Глава 8

ПАТОЛОГИЯ ВОЛИ

Введение

Воля – способность к планомерной, организованной деятель­ности, направленной на достижение сознательных целей. Воле­вая активность свойственна только человеку, животные лишены этой способности. Поведение животных определяется главным образом инстинктами – врожденными механизмами, динамизирующими, направляющими и контролирующими это поведение. Инстинкты у человека сохранили динамизирующие или побуж­дающие к деятельности функции, однако они не могут жестко программировать и контролировать эффективность поведения (Обуховский, 1971). Волевая деятельность регулируется мотива­ми – осознанными целями поведения и обдуманной программой их осуществления.

Волевой процесс включает следующие четыре этапа (Рубин­штейн, 1946). Первый этап – появление побуждения к деятель­ности и осознание цели (формирование мотива). Второй – борьба мотивов, сопоставление возникшей потребности с дру­гими, свойственными личности. Третий – принятие решения действовать. На заключительном этапе намечается план дейст­вий, который затем осуществляется в поведении.

Нарушения волевой деятельности могут возникать на всех ее этапах. Различаются следующие виды патологии воли: абу­лия, гипербулия, парабулия, нарушения влечений, психомотор­ные нарушения.

Абулия

Абулия – отсутствие побуждений к деятельности, пассив­ность, аспонтанность, адинамия. Проявляется также неспособ­ностью принять решение и осуществить нужное действие, хотя необходимость его осознается. Абулия наблюдается при различ­ных патологических процессах. Она бывает при шизофрении («утрата энергетического потенциала», «динамическое опусто­шение», «структурная деформация»), будучи наиболее резко выраженной при простой ее форме и в состояниях глубокого психического дефекта. Адинамия, как специфически лобный фе­номен («синдром сломанного пера»), впервые выделена К. Kleist в 1934 г. и заключается в бедности или полном отсутствии по­буждений во всех видах деятельности. Диапазон возникающих при этом расстройств достаточно широк: от некоторого обедне­ния мышления и речи до полной обездвиженности – акинезии. К. Beringer (1934) показал, что при лобных поражениях зна­чительное торможение спонтанной активности сочетается с сох­ранением возбудимости на внешние воздействия. Как указыва­ет W. Klages (1954), аспонтанность, связанная с диэнцефальными поражениями, в отличие от лобной, является выражением физиологической усталости и не сопровождается нарушениями мышления. Ослабление побуждений наблюдается при депрес­сии, определяя в некоторых случаях статус больных («адинамическая депрессия»). Характерны при этом сохранение критиче­ского отношения к наступившему снижению активности, пере­живание его как тягостного явления, а также стремление боль­ных к его преодолению.

Гипербулия

Гипербулия – состояние чрезмерно повышенной активности с обилием разнообразных побуждений к деятельности и стремле­нием к немедленному их осуществлению. Растормаживаются влечения. Деятельность в целом оказывается малопродуктивной из-за быстрой смены одних побуждений другими, непоследова­тельности, отсутствия планомерности, утраты цели и преобла­дания ситуативных реакций (полевое поведение). В легких случаях продуктивность деятельности повышена, на высоте пси­хоза наблюдается хаотическое возбуждение.

Парабулия

Парабулия – извращение волевой активности. Обусловлена патологической мотивацией поведения, связанной с галлюцина­циями, бредом, аффективными расстройствами, помрачением сознания, другими психотическими нарушениями (Банщиков, Ко­роленко и др., 1971). Неправильное поведение выражается раз­личными поступками, противоречащими реальной ситуации (по­беги, переезды, отказ от приема пищи, акты агрессии, разруши­тельные действия). Нередко совершаются попытки на само­убийство, что особенно часто наблюдается в состоянии де­прессии.

Нарушения влечений

Нарушения влечений многообразны. Различают импульсив­ные влечения и расстройства на уровне инстинктов.

1. Импульсивными называются непреодолимые влечения, на­правленные на достижение объективно неприемлемых целей и реализующиеся без внутренней борьбы и сопротивления, с последующей критической их оценкой.

