Тема 8. Человеческая ошибка .

Много веков назад было отмечено, что человеческая деятельность не всегда бывает безукоризненна. Еще Цицерон предупреждал: «Человеку свойственно ошибаться».

В большинстве случаев в качестве фактора, вызвавшего АП или способствовавшего ему, называется человеческая ошибка. Зачастую ошибки совершаются квалифицированными людьми и ошибки не являются аномальным явлением, они –естественный побочный продукт практически всех усилий человека. Ошибку надо воспринимать, как нормальный компонент любой системы, в которой взаимодействует человек и техника.

Понимание этого играет ключевую роль в обеспечении БП: лишь в этом случае можно внедрить эффективные меры по минимизации последствий ошибок. Применяя усовершенствованную технику, готовя людей, процедуры и правила, ошибки можно контролировать. Зная, что на результаты деятельности персонала влияют организационные, нормативные, культурологические факторы и факторы производственной среды, можно предпринять необходимые действия.

В пособии «Человеческие ошибки» профессор Джеймс Ризон определяет ошибку следующим образом:

«Ошибка рассматривается как следствие, объединяющее все те случаи, когда запланированная последовательность умственных или физических усилий не достигает необходимой цели и когда все эти провалы не могут быть отнесены за счет влияния случая».

Ясно, что обслуживание самолета зависит от компетенции исполнителей. В прошлом авиационные компоненты и системы были относительно не надежны. Современные самолеты - высоко надежные. Как следствие, в настоящее время обычно говорят, что инцидент с самолетом или авария были вызваны «человеческим фактором».

Следующее положение говорит о том, какую ключевую роль играет персонал по обслуживанию в поддержании надежности современного самолета.

«Так как гражданский самолет сконструирован для выполнения безопасных полетов в течение не ограниченного периода времени, в случае если дефекты обнаруживаются и устраняются своевременно, безопасность становится вопросом определения и ремонта до отказа какой-либо конструкционной детали (структуры). В идеальной системе все дефекты, влияющие на безопасность полета, должны быть определены и устранены заранее до момента, когда они станут опасными. С этой точки зрения мы изменили систему безопасности от одного из физических дефектов в самолете, до одной из ошибок в комплексной системе с человеком в центре”.

В оставшейся части настоящей главы рассматриваются некоторые из различных путей, по которым определяется человеческая ошибка. Затем рассматриваются наиболее распространенные ошибки, случающиеся при обслуживании самолетов и также рассматриваются возможные пути предотвращения этих ошибок.

1. Модели ошибки и теория.

Для определения типов возможных ошибок исследователи рассмотрели человеческие ошибки несколькими путями и предложили различные модели и теории. Этo попытка обнаружить природу ошибок и ее характеристики. Для иллюстрации этого, они предлагают в качестве моделей и теорий следующие варианты основных версий:

• версия ошибок, вызванных конструкцией, и ошибки операторов;

• переменная версия постоянных ошибок;

• обратимая версия необратимых ошибок;

• случайные ошибки;

• ошибки, связанные со знанием и навыками;

• модель «Швейцарский сыр».

Версия ошибок, вызванных конструкцией, и ошибки операторов

(Design Versus Operator Induced Errors).

В авиации особый упор делается на ошибках операторов, включая экипажи самолетов, диспетчеров и персонал по техническому обслуживанию.

Однако ошибки могут быть допущены даже до того момента, когда самолет впервые вылетает после сборки. Это означает, что если самолет собран и летит, как это предусматривалось конструкцией, полет может повлиять на безопасность. Кроме того, правила управлением самолета, введенные компанией или управлением по организации полетов, могут также приводить к операционным проблемам.

При расследовании авиационных инцидентов часто выявляется, что делается более чем одна ошибка и более чем одним человеком. Ситуация может складываться таким образом, что только при определенной комбинации ошибок и нарушении их защиты (См. модель «Швейцарский сыр» (“Swiss Cheese Model), нарушается безопасность.

Переменная версия постоянных ошибок.

В своей книге «Человеческие ошибки» профессор Ризон обсуждает два типа ошибок человека: переменные и постоянные.

