Сенестопатии

Сенестопатии (Dupre, Camus, 1907), психосоматические ощу­щения (Werniche, 1906) или сенсации – особая разновидность патологических ощущений, которым свойственны следующие клинические признаки:

1) полиморфизм – это разнообразные боли, ощущения жже­ния, холода, тяжести, наполнения, электризации, движения;

2) отличающийся от проявлений общесоматических заболе­ваний, а нередко, по описаниям больных, весьма вычурный ха­рактер, в связи с чем они с трудом формулируют свои жалобы;

3) неприятный, тягостный, порой необыкновенно мучительный аффективный тон ощущений, как правило, созвучный тревожно-депрессивному настроению (сенестопатии крайне редки в маниа­кальных состояниях). Иногда, по сообщениям больных, интен­сивная физическая боль (возникающая, например, после инъек­ций сульфозина) переносится значительно спокойнее, чем сене­стопатии;

4) не свойственная симптоматике общесоматических заболе­ваний, необычная локализация – неопределенная, разлитая, часто меняющаяся, мигрирующая или ограниченная искусствен­ными, топографическими зонами.

Необходимо подчеркнуть, что возникновение сенестопатии не связано с местными нарушениями, которые могут быть уста­новлены соматическими и неврологическими методами иссле­дования.

Существуют различные подходы к оценке клинического зна­чения сенестопатии и их классификации. Так, А.К. Ануфриев (1978) различает пять видов сенестопатии, встречающихся при скрытой депрессии: сердечно-сосудистые, центрально-невроло­гические, абдоминальные, костно-мышечно-суставные и кожно-подкожные. По мнению автора, наиболее часто наблюдаются сердечно-сосудистые и центрально-неврологические сенестопатии (боли и другие неприятные ощущения в области сердца и го­ловы). По данным L. G. Becker (1968), сенестопатии встречают­ся во всех органах и частях тела, не связанных между собой какой-либо единой функцией. Полагают, что локализация сенестопатнй может иметь некоторое диагностическое и прогности­ческое значение.

Другой подход основан на учете особенностей психопатоло­гической структуры сенестопатии. Как показал F.L. Fourny (1954), сенестопатии в начале заболевания чаще всего имеют определенную локализацию и сходство с проявлениями обще­соматических заболеваний. В дальнейшем они утрачивают стро­гую топографическую очерченность, становятся диффузными, приобретают необычный, вычурный характер. Это было под­тверждено другими исследователями. Установлено, что на ран­них этапах развития малопрогредиентной шизофрении сенесто­патии проявляются преимущественно алгическими ощущениями, обнаруживающими известное сходство с соматически обуслов­ленными болями (Гутенева, 1979, 1980; Басов, 1980). Сенесто-алгические ощущения имеют различную, большей частью ог­раниченную локализацию, бывают длительными, стойкими либо возникают в виде коротких эпизодов. В последующем клиничес­кая картина сенестопатии усложняется. Возникают термические ощущения, сенестопатии, сходные с психосенсорными расстройст­вами, с ощущениями движения, диффузные, мигрирующие или локализованные в точках, определенных органах, анатомо-физиологических структурах. Сенестопатии могут приобретать далее характер, близкий к галлюцинациям и бредовым идеям, транс­формироваться в тактильные галлюцинации, галлюцинации об­щего чувства (Ушаков, 1973; Ануфриев, 1978; Остроглазов, 1975). Наконец, сенестопатии нередко включаются в струк­туру галлюцинаторно-параноидных, проявляясь с качеством «сделанности», насильственного возникновения, и парафренных ипохондрических состояний (с фантастической бредовой трак­товкой).

Развитие сенестопатии совершается в соответствии со сле­дующей закономерностью: от относительно просты;:, напоми­нающих симптомы общесоматических заболеваний, патологических ощущений по пути ко все более сложным, полиморфным, причудливым, приобретающим предметные очертания и необыч­ную локализацию. В соответствии с указанной закономерностью и учетом таких характеристик патологических ощущений, как сенсорная модальность, локализация, проекция и степень выра­женности эпикритических черт, могут быть разграничены сле­дующие клинические варианты сенестопатии.

