Сборы лекарственных средств (готовят настой)

• “арфозитин”

• “мерфозитин”

Основным показанием для назначения этих препаратов является инсулиннезависимый диабет.

Противопоказания:

1. Тяжелая форма сахарного диабета

2. В анамнезе диабетическая кома

3. Больные моложе 35-40 лет и с длительностью болезни не менее 5 лет.

Механизм действия производных сульфонилмочевины:

Стимуляция ими ß-клеток островков Лангерганса, что приводит к мобилизации и усилению выброса в кровь эндогенного инсулина. Отсюда следует, что производные сульфонилмочевины можно назначить только если у больного имеются функциональноспособные ß-клетки поджелудочной железы.

Механизм действия бигуанидинов:

1. Эти препараты угнетают процесс глюконеогенеза и липогенеза при одновременном усилении липолиза

2. Угнетают процесс всасывания глюкозы из ЖКТ

3. Угнетают инактивацию эндогенного инсулина путем ингибирования фермента инсулиназы, которая расщепляет инсулин

4. Потенцирует действие эндогенного инсулина за счет повышения его сродства к инсулиновым рецепторам.

Гормоны коры надпочечников (кортикостероиды)

1. Глюкокортикоиды

   1. Эндогенные вещества

      • гидрокортизон

      • кортикостерон

   2. Лекарственные препараты

      • гидрокортизон

      • гидрокортизона ацетат

      • преднизолон

      • дексаметазон

      • триамцинолон

      • бетлометазон

      • флуметазона пиволат

2. Минералокортикоиды

   1. Эндогенные вещества

      • альдостерон

      • 11-дезоксикортикостерон

   2. Лекарственные препараты

      • дезоксикортикостерона ацетат

      • дезоксикортикостерона метилацетат

Глюкокортикоиды используются повсеместно. Эффекты:

1. Противовоспалительный

2. Противоаллергический

3. Иммунодепрессивный

4. Антитоксический

5. Противошоковый

Поскольку кортикостероиды относятся к гормонам стероидной природы, то и их механизм действия не отличается от других стероидных гормонов.

Фармакодинамика

1. Углеводный обмен

   1. Стимулируют глюконеогенез

   2. Снижают вход глюкозы в клетку

   3. Вызывают гипергликемию и глюкозурию – формируется латентная форма сахарного диабета – стероидный диабет

2. Белковый обмен

   1. Угнетают анаболические процессы, в результате чего угнетается превращение аминокислот в белки, а это сказывается следующим образом: у больного при длительном применении наблюдается атрофия скелетных мышц и тормозятся процессы заживления ран и язв (в том числе язв желудка и двенадцатиперстной кишки)

3. Липидный обмен

   1. Усиливается отложения жира в области лица, плечевого пояса и брюшной полости.

4. Обмен электролитов и воды

   1. Усиливают задержку натрия и воды в организме (на уровне почечных канальцев усиливают реабсорбцию натрия и воды и обладают как бы антидиуретическим действием) и одновременно усиливают выведение калия с мочой. Все это в совокупности приводит к повышению артериального давления и к отекам.

При длительном введении глюкокортикоидов возможно развитие эйфории и даже психического расстройства (стероидный психоз – по маниакальному типу).

Фармакокинетика

При всасывании в кровь происходит их обратимое взаимодействие со своим специфическим транспортным белком транскортином, после насыщения которого глюкокортикоиды связываются уже с сывороточным альбумином. В процессе циркуляции в крови глюкокортикоиды в 90-95% находятся в связи с белком и лишь 5-10% - свободная активная часть гормона.

Биотрансформация происходит главным образом в печени, а экскреция – с мочой. Биотрансформация угнетается при заболевании печени и почек и усиливается при индукции цитохрома Р-450 алкоголем или фенобарбиталом.

Минералокортикоиды

Дезоксикортикостерона ацетат (ДОКСА) – это синтетический аналог природного минералокортикоида коры надпочечников 11-дезоксикортикостерона.

Основные показания к применению минералокортикоидов и ДОКСА в том числе:

1. Хроническая недостаточность надпочечников – болезнь Аддисона

2. Миастения

3. Астения

4. Адинамия

Минералокортикоид ДОКСА типичный стероидный, но имеет свои особенности. Точкой приложения ДОКСА является эпителий канальцев почек, где образуется стероид-рецепторный комплекс. Образовавшийся комплекс связывается с ядерным хроматином, и происходит усиление синтеза ДНК, а в последующем повышается синтез белка в цитоплазме и в частности происходит увеличение количество белка пермиазы, который принимает участие в активном транспорте натрия из просвета канальцев через апикальную мембрану эпителия канальцев в клетку. Таким образом, происходит задержка натрия в организме. В результате увеличивается гидрофильность ткани – задержка в организме воды, что приводит к увеличению ОЦК, и в свою очередь к повышению артериального давления. Это способствует повышению тонуса скелетных мышц и повышению их работоспособности.

