокой аллергенностью; способностью вызывать неспецифическую агглютинацию эритроцитов, что затрудняет определение групповой принадлежности крови; активированием фибринолиза с угрозой неконтролируемого кровотечения. Поэтому максимальный объем полиглюкина, вводимый за сутки, не должен превышать1200 мл. Перспективными коллоидными растворами являются препараты на основе гидроксиэтилированного крахмала, лишенные перечисленных недостатков, типа препаратов рефортан, стабизол (Германия).

Реологически активные коллоидные плазмозаменители с при­ставкой «рео» (реополиглюкин, реоглюман) в начальной фазе восполнения кровопотери применять нецелесообразно. Они используются в более позднем периоде для улучшения реологических свойств крови, когда восполнение кровопотери в основном завершено, но сохраняются расстройства периферического кровообращения.

Заслуживает внимания выдвинутая недавно концепция малообъем­ной гипертонической инфузии, предназначенной для начального этапа инфузионно-трансфузионной терапии. Речь идет о выраженном эффекте 7,2-7,5% раствора натрия хло­рида, струйно вводимого в венозное русло из расчета 4 мл/кг массы тела ранено­го (в среднем 300—400 мл раствора). Стабилизирующий гемодинамику эффект от последующего введения полиглюкина заметно возрастает, что объясняется повышением осмотического градиента между кровью и межклеточным пространством. Вливание гипертонического солевого раствора, предшествующее введению коллоидных растворов, представ­ляет в перспективе большой интерес для применения на этапах меди­цинской эвакуации.

Переливание крови требуется только, когда величина кро­вопотери достигает 1,5 л (30% ОЦК). При кровопотере до 1,0 л показа­на инфузия плазмозаменителей общим объемом 2,0—2,5 л в сутки. При кровопотере до 2,0 л возмещение дефицита ОЦК проводится за счет крови и плазмозаменителей в соотношении 1:2 общим объемом до 3,5-4,0 л в сутки. При кровопотере свыше 2,0 л обший объем вводи­мой крови и плазмозаменителей превышает 4,0 л.

При травмах головы объем солевых растворов уменьшают в 2 раза; при повреждениях органов живота количество кровезаменителей уве­личивают на 30—40%; при тяжелых переломах таза объем гемотрансфузий повышают на 20—30%. При невозможности переливания крови объем введения плазмоза­менителей увеличивают в 2 раза.

В первые 6 часов вводят 60-70% суточной дозы указанных средств.

Чем больше величина кровопотери, тем в большем объеме должны переливаться кровь и препараты эритроцитов. При этом с физиологи­ческой точки зрения предпочтительнее применение свежей крови (до 48 ч хранения), так как ее эритроциты сразу после переливания при­ступают к выполнению своей главной функции - транспортировки га­зов. При длительных сроках хранения консервированная кровь про­грессивно утрачивает газотранспортную функцию и превращается в препарат, обладающий в основном волемическим эффектом. Препят­ствием к широкому применению трансфузий свежей крови является возможность передачи опасных инфекций (ВИЧ, вирусные гепатиты, малярия, сифилис и др.) и другие осложнения, которые обусловливают необходимость максимально возможного ограничения применения трансфузий донорской крови (свежезаготовленной, консервирован­ной).

Переливание компонентов красной крови - эритроцитной массы, эритроцитной взвеси, эритроконцентрата (название препарата зависит от способа изготовления) является более безопасным, хотя и менее эф­фективным для устранения последствий острой кровопотери.

Для проведения инфузионно-трансфузионной терапии используются принятые на снабжение табельные кровезаменители и гемотрансфузионные средства (таблица 4).

Во время операций при ранениях органов груди и живота хирургам нередко становятся доступными большие объемы собственной крови раненого, изливающиеся в крупные анатомические полости организ­ма. Такую кровь необходимо быстро аспирировать через стерильные системы, добавить гепарин, профильтровать через восемь слоев марли (или специальные фильтры) и возвратить раненому в русло циркуля­ции (реинфузия крови). При потенциальной опасности бактериального загрязнения в реинфузируемую аутокровь добавляют антибиотик ши­рокого спектра действия. Нельзя реинфузировать гемолизированную кровь и кровь, загрязненную кишечным содержимым, мочой.