Это можно расссмотреть на фиг 29. Переменные ошибки (А) случайны по своей природе, в то время как постоянные ошибки (В) сопровождаются какой-то системой и носят систематический характер.

Возникновениe постоянных ошибок может быть предсказано и от них можно защититься, в то время как переменные ошибки непредсказуемы и, как правило, приводят к серьезным последствиям.

Если мы знаем достаточно много о характере операции, окружающей среде, в которой она выполняется, о физическом и моральном состоянии работника, у нас есть высокий шанс предотвратить ошибки.

Фиг. 29 Переменная версия постоянных ошибок. (riable versus Constant Errors)

Перед вами мишени двух стрелков после десяти выстрелов. Стрелок А не продемонстрировал постоянных ошибок, все ошибки значительно отличаются друг от друга; стрелок В продемонстрировал значительную постоянную ошибку и небольшую вариацию мелких ошибок. Последний вариант легче предугадать и исправить (коррекцией прицела винтовки).

К сожалению редко удается получить достаточно информации для точного предсказания. Mы можем предсказывать только, что «персонал чаще совершает ошибки после 3-х часов ночи , отработав 12 часов, чем после 10 утра, отработав только 2 часа».

Mожно улучшить эти предсказания при получении большей информации, но все равно ошибки или непредсказуемые их элементы будут происходить.

Обратимая версия необратимых ошибок (Reversible Versus Irreversible Errors).

Другой путь по определению категорий ошибок -это определение: обратимые они или нет.

Первые можно исправить, вторые обычно нет.

Hапример, если пилот не правильно рассчитал количество топлива для полета, он может произвести посадку на более близком аэродроме, но если топливо потеряно в полете, многих возможностей у него просто не появится.

Хорошо сконструированная система или операция должна означать, что возможные ошибки авиатехника должны быть обратимыми. Таким образом, если техник установил деталь не правильно, она должна быть определена контролером и установлена правильно до выпуска самолета в эксплуатацию.

Промaх, упущение, просчет.

Случайные ошибки профессор Ризон определяет понятием «намерение» при рассмотрении природы ошибок, задавая следующие вопросы:

• Направлялись ли действия предварительным намерением?

• Происходили ли действия так, как они планировались?

• Достигли ли они планируемого результата?

Ризон предложил классификацию ошибок на базе ответов на эти вопросы (См.Фиг 30).

нет НЕТ

Было ли намерение действовать?

Было ли предварительное намерение действовать?

Случайное или не

преднамеренное действие

Спонтанное или вспомогательное действие

ДА

Происходили ли действия как планировалось?

ДА

Достигли ли действия ожидаемого результата?

Намеренное, но ошибочное действие

НЕТ

Не преднамеренное действие, промах, ошибка

ДА

НЕТ

Успешное действие

ДА

Фиг .30 Типы ошибок, основанные на намерении .

Наиболее известные типы ошибок – slips, lapses, mistakes.

Slips (Промахи) - это действия, проведенные не так, как хотелось или как планировалось.

Пропущенные действия , т.е. когда кто -то что -то не сделал из-за провала в памяти / или во внимании (например забыл закрыть капот двигателя).

Lapses ( упущение, оплошность, ляпсус) – это специфический тип, вызванный не правильным планированием Mistakes (Просчет, заблуждение) Т.е. кто- то сделал что- то, веря ,что на тот отрезок времени это правильно, а практически нет, например ошибка в определении типа болтов для крепления лобового стекла

Промахи (Slips) обычно случаются в процессе выполнения операций, упущения (Lapses) – на стадии запоминания, просчеты (Mistakes)- на стадии планирования.

Нарушения (Violations) иногда рассматриваются как “человеческие ошибки”, но они отличаются от промахов и ошибок, так как они вызваны неправильными «незаконными» действиями, т.е. сделал что-то, зная, что это не по правилам, например, желая выполнить работу в срок.

Ошибки, связанные с опытом, правилами и знанием

(Skill,-Rule- and Knowlendge - Based Behaviours and Associated Errors)

Поведение авиатехника может быть подразделено на три отдельные категории: на основе опыта, на основе правил и на основе знаний.