Противопоказания:

1. Гипертоническая болезнь

2. Хроническая сердечная недостаточность, которая сопровождается отеками

3. Стенокардия

4. Заболевания почек

5. Цирроз печени с асцитом

Анаболические гормоны

Это группа синтетических лекарственных средств, близких по структуре к мужским половым гормонам, но они имеют очень низкую андрогенную активность и выраженные анаболические свойства:

• ретаболил

• фенаболил

• метиландростендиол

Фармакодинамика

1. Стимуляция синтеза структурных, в том числе сократительных и ферментных белков, входящих в состав цитохрома.

2. Стимуляция клеточного дыхания и усиление окислительного фосфорилирования с последующим образованием макроэргов (АМФ, АДФ, АТФ).

3. Усиление синтеза сывороточных белков (прежде всего сывороточного альбумина).

4. Активация образования эритропоэтина и стимуляция эритропоэза.

5. Анаболические стероиды наряду с анаболическим эффектом обладают антикатаболическим действием, что используется для уменьшения отрицательного действия глюкокортикоидов.

6. Усиление фиксации кальция в костях.

Показания

1. Лечение гипотрофии и кахексии при тяжелых инфекционных заболеваниях, депрессиях, тяжелых травмах, ожогах, в послеоперационном периоде.

2. Для ускорения устранения костных дефектов, а так же при остеопорозе.

3. Лечение язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки.

4. Для стимуляции роста у детей с дефектом половых гормонов (превышение доз выше терапевтических будет способствовать развитию противоположного эффекта – ускорение закрытия эпифизов и замедление роста).

5. Дистрофия миокарда особенно в постинфарктном периоде.

6. Апластическая анемия.

7. Рак молочной железы (одна из причин рака – дефицит мужских половых гормонов).

Побочные эффекты

1. При назначении подросткам – задержка роста (при неправильном дозовом режиме).

2. Отеки (за счет задержки натрия и воды).

3. При беременности (может развиться задержка роста у плода)

4. Холестаз

5. Желтуха

6. Гепатотоксичность

7. При использовании для ускорения роста мышечной ткани:

А) женщины – мускулинизация, которая проявляется огрубением голоса, нарушением менструального цикла, ростом волос по мужскому типу, выраженное уменьшение молочных желез.

Б) мужчины – импотенция.

Лекция №23.

Лекарственные средства, влияющие на процессы воспаления и аллергии.

Противовоспалительные средства – это группа препаратов, которые угнетают процессы асептического воспаления в различных его фазах: альтерации, экссудации, нарушение микроциркуляции, пролиферации.

Они угнетают воспалительные реакции при аллергии, при воздействии на организм физических (высокая и низкая температура), химических (кислоты, щелочи) и механических факторов.

Противовоспалительные средства классифицируют на нестероидные и стероидные, а по виду действия на препараты местного и резорбтивного действия.

Основные звенья патогенеза воспаления.

I. Нарушение целостности клеточных и субклеточных мембран. Происходит нарушение митохондриальных мембран, в результате чего нарушаются процессы биологического окисления, накапливаются недоокисленные продукты обмена (молочная и пировиноградная кислоты), что вызывает ацидоз. Повреждение лизосомальных мембран приводит к выходу из них ферментов, в результате чего усиливаются процессы протеолиза, гликолиза и липолиза.

II. Нарушение микроциркуляции в очаге воспаления. Происходит выход жидкой части плазмы в воспаленные ткани (развивается отек). В этих тканях из-за отека происходит сдавливание сосудов и микроциркуляция нарушается. При воспалении усиливается агрегация тромбоцитов, приводящая к тромбообразованию, что еще в большей степени нарушает кровообращение.

III. Чрезмерное высвобождение медиаторов воспаления: гистамина, кининов, брадикининов, норадреналина, адреналина, простагландинов. На клеточном уровне процесс воспаления может быть представлен следующим образом:

РАЗДРАЖИТЕЛЬ

↓

Клеточная мембрана

↓

Повреждение мембран лизосом → Повышение активности фосфолипазы

Ненасыщенные жирные кислоты (С_{20: 4})

Циклооксигеназа Липоксигеназа

Синтез циклических эндопероксидов Синтез лейкотриенов

- нарушение клеточной проницаемости

- экссудация

Простагландины Тромбоксан

- воспаление - повышение агрегации тромбоцитов

- боль - сужение сосудов

- гиперемия

Нестероидные противовоспалительные средства (НПВС) - это группа синтетических лекарственных средств, которые обладают противовоспалительным, обезболивающим, жаропонижающим и антиэкссудативным действием.

Классификация нпвс

1. Производные салициловой кислоты.

