5. 2. 5. Клиника и диагностика

Какая симптоматика отмечается у впервые выявленных больных? Редко болезнь начинается остро; синдром интоксикации обычно мало выражен; дизурия (20%- 80%), боли в промежности- 40%; боли в пояснице (25%- 60%); уже у каждого третьего имеются симптомы почечной недостаточности: жажда, сухость кожи и слизистых, диспепсия, олигурия или полиурия (30%); у каждого десятого макрогематурия или колика. Описаны редчайшие манифестации нефротуберкулёза: разрыв мочевого пузыря, карбункул уретры, язва кончика пениса. Характерны изменения в моче (мочевой синдром): это появление в моче белка (протеинурия), лейкоцитов (пиурия) и эритроцитов (гематурия); степень и частота мочевого синдрома зависит от глубины поражения паренхимы: чаще имеется протеинурия (85- 90%), чуть реже пиурия (50- 90%), гематурия (55-66%, т. е- 2/3);

В ранних стадиях процесса (паренхиматозная форма) пиурия наблюдается в 1/3 случаев, а протеинурия и гематурия в 1/4 случаев; при папиллите мочевой синдром отмечается почти в половине случаев; при деструктивной форме мочевой синдром имеется у всех больных.

МБТ в моче методом посева определяются от 30 до 87%, а ПЦР от 87% до 96%.

В дифференциальной диагностике широко используются провокационные туберкулиновые пробы с учётом всех трёх типов реакции (местная, общая, очаговая и, в том числе, поиск микобактерий в моче до и после введения туберкулина).

Рентгенологический метод является наиболее значимым исследованием для диагностики нефротуберкулёзаа: наиболее ценна внутривенная урография, при которой мы видим: уретерогидронефроз - 1/3; кальцинаты в почке - 1/3; деструкции в почке - 1/4; изменения размеров почки или немая почка- 1/4; асимметрия почечных функций- 1/3; микроцеле - 1/6. Обычно начинают с обзорной рентгенограммы поясничной области, при которой можно обнаружить кальцинаты в органе, вплоть до омелотворённой почки. УЗИ - недостоверно, а КТ и МРТ не вполне изучены.

Цистоскопия - информативный старый метод, но он фиксирует запущенный процесс.

Биопсия часто верифицирует диагноз, но надо быть очень осторожным в виду опасности рассеивания инфекции.

Практическому врачу надо помнить о группе повышенного риска. Его внимание должны привлекать лица с наличием: болей в пояснице, увеличением и болезненностью почек, болями при поколочивании и при пальпации по ходу мочеточников и мочевом пузыре, дизурии, макро и микрогематурии.

О диагностическом алгоритме. Начинать надо с исследования мочи на МБТ; при этом надо широко пользоваться провокационными туберкулиновыми пробами; потом делается обзорный снимок почек/ размеры, контуры, кальцинация/; после этого делается внутривенная урография /контуры чашечек, лоханки, их размытость, каверны в паренхиме, контуры мочеточника и мочевого пузыря; потом делается цистоскопия с ретроградной пиелографией. Много даёт УЗИ почек.

За последние 20 лет отмечается патоморфоз нефротуберкулёза, который выражается в : до 70% поражаются нижние мочевые пути/ мочеточник и МП/; чаще кавернозные формы; участилась необходимость в хирургическом лечении. Таким

образом, патоморфоз носит отрицательный характер.

5. 2. 6. Осложнения.

ХПН возникает у 1/3-2/3 больных. Возможны абсцессы поясничной мышцы, свищи, разрывы мочевого пузыря, туберкулёз надпочечника; неспецифическая флора может вызывать пиелонефрит; микроцистис формируется в 10%; нередки стенозы мочеточника; рубцовая контрактура детрузора и пузырно-мочеточниковый рефлюкс.

5. 2. 7. Лечение.

При своевременном выявлении хороший эффект от правильно проводимой специфической антибактериальной терапии. Широко применяется оперативное лечение: каждая третья нефрэктомия производится по поводу нефротуберкулёза . Чрезвычайно важно удалить поражённую почку своевременно до перехода процесса на другую почку.

Различают органосберегающие операции : кавернотомия, кавернэктомия, резекция почки / удаление сегмента/; органотеряющие операции: нефрэктомия, нефрэктомия с уретеротомией. В настоящее время нефрэктомия является самой частой операцией при нефротуберкулёзе. Восстановительные и пластические операции: пластика мочевого пузыря и мочеточника; выведение мочеточника в сигму. При стриктурах мочеточника в дистальном отделе делают реимплантацию мочеточника в стенку мочевого пузыря: то есть, иссекают суженную часть мочеточника и вновь создают его соустье с МП в другом месте; если приходится удалять более длинный отрезок мочеточника, то для обеспечения соустья можно сделать трансплантат из стенки мочевого пузыря ; аналогичную пластику применяют при стенозе в проксимальном отделе (пластика из стенки лоханки).

При микроцистис производят операцию по созданию нового МП из подвздошной кишки или ректум и даже слепой кишки.