Протокол лікування жовчнокам'яної хвороби жовчнокам'яна хвороба (холелітіаз) (жкх) Шифр к 80

Шифр К80.2 - Камінь жовчного міхура без холециститу

(холецистолітіаз)

Шифр К80.3 - Камінь жовчної протоки(холедохолітіаз) з холангитом

(не первинний склерозуючий)

Шифр К80.4 - Камінь жовчної протоки (холедохолітіаз) з холециститом

Шифр К80.5 - Камінь жовчної протоки (холедохолітіаз) без холангита

або холецистита

Шифр К80.8 - Інші форми холелітіаза

Визначення. ЖКХ – спадково детерміноване захворювання гепатобіліарної системи, що обумовлене порушенням обміну холестерину і (чи) білірубіна і характерізується утворенням каменів у жовчному міхурі і (чи) жовчних протоках.

Патофізіологічне формування ЖКХ обумовлено спадковою схильністю порушень обміну основних компонентів жовчи, моторно-евакуаторними дисфункціями жовчного міхура, запальними змінами у жовчному міхурі та жовчовивідних шляхах.

Класифікація (на основі класифікації Мансурова Х.Х.)

І стадія – фізико-хімічна (початкова, передкаменева)

ІІ стадія – формування жовчних каменів (мікролітіаз)

ІІІ стадія – стадія макролітіаза, або каменева, або клінічна

За локалізацією: - у жовчному міхурі

• у загальній жовчній протоці

• у печінових протоках

За кількістю конкрементів: одиночні, множинні

За складом конкрементів: - холестеринові

- білірубінові

За клінічним перебігом: 1) латентний перебіг

2) з наявністю клінічних симптомів:

- больова форма (напади жовчної кольки)

- диспептична форма

- під маскою інших захворювань

За наявністю ускладнень: - без ускладнень

- з ускладненнями (гострий холецистит, водянка жовчного міхура, холедохолітіаз, жовчні свищи, вторинний біліарний цироз, рубцеві стриктури)

Первинні дослідження:

Лабораторні: клінічний аналіз крові, загальний білірубін і його фракції, сироватковий холестерин, ГГТП, АсАТ, АлАТ;

1. (при необхідності – дуоденальне зондування з наступним мікроскопічним і біохімічним дослідженням жовчі).

Інструментальні: ультразвукове дослідження печінки, жовчного міхура, підшлункової залози; RÖ-обстеження черевної порожнини (оглядова RÖ-графія) при виявленні конкремента, ретроградна холангіопанкреатографія при наявності показань.

Симптоми, синдроми, фізикальний статус. Клінічна картина залежить від стадії і характеру перебігу захворювання.

При латентному перебігу скарги нагадують прояви дискінезії жовчовивідних шляхів, хронічного холецистохолангіта чи хронічного гастродуоденіта.

При загостренні характерний інтенсивний біль у правому підребер'ї, часто епігастрії і пілородуоденальній зоні, ірадиюючий у праве плече, праву лопатку, що супроводжується нудотою, повторною блювотою, лихоманкою, іноді – жовтяницею.

Об'єктивно: напруга м'язів живота, різкий біль при пальпації у правому підребер'ї і епігастрії, різко позитивні міхурові симптоми, здуття живота, збільшення розмірів печінки (щільної консистенції, болюча) при повній закупорці каменем загальної жовчної протоки – світлі калові маси, темна сеча.

Діагностика:

1. Клінічний аналіз крові – при жовчній кольці можливі лейкоцитоз, прискорена ШОЕ;

2. Біохімічне дослідження функцій печінки – синдром холестаза, підвищення рівня загального білірубіна за рахунок прямої фракції;

3. Мікроскопічне дослідження жовчі – явища дискрінії (кристали холестерину, білірубіната Са і т.д.)

4. Біохімічне дослідження жовчі- зниження концентрації жовчних кислот і підвищення концентрації холестерину переважно в порції “В”, позитивні індекси літогеності;

5. Біофізичне дослідження жовчі – прискорення термінів кристалізації, дисклінаційний тип кристалізації з мінімальними змінами, дисклінаційний тип кристалізації з вираженими змінами;

6. УЗД – наявність ехопозитивних включень у просвіті жовчного міхура, що дають акустичну тінь;

7. RÖ-обстеження черевної порожнини – при наявності RÖ-позитивних конкрементів візуалізуються тіні в області жовчного міхура;

8. Ретроградна холангіопанкреатографія – наявність конкрементів у просвіті жовчного міхура чи жовчних ходах.