- ацетилсалициловая кислота (аспирин);

- ацелизин;

- натрия салицилат;

- салициламид;

- метилсалицилат;

- месалазин.

2. Производные пиразолона.

- бутадион;

- трибузон.

3. Производные антраниловой кислоты.

- мефенаминовая кислота (мефенамовая кислота);

- флуфенамовая кислота.

4. Производные индолуксусной кислоты.

- индометацин (метиндол).

5. Производные фенилуксусной кислоты.

- диклофенак натрия (вольтарен).

6. Производные фенилпропионовой кислоты.

- ибупрофен (бруфен)

- кетопрофен.

7. Производные нафтилпропионовой кислоты.

- напроксен.

8. Оксикамы.

- пироксикам

Механизм действия НПВС.

1. Специфически ингибируют фермент циклооксигеназу, в результате чего угнетается в организме синтез простагландинов и тромбоксана, что, в конечном итоге, уменьшает проявление тех биологических эффектов, которые вызывают эти вещества.

2. НПВС проявляют антагонизм к медиаторам воспаления, угнетая их синтез.

3. НПВС, являясь разобщителями окислительного фосфорилирования, угнетают энергообеспечение тканей в очаге воспаления, что способствует противовоспалительному эффекту, в частности жаропонижающему.

По противовоспалительной активности НПВС располагаются в следующей последовательности в порядке убывания:

1. Пироксикам 2. Индометацин 3. Диклофенак 4. Напроксен 5. Бутадион

6. Бруфен 7. Аспирин

По анальгетической активности:

1. Диклофенак 2. Индометацин 3. Пироксикам 4. Напроксен 5. Бруфен

6. Бутадион 7. Аспирин

Фармакокинетика НПВС

В зависимости от фармакокинетических показателей НПВС можно разделить на 3 группы:

1. Препараты с коротким периодом полувыведения, t_1/2 = 2-5 ч:

- индометацин

- диклофенак

- бруфен

- аспирин

Эти препараты следует назначать 4-5 раз в сутки.

2. Препараты со средним периодом полувыведения, t_1/2 = 8-12 ч:

- напроксен

Его следует назначать 2-3 раза в сутки.

3. Препараты длительного действия, у которых t_1/2 = 24 ч и более:

- бутадион

- пироксикам

Назначают 1 раз в сутки.

Показания к применению НПВС.

1. Простудные заболевания, в том числе ОРВИ, грипп.

2. Коллагеновые заболевания: ревматизм, ревматоидный артрит, болезнь Бехтерева, склеродермия, красная волчанка.

3. Травматическое повреждение тканей: миозиты, невриты, бурситы.

4. Воспалительные заболевания органов дыхания и почек: гайморит, плевриты, нефриты, гломерулонефриты.

5. Лихорадочные состояния при инфекционных заболеваниях.

Осложнения фармакотерапии НПВС.

1. НПВС-индуцированные гастропатии: тошнота, потеря аппетита, рвота, тяжесть и боли в эпигастрии, ульцерогенное действие.

2. Нарушение системы крови: агранулоцитоз, лейкопения, снижение свертывающей способности крови.

Стероидные противовоспалительные средства (СПВС) – это глюкокортикоиды и их синтетические аналоги, которые способны угнетать не только воспалительные явления, но и оказывать противоаллергическое и иммунодепрессивное действие.

Механизм действия СПВС.

Заключается в способности ингибировать активность фосфолипазы, блокируя таким образом метаболизм ненасыщенных жирных кислот как по циклооксигеназному, так и по липоксигеназному пути.

Показания к применению СПВС.

1. Острые воспалительные процессы с преобладанием экссудации, в частности отек гортани, токсическая пневмония с отеком легких, менингит.

2. Нефротический синдром, который характеризуется протеинурией и отеками, гломерулонефрит.

3. Диффузные заболевания соединительной ткани (коллагенозы) в комбинации с НПВС.

4. Острые вирусные поражения мозга: энцефалит, полиомиелит.

Осложнения фармакотерапии СПВС.

1. Обусловленные гормональной активностью препаратов:

а) кортикоидная зависимость и “синдром отмены”;

б) миопатии;

в) дисменорея;

г) отеки;

д) сахарный диабет;

е) остеопороз;

ж) задержка роста у детей.

2. Обусловленные противовоспалительным и иммунодепрессивным действием:

а) язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки;

б) активация вторичной инфекции;

в) боли в животе;

г) снижение устойчивости организма к воздействию внешних факторов.

Профилактика осложнений.

1. Контроль уровня глюкозы в крови, 1раз в неделю.

2. Концентрации электролитов, 1 раз в 2 недели.

3. Уровня АД, 1 раз в 3 дня.

4. Массы тела и диурез, ежедневно.

Противопоказания.

1. Туберкулез.

2. Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки.

3. Кровотечения ЖКТ.

4. Нестабильность психики.

Противоаллергические средства.