1. Элементарные сенестопатии лишены ясно выраженной сенсорной модальности, определенной локализации, качеств, присущих дискриминативной чувствительности, проецируются на область внутренних ощущений, тесно связаны с аффективны­ми нарушениями. Больные с тревожной депрессией описывают свое физическое самочувствие следующим образом: «Состояние внутреннего напряжения... Внутри все напряглось, натянулось, как струна, вот-вот лопнет...» Состояние страха сопровождается иными ощущениями: «Все оцепенело внутри, замерло, как буд­то оборвалось что». Состояние тоски выражается так: «Тяжесть внутри, давление, стеснение, душа ноет, щемит, млеет». Указан­ные элементарные ощущения возникают на фоне генерализованных нарушений коэнестезии (общего чувства тела): «Весь раз­битый, все тело болит, как изжеванный, живого места нет... Все внутри дрожит, трясется, трепещет, колышется, ходуном хо­дит, волнами перекатывается...».

Наличие упомянутых патологических ощущений свидетельст­вует о витализации аффективных расстройств, выражающейся также нарушениями сна, аппетита, либидо, вегетативной регу­ляции, снижением жизненного тонуса.

2. Простые сенестопатии характеризуются четкой сенсорной модальностью (боли, термические ощущения, разнообразные парестезии, ощущения тяжести или легкости какой-либо части тела). Локализация диффузная либо ограничена определенными топографическими зонами или органами (голова, лицо, глаза, бок, подреберье). Проецируется на область соответствующего вида чувствительности (например, парестезии – на область кож­ной чувствительности). Можно разграничить следующие виды простых сенестопатии. Алгические сенестопатии – это боле­вые ощущения, отличающиеся необычайным богатством всевоз­можных оттенков: сверлящие, жгучие, острые, тупые, мозжащие, распирающие, сжимающие, рвущие, разламывающие, прокалы­вающие, ноющие, свербящие, выворачивающие, тянущие, грызу­щие, ломящие, режущие, стреляющие и др. У одного и того же больного нередко можно встретить самые различные виды алгических ощущений. Иногда больные группируют их с тем, чтобы полнее информировать врача о своем самочувствии. Боли могут быть постоянными или возникать в виде приступов, молниеносных пароксизмов, в течение ряда лет локализоваться только в одной части тела или появляться в разных местах. Термические сенестопатии: «Жжение подошв... Как горит между лопатками... Все тело огнем горит, а внутри холод... Щека будто обмерзает...» Сенестопатии в виде паре­стезий – ощущений ползания мурашек, щекотания, зуда, пощипывания, онемения, электризации, покалывания: «Мурашки в пахах... Зуд в ногах ниже колен... Щекотание на голове... Кисти онемели и иголками тычет... Немеют щека и десны... По­щипывает, будто электричеством...». Сенестопатии с ощу­щением физической тяжести, реже – необычной лег­кости какой-либо части тела: «Тело тяжелое, как свинцом на­лито... Как будто груз на плечах... Рука тяжелая, кажется, не в силах поднять ее... С трудом удерживаю голову – до того тяжелая... Голова легкая, будто воздухом накачали... Тело лег­кое, как воздушный шар...»

В начале статичные, простые сенестопатии в последующем становятся мигрирующими: «Жжение расплывается по сторонам, появляется в разных местах... Боли ходячие, плавающие, бро­дячие... Мурашки поднимаются от крестца к затылку...» Проек­ция их не нарушается. Постепенно выявляется тенденция ко все более точной и дифференцированной локализации сенестопатии: «Боль участками на голове... Болит кожа... Боль внутри головы... Боли в костях... Болит позвоночник... Поверхностное жжение в предплечье... Пощипывает вокруг глаз...»