1.1. Дипсомания – влечение к пьянству; проявляется пе­риодически повторяющимися тяжелыми запоями. Дипсомания расценивается в качестве симптома некоторых заболеваний (циклотимии, маниакально-депрессивного психоза, эпилепсии) – эпсилон-дипсоманический алкоголизм (Jellinek, 1962; Королен­ко, 1973).

1.2. Дромомания (пориомания, вагобандаж) – периоди­чески возникающее влечение к перемене мест, скитаниям, бро­дяжничеству. Синдром уходов и бродяжничества может возни­кать при различных нозологических формах и встречается при пограничных состояниях (Ковалев, 1979). В динамике указан­ного синдрома существует определенная этапность. Первый, ре­активный этап выражается ситуационно обусловленными и пси­хологически понятными уходами. Второй этап характеризуется привычными, фиксированными уходами; в происхождении пос­ледних представляется несомненной роль патологически повы­шенных влечений. На третьем этапе уходы и бродяжничество становятся непреодолимыми, импульсивными (Иванова, 1972).

1.3. Пиромания – непреодолимое и немотивированное влечение к поджогам.

1.4. Клептомания – периодически и внезапно возникаю­щая страсть к бесцельным кражам.

1.5. Мифомания – непреодолимая потребность к обману, мистификации окружающих.

1.6. Копродалия – непреодолимое стремление употреб­лять в речи циничные ругательства. Встречается при синдроме Жиль де ля Туретта.

1.7. Нимфомания (у женщин), сатириазис (у муж­чин) – импульсивно возникающие эротические влечения. Поло­вые контакты не снижают интенсивности влечения, не приносят чувства полового удовлетворения, ухудшают самочувствие, в связи с чем больные предпочитают их избегать.

2. Расстройства на уровне инстинктов выражаются извраще­ниями врожденных влечений. Наиболее часто встречаются мно­гочисленные извращения полового влечения.

2.1. Гомосексуализм – ориентация полового влечения на лиц одноименного пола. Половая ориентация может быть бисексуальной, одновременно либо периодически меняется.

2.2. Садизм – стремление к причинению половому партне­ру физической боли, нравственного страдания с целью сексуаль­ного возбуждения.

2.3. Мазохизм – потребность в ощущении боли или стра­дании, исходящими от полового партнера.

2.4. Фетишизм – направленность полового влечения на от­дельные части тела или предметы туалета.

2.5. Пигмалионизм – направленность полового влечения на скульптурные произведения или изображения живописи.

2.6. Нарциссизм – появление полового вожделения при разглядывании собственного тела.

2.7. Трансвеститизм – стремление к ношению одежды лиц противоположного пола.

Наблюдаются и другие половые извращения: педофилия – половое влечение к детям, геронтофилия – лицам старческого возраста, некрофилия – трупам, содомия – животным, крово­смесительство – кровным родственникам. Эксгибиционизм – стремление к обнажению половых органов в присутствии лиц другого пола. Онанизм – сексуальное удовлетворение достига­ется путем механического раздражения половых органов или яркими представлениями эротических сцен (психический она­низм). Онанизм рассматривается как патология, если ему отда­ется предпочтение перед нормальной половой жизнью или он сочетается с половыми извращениями.

К нарушениям пищевого влечения относятся:

2.8. Булимия – усиление влечения к пище, необычайная прожорливость, повышенное и неутолимое чувство голода. Не­редко является симптомом межуточно-гипофизарной патологии, ряда эндокринных заболеваний. При синдроме Кляйне-Левина сочетается с приступами повышенной сонливости. Встречается также при психических заболеваниях: у больных с кататоническими нарушениями, при прогрессивном параличе, умственной отсталости. Избыточное потребление пищи может быть связано с психогенными факторами – еда становится способом удовле­творения других, не пищевых потребностей, например, с целью устранить эмоциональное напряжение, подавленность, для того, чтобы развлечься, почувствовать уверенность в себе, показать окружающим свое превосходство.