Классификация

I. Препараты, применяемые при аллергии немедленного типа.

1. Средства, препятствующие высвобождению медиаторов аллергии из тучных клеток и базофилов:

а) глюкокортикоиды;

б) адреномиметики (адреналин);

в) бронхолитики (эуфиллин).

2. Средства, препятствующие взаимодействию гистамина со своими Н-рецепторами (антигистиминные).

II. Препараты, применяемые при аллергии замедленного типа.

1. Иммунодепрессанты:

а) глюкокортикоиды;

б) противоопухолевые.

2. Средства, уменьшающие альтерацию тканей:

а) НПВС;

б) СПВС.

Антигистаминные средства – это средства, блокирующие гистаминовые рецепторы, но не влияющие на синтез и выделение гистамина.

Различают Н₁ – и Н₂ – гистаминовые рецепторы, которые отличаются между собой различной чувствительностью к антигистаминным препаратам различного химического строения.

Основные эффекты стимуляции Н₁ – рецепторов:

1. Повышение тонуса гладкой мускулатуры бронхов, кишечника, матки.

2. Повышение проницаемости капилляров (гиперемия, отек, зуд).

Основные эффекты стимуляции Н₂ – рецепторов:

1. Увеличение секреции желез желудка.

2. Увеличение ЧСС и силы сердечных сокращений.

Эффекты одновременной стимуляции Н₁ – и Н₂ - рецепторов:

1. Снижение тонуса гладких мышц артериальных сосудов – снижение АД.

Н₁ – блокаторы – конкурентные антагонисты гистамина в отношении Н₁–рецепторов: димедрол, тавегил, супрастин, дипразин (пипольфен), фенкарол, букарфен, диазолин.

Фармакодинамика.

1. Антигистаминный эффект, который проявляется устранением свойств гистамина (см.выше).

2. Угнетение ЦНС, то есть снотворное действие (кроме тавегила, фенкарола и диазолина).

3. Потенциирование действия средств для наркоза, наркотических анальгетиков, алкоголя, снотворных.

4. Местноанестезирующее действие.

Показания к применению.

1. Аллергические реакции немедленного типа (конъюнктивит, ринит, отек Квинке).

2. Бессонница и беспокойство.

3. Синдром длительного сдавления, ожоги.

4. Для премедикации.

Побочные эффекты.

1. М-холиноблокирующая активность:

- снижение ЧСС;

- снижение АД;

- запоры;

- сухость во рту.

2. Связанные с угнетением ЦНС:

- сонливость;

- снижение внимания, работоспособности, нарушение координации движения.

Н₂ – блокаторы – конкурентные антагонисты гистамина в отношении Н₂ – рецепторов.

Фармакодинамика.

1. Снижают секрецию соляной кислоты и пепсина слизистой желудка.

2. Уменьшают объема желудочного сока.

3. Снижают ЧСС и силы сердечных сокращений.

Показания к применению.

1. Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки.

2. Эрозивный гастрит и дуоденит.

Побочные эффекты.

Головная боль, запор или диарея.

Лекция №24.

Лекарственные средства, влияющие на иммунитет.

Иммунофармакология - раздел фармакологии, который изучает взаимодействие лекарственных средств и иммунной системы человека.

Основная задача иммунофармакологии – изучение влияния иммунотропных препаратов на организм.

Иммунотропные препараты делят на:

1. Иммунодепрессанты.

2. Иммуностимуляторы (в том числе иммуномодуляторы).

Иммуномодуляторы – это вещества, которые не изменяют нормальных показателей иммунитета.

Сферы применения:

1. Врожденные и приобретенные иммунодефицитные состояния.

2. Аутоиммунные заболевания.

3. Аллергические заболевания.

Виды иммунотерапии:

1. Заместительная.

Применяется при инфекционных патологиях, представлена сыворотками и вакцинами.

2. Стимулирующая.

Применяется для лечения первичных и вторичных иммунодефицитных состояний.

3. Угнетающая (депрессивная).

Применяется при трансплантации органов и тканей для снижения реакции отторжения.

4. Комбинированная.

В зависимости от стадии заболевания применяется иммуностимуляция или иммунодепрессия (например, лечение онкологических заболеваний).

5. Иммуноадаптация – это комплекс мероприятий, направленный на оптимизацию иммунных реакций у практически здоровых людей, но с высоким риском развития хронических заболеваний.

Иммунодепрессанты – это препараты, которые подавляют реакцию организма в результате обратимого угнетения функций иммунокомпетентных клеток.

Классификация.

1. Малые иммунодепрессанты:

- НПВС

2. Средние иммунодепрессанты:

- СПВС

3. Большие иммунодепрессанты:

- ПОП (противоопухолевые препараты)

Механизм действия

Угнетают синтез белков, нуклеиновых кислот и процессов клеточного деления.

Общие свойства.