Характеристика лікувальних заходів.

А. Лікування на фізико-хімічнійї стадії ЖКХ:

а) дієта в межах столу №5, збагачена харчовими волокнами;

б) препарати, що впливають на літогенність жовчі (див. далі);

в) холеретики (див. розділ ФРБТ);

г) холекінетики (див. розділ ФРБТ);

д) літолітики (див. далі).

Тривалість курсу терапії не менш 1,5-2 місяців, обов'язкові повторні курси 2-3 рази на рік. Літолітики призначаються протягом 12 місяців.

Б. Лікування на стадії формування жовчних каменів : за схемою А, літолітики призначаються протягом 12-24 місяців.

В. Лікування на стадії макролітіаза:

а) дієта в межах столу №5, збагачена харчовими волокнами;

б) хірургічне лікування – лапароскопічна холелітотомія і лапароскопічна холецистектомія;

г) консервативна терапія:

- літолітики: препарати урсодезоксіхолевої кислоти - урсофальк (10 мг/кг); тривалість курсу терапії – від 6 до 24 міс.;

- препарати, що впливають на літогенність жовчі: ліобіл (1-2 табл. 3 рази на добу протягом 1-2 міс.), оліметін (1 капсула 3-4 рази на добу протягом 3-6 тижнів), розанол (1-2 капсули 3 рази на добу протягом 2-4 тижнів), ровахол (2-3 краплі 4-5 разів у день), аскорбінова кислота.

- ентеросорбенти: мультисорб (1 ч.л. – 1 ст. л. 2-3 рази на добу), поліфепан (1-2 ч.л. 2-3 рази на добу), смекта (1 пак. 2-3 рази на добу) та інші;

Г. Лікування жовчної кольки:

а) спостереження хірурга;

б) суворий постільний режим;

в) холод на ділянку правого підребер'я при симптомах подразнення черевини, при легкому приступі – тепло на ту ж ділянку;

г) анальгетики: баралгін (0,05 мл/рік життя), атропін (0,1% – 1-1,5 мл підшкірно), анальгін (50% – 0,1 мл/рік життя), апрофен (в/м 1% – 0,5 – 1мл) та інші; омнапон протипоказаний (викликає спазм сфінктера Одді);

д) спазмолітики: но-шпа (2% –0,5 - 2 мл), папаверін (2% – 1-2 мл),

платифілін (0,2% – 1 мл);

е) еуфілін (в/в – 2,4% – 0,1 мл/кг);

ж) курс антибактеріальної терапії (препаратами вибору є антибіотики, що створюють терапевтичне депо в жовчному міхурі – див. “Хронічний холецистохолангит”);

з) після усунення больового синдрому – жовчогонний чай, рясне тепле лужне питво.

Тривалість стаціонарного лікування: 7-10 днів після усунення больового синдрому.

Ціль лікування:

1) Купіювати клінічні прояви.

2) Зменшити розмір конкрементів.

3) Зменшити активність фізіко- хімічних порушень жовчи.

4) Попередити формування конкрементів, розвиток ускладнень.

Вимоги до результатів лікування: усунення больового синдрому, розчинення конкрементів чи їх хірургічне видалення.

Диспансерний нагляд. Огляд дитячим гастроентерологом 2 рази на рік, педіатром – один раз на 3 місяці; отоларинголог, стоматолог та інші – за вимогами.

Протирецидивне лікування: 2 рази на рік. Обсяг лікування залежить від періоду захворювання та стану дитини.

Обсяг контрольно-діагностичних обстежень: клінічний аналіз крові – 2 рази на рік, копрограма – 2 рази на рік, УЗД органів черевної порожнини 2 рази на рік, дуодентальне зондування та біохімічне дослідження жовчі – 1-2 рази на рік (за необхідністю).

Диспансерний нагляд – довічно.

Санаторно-курортне лікування рекомендується проводити через 6 місяців після загострення. Рекомендовано бальнеогрязьові курорти (Трускавець, Закарпатська група курортів та інші). Протипоказаннями до курортного лікування є ЖКХ з частими приступами жовчної кольки, наявності активної інфекції та ускладненнями(механічна жовтяниця, емпієма, водянка жовчного міхура).