3. Психосенсориальные сенестопатии представляют собой па­тологические ощущения с признаками объемности, размерности, направленности и чертами сходства с явлениями аутометаморфопсии: «В груди разбухает, увеличивается, расширяется, вы­тягивается... Внутри скручивается, сворачивается, сжимается» собирается... Давит на лоб изнутри... В голове вращается, кру­тится... Давит на голову снаружи по направлению к центру..» Боль косая, слева вверх...» Нередко сопровождаются мимолет­ными ощущениями увеличения, уменьшения размеров или распо­ложения соответствующей части тела: «Боли в суставах, их точно выкручивает в другую сторону... Сдавливает голову, и она будто уменьшается... Распирает грудь, она вроде поднимается..» Болят ноги, их будто растягивает...» Одновременно у больных могут быть выявлены истинные расстройства схемы тела.

4. Галлюцинаторные сенестопатии характеризуются отчет­ливо выраженными признаками дискриминативной чувствитель­ности и чертами сходства с различными галлюцинациями. Мож­но выделить следующие виды галлюцинаторных сенестопатии. Геометрические сенестопатии: «Жжение на спине в виде треугольника... Боль в виде плоского круга... Головные боли по типу сетки – болит по периметру ячеек, а в середине их – нет... Жжение в боку наподобие вытянутого овала... Боль в точке под кожей затылка... Боли в точках под ногтями.. Боль полосками над бровями... Боль из точки лучами расходится по спине... Боль от пальцев идет по двум линиям... Полоски холода в обрам­лении тепла... Головная боль в виде выпуклого кверху треугольни­ка... Болит черепушка по линии над ушами – хоть отрубай по этому месту... Мерзнет круг размером с двухкопеечную моне­ту...» Сенестопатии, напоминающие тактильные галлюцинации: «На голове будто шапка надета... Жжет, точно приложили горчичник или раскаленный утюг... Ударило по голове, будто палкой... Голова холодная, будто ветерком об­дувает... Вроде крошки прилипли к глотке... Такое чувство, буд­то за волосы тянут... Будто папироса прилипла...» Степень сходства с тактильными галлюцинациями может быть различ­ной: от относительно легкой до весьма значительной, когда сенестопатии становятся неотличимыми от галлюцинаций. Сенестопатии с внутренней проекцией тактильных ощущений: «В голове першит, как при насморке... Онемение в голове... Щекотание в груди... Чешется в голове... Кишечник будто руками перебирает... Жжение внутри головы...» При этом сенестопатии нередко приближаются к висцеральным галлюци­нациям: «В животе будто горячая кровь разливается... В голове что-то ползает... Боль в сердце, как от кинжала, конец его тор­чит, так и хочется вытянуть... В груди твердый комок... Голова чем-то наполняется... Боль от сердца шариками поднимается к горлу... Боль в позвоночнике – его будто проткнули трубкой диаметром 5 – 6 мм...» Сенестопатии, напоминающие галлюцинации трансформации: «Мозг кажется горя­чим и маленьким... Сердце будто разрезано на части... Такое ощущение, будто расслаиваются мышцы... Сердце как оторва­лось и упало вниз... Мозг будто отделяется от черепа...» Сене­стопатии, напоминающие кинестетические гал­люцинации: «Ноги будто подтягивает к туловищу... Голова вроде качается взад и вперед... Такое чувство, точно глаза на­чинает косить вбок... В руках такое напряжение, будто держу тяжелый груз...» Иногда сенестопатии сопровождаются ложны­ми акустическими, вкусовыми, обонятельными и зрительными ощущениями: «Мозг точно отделяется от оболочек – слышно, как они разлипаются... В голове что-то хлюпает... Боль идет по нитям – слышно, как они дребезжат... В голове крутится что-то приторно сладкое... Внутри все горит, пахнет жженым... Ударило в голову – как молния вспыхнула...» Наряду с галлю­цинаторными сенестопатиями у больных удается выявить от­дельные обманы восприятия: оклики, галлюциноиды, кинестети­ческие, вестибулярные и другие галлюцинации. Излагая жало­бы, в которых отражаются галлюцинаторные сенестопатии, больные постоянно используют выражения «как будто, вроде, похоже, словно, как...», что позволяет обычно идентифицировать сенестопатии и не смешивать их с галлюцинациями.