1. Характерен “синдром отмены”.

2. Отсутствие избирательного иммунодепрессивного действия.

3. Характерен выраженный угнетающий эффект на функции других быстро пролиферирующих клеток (клеток крови, слизистой оболочки, половых клеток).

Показания к применению:

1. Заболевания соединительной ткани, так называемые коллагенозы.

2. Хронический миокардит.

3. Аутоиммунные заболевания крови.

4. Цирроз печени.

5. Рассеянный склероз.

6. Псориаз.

7. Трансплантация органов.

Противопоказания.

1. Угнетение функции кроветворения.

2. Выраженная нефро- и гепатопатия.

3. Острые инфекции.

4. Беременность.

Иммуностимуляторы – это лекарственные средства, восстанавливающие функции клеточного и гуморального звеньев иммунитета. Для лечения первичных иммунодефицитных состояний иммуностимуляторы имеют второстепенную роль, а основная сфера их применения – вторичные ИДС. Вторичные ИДС обычно сопровождаются уменьшением количества лимфоцитов (как Т, так и В), их субпопуляций, классов иммуноглобулинов, угнетением реакций неспецифического иммунитета.

Причины возникновения вторичных ИДС:

1. Вирусная инфекция (грипп, корь, инфекционный гепатит).

2. Бактериальные инфекции (холера, туберкулез).

3. Грибковые заболевания (в основном вызванные грибами рода Candida).

4. Опухоли лимфоретикулярной системы (лимфолейкоз, лимфосаркома).

5. Состояние гипопротеинемии (при нарушении обмена веществ, выраженной нефро – и гепатопатии)

6. Применение ЛС, угнетающих лимфоидную ткань (иммунодепрессанты, антибиотики и антикоагулянты).

7. Тяжелые травмы, включая операции.

8. Стрессовые воздействия, особенно длительно повторяющиеся.

9. Дети и старики.

10. Синдром хронической усталости, который характеризуется следующими признаками:

- хроническое утомление, не проходящее после отдыха.

- снижение работоспособности как умственной, так и физической.

- периодические депрессии.

- частые ОРВИ.

- субфебрильная температура.

Патогенез: нарушение взаимодействия нервной гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой и иммунной системы организма.

Классификация иммуностимуляторов.

1. Препараты бактериального происхождения:

- пирогенал

- продигиозан

- натрия нуклеинат

2. Препараты животного происхождения:

- тималин

- тактивин

- спленин

3. Препараты синтетического происхождения:

- левамизол

- пентоксил

- метилурацил

4. Препараты растительного происхождения:

- адаптогены

- препараты эхинацеи: иммунал, настойка эхинацеи.

- кверцетин

К средствам, стимулирующим иммунитет, относят препараты интерферонов.

Выбор иммуностимулирующего средства.

1. Предпочтительно использовать малотоксичные препараты.

2. Препараты должны быть для перорального приема.

3. Должны обладать “мягким” иммуностимулирующим действием.

4. Предпочтительно назначать препараты в интермитирующем режиме.

5. Доза и длительность лечения должны подбираться индивидуально.

6. Необходимо учитывать при назначении “феномен маятника”, то есть в зависимости от дозы препараты могут оказывать иммуностимулирующее и иммунодепрессивное действие.

Критерии эффективности назначения иммуностимуляторов:

1. Состояние больного.

2. Показания клеточного звена иммунитета (количество Т-лимфоцитов и их субпопуляций)

3. Показатели гуморального звена иммунитета (количество различных классов иммуноглобулинов).

4. Показатели неспецифического иммунитета.

Данные показатели рассматриваются в комплексе и обязательно в динамике.

Характеристика иммуностимуляторов.

Пирогенал.

Механизм действия: в его основе лежит способность повышать температуру тела за счет влияния на центральные звенья терморегуляции. Активизирует фагоцитоз, усиливает функции лейкоцитов и макрофагов, увеличивает выброс и продукцию эндогенного интерферона. Пирогенал дозируется в минимальных пирогенных дозах - МПД.

1 МПД – это такая доза препарата, которая при внутривенном введении кроликам приводит к повышению температуры тела на 0,6 ⁰С.

На курс используется 25-30 инъекций пирогенала. Первое введение приводит к повышению температуры тела, а последующие не должны.

Показания:

1. Туберкулез.

2. Хронические вялотекущие инфекции, особенно инфекции половых органов, в том числе лечение постгонорейных простатитов.

Побочные эффекты:

1. Повышение температуры тела.

2. Озноб, рвота, головная боль.

3. Боль в области поясницы.

Противопоказания:

1. Лихорадочные состояния.

2. Подозрение на вирусную инфекцию.

Продигиозан.

В настоящее время широкого применения не находит. Используется в экспериментальной фармакологии, - является препаратом сравнения при введении в клинику новых иммуностимуляторов.

Зимозан.