На основе опыта (Skill based) – базируется на усвоенных человеком навыках и моторных программах, полученных с опытом практической работы и выполняемых без особых раздумий.

На основе правил (Rule-based) – базируется на том, что правила или порядок выполнения операции выучен. Компонентами этого типа поведения могут быть отдельные навыки.

На основе знаний (Knowledge-based )– для тех, для кого процедуры не установлены. От авиационного специалиста требуется оценить полученную информацию и затем использовать свои знания для определения плана по действиям в конкретной ситуации.

Для каждого из этих поведенческих типов имеются свои ошибки для них характерные.

Примером ошибок на основе опыта (Skill- based) являются промахи в действиях (action slips), воздействие окружающей среды (Environmental capture) и возврат к прежнему состоянию (Reversion).

Промахи в действиях (action slips) это то же самое, что и просто промахи – это действия, не проведенные, как следует.

Пример дается в Рис.31, когда авиатехнику нужен определенный динамометрический ключ для окончания операции, но из- за того, что его отвлек коллега, он взял не тот ключ, установленный на другой момент затяжки и не замечает того, что он затягивает болты не правильно.

Фиг 31 Пример промаха в действии.

Примером влияния окружающей среды (Environmental capture) может быть случай, когда лицо часто выполняет одну и ту же операцию в определенном месте.

Например, авиатехник, выполняющий операцию по регулировке на самолете А300, может неосознанно выполнить ее и на другом самолете А300, хотя это может не требоваться.

Возврат к прежнему состоянию, изменение порядка на обратный (Reversion) могут происходить при определенных условиях, когда привычка хорошо усвоена, ее трудно забыть или от нее избавиться. Авиатехник может неосознанно выполнить операцию, которую он выполнял много лет, несмотря на то, что недавно она была изменена. Это характерно для работников, которые не сосредоточены или находятся в стрессовом состоянии

Поведение, основанное на правилах (Rule based), обычно очень сильное, и поэтому всегда подчеркивается при выполнении операций по обслуживанию самолета. Однако происходящие здесь ошибки обычно связаны с применением другого правила или не той операции. Например, нарушение последовательности выполнения операции.

Ошибки при поведении, основанном на знаниях (Knowlendge-based), обычно связаны с неполными или не правильными знаниями или с не правильной интерпретацией ситуации. Примером тому может служить ситуация, когда авиатехник, ознакомившись с операцией, считает, что он может легко ее выполнить. Если он ее выполняет, желательно чтобы он обращал больше внимания на вещи, которые, как он считает, выполняет всегда успешно, чтобы не игнорировать очевидность обратного. (confirmation bias –подтверждение ошибки).

Модель «Швейцарский сыр» (Swiss Cheese Model)

В этом исследовании Ризон освещает концепцию защит против человеческих ошибок внутри организации и дает понятие «защита изнутри».

Примеры защиты (defences): двойная проверка, предполетная проверка пилотом и т.д., которые помогают обнаружить человеческие ошибки, уменьшая влияние отрицательных обстоятельств.

Когда эти защиты ослабевают, возникает возможность инцидента или аварии. Эти защиты изображены в виде нескольких барьеров из ломтиков швейцарского сыра и поэтому эта модель получила название «Швейцарский сыр» профессора Ризона

Фиг .32 Модель «Швейцарский сыр».

Некоторые проблемы латентны (скрытые), т.е. они происходили в прошлом и находятся в спящем режиме.

Они могли быть заложены в конструкцию или связаны с решением руководства.

Ошибки, сделанные персоналом передней линии, таким, как авиатехники по обслуживанию, являются активными.

Больше отверстий в защитах системы - больше вероятность того, что ошибки приведут к инциденту или аварии, но это только при определенных обстоятельствах, когда все отверстия встанут в одну линию

Обычно, если ошибка прошла защиту на уровне авиатехника, она достигает защиты на уровне контролера и исправляется на этой стадии. Однако, иногда в авиации ошибка может пройти сквозь все защиты (например, пилот проигнорировал автоматическое предупреждение, считая его недостоверным) и возникает катастрофическая ситуация.