5. Интерпретативные сенестопатии – патологические ощуще­ния, сопровождающиеся разнообразными трактовками в плане топики и причин возникновения, что придает им черты сходства с бредовыми идеями физического уродства и ипохондрического содержания. Можно разграничить следующие виды интерпретативных сенестопатии. Органотопические сенестопатии, при которых преобладает стремление локализовать ощуще­ния с анатомической точностью: «Боль внутри глазниц... Вибри­рует барабанная перепонка... Сосуд в голове чешется... Болит внутренняя пластинка лобной кости... Жжение в перикарде и на верхушке сердца... Боль в трех грудных позвонках... Жжет вер­хушки легких... Боль на основании мозга, между полушариями... Мерзнет поверхность мозга... Боли в стенках желудка...» Ассо­циированные сенестопатии – доминирует тенденция объединять патологические ощущения, возникающие в разных частях тела, в целостную структуру: «Боль из руки идет по ли­нии вверх, ударяет в затылок, сжимает сердце и расходится в животе в разные стороны... Боль из грудины перемещается в миндалины, оттуда – к сердцу, а потом уходит в голову... Боль из ног тянется по двум линиям на спине и заканчивается двумя расплывчатыми точками на шее... Онемение голени пере­ходит в ощущение боли в точке на бедре, затем начинают бо­леть паховые артерии, а потом боль становится подсознатель­ной...» Бредоподобные сенестопатии – больные не ос­танавливаются на описательной характеристике патологических ощущений, а предпочитают сразу указывать причину их воз­никновения: «Кровь не поступает в прямую кишку... Сосуды лопаются... Мозг не получает питательных веществ... Замедлен кровоток... Расслабление сердечной мышцы...» Формулиров­ки обычно заимствуются из медицинской литературы либо бе­сед с врачами.

Подлинный характер патологических ощущений у больных с интерпретативными сенестопатиями удается выявить лишь при дополнительном расспросе. Как правило, больные легко от­казываются от собственных толкований локализации, причин возникновения и связи ощущений, что является главным отличием от истинного бреда. Существует, однако, возможность пе­рерастания интерпретативных сенестопатии в бред. Это можно показать на следующем примере. В одном из наблюдений боль­ной так объяснил появление сенестопатии: «Центральная нерв­ная система подает импульс в желудок, желудок сокращается, толчки отдают в пах, из паха через центральную жилу перехо­дят в ногу, а затем – в большой палец левой ноги, откуда воз­вращаются в пах. Получается замкнутый круг, который надо разорвать, и тогда я буду здоров...» «...Чтобы разорвать связь большого пальца и центральной жилы, через которую палец влияет на пах, нужно удалить большой палец». Больной неод­нократно обращался к хирургу и требовал операции по удале­нию пальца. Имеются все основания говорить в данном случае о переходе интерпретативных сенестопатии в бред, о чем сви­детельствует факт бредового поведения.

У больных со сложными, особенно интерпретативными сене­стопатиями нередко удается выявить отчетливые нарушения мыслительной деятельности: формализм, резонерство, неясное мышление, отрывочные ипохондрические и персекуторные бре­довые идеи, склонность к магическому мышлению и др. Сле­дует, очевидно, считаться с возможностью того, что болезнен­ные ощущения, связанные с реальной соматоневрологической патологией, в сообщениях больных, обнаруживающих рас­стройства мышления, могут выглядеть необычно и напоминать сенестопатии.