Обладает иммуностимулирующим действием, а также стимулирует лимфо- и эритропоэз.

Показания:

1. Для лечения опухолей после применения химио- и радиотерапии, а также до начала терапии за 10 дней. Уменьшает побочные эффекты ПОП и эффекты от применения радиотерапии.

Натрия нуклеинат.

Представляет собой дрожжевую РНК.

Механизм действия: стимулирует клеточный иммунитет, причем особо усиливает функциональное состояние лимфоцитов. Стимулирует синтез нуклеиновых кислот, адениловых и циклических нуклеотидов. Увеличивает синтез различных классов иммуноглобулинов, стимулирует фагоцитоз.

Особенности:

1. Практически безвреден (можно применять при любых вторичных ИДС)

2. Нельзя комбинировать с антибиотиками, так как дрожжевая РНК, встраиваясь в геном микроорганизмов, повышает их антибиотикорезистентность.

3. Не изменяет нормальных показателей иммунитета.

Тималин.

Представляет собой тимусные пептиды из тимуса крупного рогатого скота.

Механизм действия:

1. Регулирует количество Т-лимфоцитов за счет повышения ц–АМФ.

2. Усиливает процессы дифференцировки и пролиферации Т-лимфоцитов.

3. Нормализует дисбаланс между различными звеньями иммунитета.

Показания:

1. Осложненные перитониты.

2. Послеоперационный период (способствует быстрому заживлению ран и уменьшает количество послеоперационных осложнений).

3. Тяжелобольные (комбинированная терапия).

4. Лечение опухолей.

Побочные эффекты:

1. Аллергические реакции.

Спленин.

Механизм действия. В большей степени активизирует гуморальное звено иммунитета и усиливает процесс антителообразования. Оказывает детоксицирующее действие и повышает общестимулирующее действие на организм.

Левамизол.

Механизм действия: Способен имитировать действие тимусных пептидов. Эффект препарата более выражен на фоне значительного угнетения иммунитета.

Высокие дозы могут вызвать иммунодепрессию. Эффективен при комбинированном назначении с иммуностимуляторами.

Показания к применению:

1. Аутоиммунные заболевания.

2. Ревматический полиартрит.

3. Хронические инфекционные заболевания.

4. Лечение и профилактика вирусных инфекций.

Побочные эффекты: проявляются, как правило, в больших дозах.

1. Лейкопения.

2. Гриппоподобный синдром: головная боль, нарушение сна, повышение температуры тела.

3. Аллергические кожные заболевания.

4. Изменение вкусовых ощущений и обонятельные галлюцинации.

Правила приема:

1. Нельзя назначать с противоревматическими препаратами.

2. Запрещается употребление спиртных напитков.

3. Не применяется в период кормления грудью.

Препараты эхинацеи.

Механизм действия: стимулируют показатели неспецифического иммунитета - фагоцитарную активность гранулоцитов, усиливает синтез цитокинов, лизоцима и комплемента. Стимулирует лейкопоэз, особенно угнетенный цитостатиками. Стимулирует выброс эндогенного интерферона, поэтому имеется выраженное противовирусное действие, а также угнетает процессы ПОЛ (перекисного окисления липидов), обладая антиоксидантным действием.

Показания к применению:

1. Профилактика и лечение бактериальной и вирусной инфекции верхних дыхательных путей.

2. Вирусные инфекции.

3. Комбинированная терапия при длительном лечении антибиотиками и химиопрепаратами.

Побочные эффекты: практически не выражены, очень редко возникает аллергические реакции.

Иммунофармакологическая характеристика препаратов различных групп.

Препараты витаминов – аевит, аскорбиновая кислота – защищают клетки иммунной системы от разрушения.

Вобезин – разрушает иммунные комплексы в стенке сосудов.

Гепарин – является неспецифическим стимулятором иммунной системы, нормализует соотношение лимфоцитов.

Мефенамовая кислота - оказывает иммуномодулирующее действие.

Ноотропил – повышает количество Т- и В-лимфоцитов.

Глицерат (препарат солодки) – стимулирует кору надпочечников, обладает гипосенсибилизирующим и капилляроукрепляющим действием.

Лекция № 25.

Соли щелочных, щелочноземельных металлов, кислоты, щелочи.

Изотония – нормальный состав внутренней среды организма. Изотоническую среду создает хлорид натрия, который участвует также в синтезе ацетилхолина, соляной кислоты, желудочного сока.

Изоиония - постоянство состава ионов (Na⁺, К⁺, Са²⁺). Оптимальным является следующее соотношение ионов 100 Na⁺ : 2 Са²⁺ : 2 К⁺ . Такое же соотношение ионов и в морской воде.

Изогидрия – оптимальное значение рН органов и тканей, которое обеспечивает нормальную работу ферментных систем.

Изоволемия – соотношение между жидкой частью крови и поступающей жидкостью.