2.9. Анорексия – утрата чувства голода. Встречается при синдроме Симмондса, синдроме Шиена, некоторых эндокрин­ных заболеваниях. Нередко наблюдается при психических забо­леваниях – психическая анорексия. Например, в острых психотических состояниях, депрессии, кататоническом состоянии. Ал­когольная анорексия – исчезновение чувства голода в опьянении и абстиненции у больных алкоголизмом. В пубертатном возрасте, чаще у девочек, встречается нервная анорексия – первоначально психогенный отказ от приема пищи в дальнейшем приводит к угасанию чувства голода, появлению отвращения к пище.

2.10. Полифагия – стремление к поеданию различных предметов и веществ, не относящихся к пищевым продуктам. В физиологических условиях появляется при беременности, на­блюдается у детей. В ряде стран Востока и Африки в качестве пищевого продукта используются некоторые сорта глины, что также не является патологией. Полифагия встречается при ши­зофрении, прогрессивном параличе, тяжелой умственной отста­лости. Несъедобные предметы глотаются с целью добиться наз­начения наркотиков, с суицидальными намерениями, умышлен­ной мистификации больными с синдромом Мюнхгаузена.

2.11. Пика, парарексия – пищевые прихоти, обуслов­ленные сверхценным или бредовым отношением к пище. Боль­ные предпочитают есть, например, что-то одно: сухари, шоколад, овощи, компот, блюда из печени или изобретают особые, причудливые диеты. Пищевые прихоти могут приобретать стран­ный, нелепый характер. Так, больной шизофренией испытывает «нужду в солях калия, животных белках», время от времени переходит на прием больших количеств «углеводов и препара­тов кальция» или не ест ничего, кроме овсяной каши.

2.12. Полидипсия – неутолимая жажда. Встречается в основном при эндокринных заболеваниях, межуточно-гипофизарной патологии. Реже наблюдается психогенно обусловленная ее разновидность.

Психомоторные нарушения

Психомоторные нарушения проявляются немотивированны ми. бессмысленными, часто элементаоными и близкими к гиперкинезам движениями и действиями или состояниями обездвиженности.

1. Негативизм – бессмысленное противодействие требованиям ситуации или собственным побуждениям к деятельности («внут­ренний негативизм», амбивалентность). При активном негативиз­ме совершаются действия, прямо противоположные требуемым. При пассивном негативизме наблюдается отказ от выполнения нужных действий. Негативизм может проявляться не только мо­торными актами, но и в речи. Так, больная говорит: «Сегодня не понедельник, не пятое февраля. Я не лежу в больнице, я не больная. Нет, я не здоровая. У меня мужа нет. Он был, но не сплыл, его не было, он сплыл, зовут его не Иван...» Негативистичные больные плохо вступают в контакт, могут вовсе не отвечать на вопросы, не разговаривать вообще – мутизм. Во время беседы сидят, отвернувшись в сторону, не смотрят на собеседника, стискивают зубы, пытаются уйти. Негативизм может быть генерализованным и элективным, избирательным.

2. Автоматическая подчиняемость – безусловное выполнение больными всех требований, какими бы неприятными они ни были.

3. Эхопраксия – непроизвольное иногда многократное повто­рение движений и действий окружающих.

4. Стереотипии – однообразие в поведении. Например, боль­ной постоянно находится в одной и той же позе, совершает од­ни и те же действия, занимает строго определенное место в па­лате, повторяет какое-либо движение несколько раз подряд (двигательные итерации).

5. Акинезия – обездвиженность вследствие прекращения про­извольных движений с сохранением способности действовать при побуждении извне.