Следует подчеркнуть, что главным критерием адекватности прово­димой инфузионно-трансфузионной терапии следует считать не факт вливания точного объема опреде­ленных сред, а, прежде всего, ответ организма на проводимую терапию. К благоприятным признакам в динамике лечения относятся: нормализация диуреза, снижение частоты пульса менее 100 уд/мин, нормализация АД, потепление и розовая окраска покровов, исчезновение цианоза и липкого пота, вос­становление сознания. Этой клинической картине должно со­ответствовать повышение величины гематокрита до уровня не менее 0,28-0,30 л/л.

Таблица 4

Общая характеристика табельных гемотрансфузионных средств и плазмозаменителей

Инфузионно-трансфузионная терапия на этапах медицинской эвакуации

Опыт локальных войн показал высокую эффективность для спасе­ния жизни раненых инфузионной терапии, начинающейся непосредст­венно на поле боя или при оказании доврачебной помощи. Пластмассо­вый контейнер с 1 л плазмозаменителя и специальной системой дози­рованного вливания подкладывают под раненого, чтобы он своим весом «выдавливал» жидкость в ходе эвакуации. Вливание 1-2 л плазмозамещающих растворов до прибытия на этап оказания квалифици­рованной или специализированной помощи стабилизирует гемодина­мику и благоприятно сказывается на окончательных результатах лече­ния раненых. Дефицит жидкости в организме раненых возмещают также назначением обильного питья (за исключением раненных в жи­вот, в голову при отсутствии сознания).

На этапе оказания первой врачебной помощи раненых с острой кровопотерей, но с остановленным наружным кровотечением в первую очередь направляют в перевязочную. Здесь, наряду с уточнением ис­точника кровотечения, контролем жгута проводят инфузию кристаллоидных растворов (0,8 л 0,9% раствора хлорида натрия) и колло­идов (0,4 л полиглюкина). При массивной кровопотере инфузия осу­ществляется через две периферические вены. Для обеспечения быстро­го темпа инфузии применяется специальное нагнетающее устройство в виде груши, подсоединяемое к «игле-воздушке».

При продолжающемся внутреннем кровотечении единственным путем, оставлющим надежду на сохранение жизни раненого является эвакуация на этап квалифицированной или специализиро­ванной помощи. Внутривенная инфузия в ходе транспортировки раненого с продолжающимся внутренним кровотечением обязательна, особенно в случае критического снижения систолического АД (70 мм рт. ст. и менее). В инфузиях растворов на этапе первой врачебной помощи могут нуждаться до 10% раненых. Переливание крови на этом этапе в соответствии с существующими Указаниями Министерства обороны осуществляется раненым с признаками острой кровопотери только при наличии наружного кровотечения, остановленного временным или постоянным способом. В этом случае проводят струйное переливание 500 мл. крови универсального донора (группа 1, резус-отрицательная).

На этапах оказания квалифицированной и специализированной помо­щи раненых с большой потерей крови выявляют по прибытии транс­порта в процессе выборочной сортировки. При наружном кровотече­нии, остановленном временными способами, раненые в порядке под­готовки к операции направляются в палату интенсивной терапии. Раненых с продолжающимся внутренним кровотече­нием направляют в операционную, где параллельно с опера­цией проводится необходимая инфузионно-трансфузионная терапия. Следует указать на необходимость проведения оперативного вмешательства в 2 этапа: первым этапом находят и устраняют источник кровотечения, затем делают перерыв, необходимый для стабилизации гемодинамики, реинфузии крови и лишь после этого приступают к заключительному этапу: ревизии полостей, работе с поврежденными органами, ушиванию раны.

На этапе оказания квалифицированной хирургической помощи в переливании крови нуждаются до 10% раненых, в инфузионной тера­пии - 20-25%. В госпитальной базе фронта число нуждающихся в пе­реливании крови может составлять 25-30%, а кровезамещающих рас­творов - 55-60% от числа доставленных раненых.

Литература:

1. Указания по военно-полевой хирургии. – М.: Издательство МО РФ, 2000 г.

2. Способы временной остановки наружного кровотечения (показания, техника): Учебное пособие/ Л.Г. Плеханов. – Челябинск: 2000 г.

3. Воробьев А.И., Городецкий В.М., Шулутко Е.М., Васильев С.А. Острая массивная кровопотеря. М.: ГЭОТАР-МЕД, 2001 г. - 176 c.

4. Военно-полевая хирургия: Учебник для ВУЗов / Под ред. Е.К. Гуманенко. – СПб.: Фолиант, 2004 г. – 464 с.

Для заметок:

24