Na⁺ содержится в организме в количестве 150 г. Представлен чаще натрия хлоридом, который обеспечивает на 0,6% р_осм крови, а до 0,9% другие соли.

Количество NaCl в крови может резко колебаться в случаях:

1. Усиленного потоотделения.

2. Диареи.

3. Рвоты.

4. Ожогов.

5. Полиурии.

6. Снижения функции коркового вещества надпочечников.

Клиника дефицита NaCl:

1. Спазм гладкой мускулатуры.

2. Угнетение ЦНС.

3. Расстройство кровообращения.

4. Судороги скелетной мускулатуры.

Избыток NaCl проявляется:

1. Нарушением детоксицирующей функции печени.

2. Задержкой роста и развития.

3. Стимуляцией развития атеросклероза.

4. Увеличением выведения ионов калия из организма.

5. Увеличением риска заболевания гипертонической болезнью.

6. Жаждой.

7. Никтурией.

Изотонический раствор NaCl – 0,9% применяется для промывания полостей, слизистых оболочек глаз, дыхательных путей; для введения лекарственных средств может быть использован как плазмозамещающая жидкость. Жидкость Петрова – 1,5% NaCl + 10% цельной крови – кровезамещающий раствор.

Гипертонический раствор – применяется для удаления гноя из раны, в микроклизмах для удаления у тяжелобольных из толстого кишечника шлаков, азотистых соединений, вызывая дефекацию. Растворы NaCl могут снижать гиперемию, воспаление, экссудацию. Способны повышать активность свертывающей системы крови, но другие соли Na (например, цитрат натрия) снижает активность свертывающей системы крови за счет связывания ионов Са²⁺ .

К⁺ содержится в количестве 250 г, при этом 3 г во внеклеточной жидкости, а остальное во внутриклеточной среде.

Физиологическая роль ионов К⁺:

1. Передача нервных импульсов.

2. Участвует в синтезе ацетилхолина.

3. Повышает тонус симпатической нервной системы.

4. Участвует в мышечном сокращении.

5. Необходим для поддержания мышечной автоматии.

6. Как мочегонное (ацетат калия) – под влиянием К⁺ белки теряют способность к набуханию, то есть к задержке воды, поэтому вода выделяется через паренхиму почек.

7. Соли К⁺ замедляют развитие атеросклероза.

8. КСl может уменьшать некротизированную зону при ишемической болезни сердца, расширяет коронарные сосуды, нормализует метаболические процессы в миокарде.

Соли Са²⁺ - содержатся в количестве 1400 г и в большинстве находятся в костной ткани, в крови – 10 мг %. При острой недостаточности Са²⁺ его количество в крови снижается до 6-7 мг % и выражается развитием судорог поперечно-полосатой мускулатуры, а при содержании 5 мг % развивается коматозное состояние.

Первая помощь при острой недостаточности Са²⁺:

1. Внутривенное введение СаСl₂.

2. Введение паратиреоидина.

3. Введение витамина D.

Суточная потребность в Са²⁺ - 150 г. Необходимые условия для всасывания Са²⁺ из кишечника:

1. Нейтральная или слабокислая среда.

2. Соотношение солей К⁺ и фосфора 1:2.

3. Витамин D.

4. Отсутствие жирных кислот.

Применение растворов СаСl₂:

1. Для снижения проницаемости мембран (экссудативные воспаления, аллергические заболевания – крапивница, бронхиальная астма, отек Квинке).

2. Ускорение свертывания крови.

3. Седативное действие на ЦНС.

4. Противотуберкулезное действие (кальцификация каверн).

5. Синергизм кальция с сердечными гликозидами.

Соли Mg ²⁺ 2-3,5г

Применение:

1. Купирование судорог (при столбняке, холере, отравлении стрихнином).

2. Слабительное действие.

При снижении содержания в организме ионов Са²⁺ и Mg²⁺ происходит задержка Na⁺ .

Соли Ва²⁺: водорастворимые и водонерастворимые.

Смертельная доза 0,8 г, смерть наступает от паралича дыхательного центра. При поступлении в организм:

- потеря сознания

- повышение АД

- сердечные аритмии

- мышечное дрожание

Помощь: перевод водорастворимого соединения в водонерастворимое с помощью сернокислой магнезии.

Действие кислот на примере НСl.

Местное действие:

слабые растворы – вяжущее;

более сильные растворы – прижигающее;

сильные – коагуляционный некроз с образованием плотного струпа.

Роль НСl в организме:

1. Обеспечивает необходимое оптимальное значение рН для работы ферментов желудочного сока.

2. Секреторно-моторная функция.

3. Противогнилостное, противобродильное, антимикробное действие.

Помощь при отравлении кислотами:

1. Введение щелочей (NaHCO₃, но выделяется много СО₂, что способствует повышению давления в просвете желудка и при язве и эрозии может вызвать перфорацию и перитонит).