6. Ступор – обездвиженность, оцепенение. Различают сле­дующие виды ступора. Кататонический ступор – включает обездвиженность, мутизм и повышение мышечного тонуса. Депрессивный ступор («мрачное оцепенение») – двига­тельное торможение, связанное с депрессией. Психогенный ступор – обездвиженность, возникающая в ответ на действие шоковой психической травмы. Галлюцинаторный- сту­пор – обездвиженность, развивающаяся под влиянием импера­тивных галлюцинаций. Бредовой ступор – оцепенение, обусловленное бредом. Экстатический ступор – обез­движенность, возникающая на высоте экстатического аффекта. Маниакальный ступор – двигательное торможение при маниакальном состоянии. Экзогенный ступор – состояние обездвиженности, возникающее в результате токсического или инфекционного поражения стриопаллидарных отделов мозга, например, пост- или метэнцефалитический ступор. Апатический ступор – состояние аспонтанности в соче­тании с полным безразличием, наблюдающееся при лобных по­ражениях, затяжных симптоматических психозах, кахексии, че­репно-мозговых травмах, прогрессивном параличе, шизофрении. В связи с явлениями апрозексии (полным выпадением вни­мания, как активного, так и непроизвольного) имеет место апа­тическая дезориентировка. Сознание не нарушается. Апаллический синдром – обездвиженность, возникающая в ре­зультате выключения коры больших полушарий и преобладании активности стволовых механизмов. Характерны апрозексия, от­сутствие эмоциональных реакций, выпадение произвольных дви­жений, отсутствие психических актов, составляющих содержание сознания при отсутствии собственно помрачения сознания. Опи­сан при прогрессирующих атрофических заболеваниях старче­ского и предстарческого возраста, черепно-мозговых травмах, кровоизлияниях, опухолях, интоксикациях, воспалительных за­болеваниях головного мозга.

7. Паракинезии – манерность, вычурность, карикатурность движений и действий. Больные гримасничают, говорят ломаным языком, принимают неестественные позы, по-особому ходят (на­пример, только на пятках), необычным образом выполняют ка­кие-либо действия (например, шапка снимается рукой, протя­нутой под коленом).

8. Двигательное возбуждение – гиперкинезия. Наблюдаются различные его виды. Депрессивное возбуждение (меланхоличе­ский раптус) связано с состоянием мучительной, непереноси­мой тоски, безысходного отчаяния. Тревожная ажитация – немотивированное двигательное беспокойство, связанное с состоянием тревоги и аффективного напряжения. Маниа­кальное возбуждение – повышение двигательной актив­ности, свойственное маниакальным состояниям. Галлюцина­торное и бредовое возбуждение обусловлено гал­люцинациями и бредом. Эпилептиформное возбужде­ние связано с наличием дисфории, экстатического аффекта или сумеречного помрачения сознания. Эротическое воз­буждение – эпизоды бессмысленных разрушительных, агрес­сивных или аутоагрессивных действий у больных олигофренией. Психогенное возбуждение – паническое возбуждение, наблюдающееся при аффективно-шоковых реакциях. Выделяют двигательное возбуждение в состоянии помрачения сознания – делирии, аменции. Речедвигательное воз­буждение – повышенная говорливость, речевой напор. Кататоническое возбуждение – двигательное возбуждение с преобладанием моторных и речевых стереотипий, паракинезии, импульсивных, реактивных, нелепых и выразительных действий.

Нарушения волевой активности

Нарушения волевой активности могут иметь место на ста­дии борьбы мотивов, принятия решения, на этапе волевого дей­ствия, указывая на патологию структуры личности. Так, неспо­собность принять решение, повышенная склонность к сомнениям, колебаниям, неуверенность в правильности предстоящих действий являются отличительными признаками психопатии психастени­ческого склада. Решение действовать может приниматься мгно­венно, без предварительной борьбы мотивов и обдумывания последствий поступка, под влиянием аффекта, минутного наст­роения или случайной прихоти, что указывает на недостаточ­ность тормозной функции воли. Такого рода импульсивность по­ведения свойственна психопатическим личностям возбудимого склада, больным с органическими поражениями головного мозга, наблюдается также при психопатоподобных состояниях в рам­ках шизофрении, олигофрении. Поведение может быть нарушен­ным и в том смысле, что намеченный план действий осущест­вляется без учета меняющихся обстоятельств, лишен гибкости, не корректируется. В других случаях реализация намерений оказывается неполной или даже невозможной из-за недостатка твердости, упорства, вследствие непоследовательности, повышен­ной внушаемости. Расстройства поведения иногда отражают неспособность к произвольному формированию дополнительных побуждений, меняющих либо усиливающих смысл действий пос­редством намеренного преобразования значимости мотивов (по­нижение или повышение их ценности) на основе предвидения и переживания последствий действия.