2. Применение окиси магния: MgO + HCl → MgCl₂ ↓ + H₂O

3. После промывания желудка – обволакивающие средства.

4. Для обезболивания – морфин.

Щелочи: это гидраты окисей металлов.

Местное действие:

~ концентрированные щелочи – коликвационный некроз. Некроз более глубокий. Восстановление более длительное.

~ резорбтивное действие, на примере NaOH: при отравлении щелочами:

~ повышение щелочных резервов,

~ снижение возбудимости дыхательного центра,

~ реакция мочи щелочная (выведение).

При дальнейшем поступлении щёлочи в организм развивается некомпенсированный алкалоз:

- тошнота; снижение аппетита,

- рвота,

- раздражительность; беспокойство; сильные головные боли,

- судороги скелетных мышц; тетания,

- повышение температуры,

- повышение рефлексов,

- гиперестезия (повышение чувствительности),

- кома,

- смерть,

- замедление дыхания,

- головокружение.

Отравление щелочами:

- некрозы слизистой ротовой полости и желудка, глотки и пищевода; рвота; диарея; перитонит; угроза возникновения шока.

Помощь:

- органические кислоты (2-3% молочные или лимонная кислота);

- обволакивающие средства;

- изотонический раствор NaCl в больших количествах;

- вдыхание СО₂.

Показания к применению щелочей:

- заболевания, которые сопровождаются повышенным ацидозом: сахарный диабет, инфекционные заболевания, после хирургических операций, высокая кислотность желудочного сока, гипертоническая болезнь, почечная гипертензия, хроническая почечная недостаточность.

Эффект действия связан с выделением большого количества Na⁺ и Cl^-, увеличением осмотического диуреза.

Усиливают действие препарата раувольфии.

Вводят:

- внутривенно

- перорально

- ректально в виде свечей

- клизмы

- местно 2% раствор для промывания, полоскания.

Лекция № 26.

Антисептические и дезинфицирующие средства.

Классификация (химическая).

I. Неорганические соединения.

1. Галогены.

2. Галогенсодержащие соединения

3. Окислители

4. Кислоты

5. Щелочи

6. Соли тяжелых металлов.

II. Органические соединения.

1. Ароматического ряда:

а) группа фенола

б) производные нитрофурана

в) производные оксифенолина

г) красители

д) препараты из лекарственных растений

2. Алифатический ряд:

а) альдегиды

б) спирты

в) детергенты (ПАВ)

III. Средства, направленные против возбудителей заболеваний.

1. Противомикробные

2. Противопаразитные.

Вещества, вызывающие денатурацию белка, обеспечивают быструю гибель организма, оказывая бактерицидное действие. Оно может быть названо дезинфицирующим, если используются для уничтожения патогенной микрофлоры в окружающей человека среде. Бактерицидые средства лишены избирательного действия в отношении различных видов микробов и способны повреждать ткани макроорганизма.

Бактериостатические средства снижают активность различных ферментных систем и оказывают избирательное действие на определённые виды микроорганизмов при этом поведение макроорганизма незначительное или отсутствует.

В зависимости от концентрации препарата проявляется бактерицидное или бактериостатическое действие.

Антисептетические средства уничтожают патогенные микроорганизмы на коже, слизистой оболочке, раневых поверхностях, предотвращают развитие инфекции.

Химиотерапия – это лекарственное воздействие на возбудителей заболевания находящегося во внутренней среде организма.

Активность препаратов в значительной степени зависит от растворителей, т.е. от той среды, в которой они находятся так, например, раствор фенола почти неактивный в масляных и спиртовых растворах, соли тяжелых металлов теряют свою активность в этиловом спирте. Концентрация лекарственных средств: обычно с увеличением концентрации антисептических растворов усиливается их антимикробное действие. Однако при этом усиливается и местное (раздражающее) действие на ткани человека и токсический эффект. Поэтому бактерицидные концентрации не всегда могут быть применены, а применение слабых растворов оказывает меньшее бактерицидное действие.

Группа фенола.

Фенол чистый, резорцин, деготь березовый, лизол, ихтиол - все они денатурируют белки плазмы микробной клетки. Небольшие концентрации фенола блокируют ферментную активность дегидраз микроорганизмов, вызывая бектериостатическое действие.

Фенол – продукт обработки каменноугольного дёгтя.

Бактериостатическое действие в разведении 1:400 – 1:800

Бактерицидное – 1-5%.

Активность снижается при понижении температуры, при добавлении спирта или щелочи. Растворение фенола в маслах или жирах неэффективны. Достоинства: широта действия, небольшое снижение активности в присутствии органических веществ.

Недостатки: раздражение тканей макроорганизма в тех концентрациях, которые задерживают развитие микроорганизмов.

2% раствор вызывает резкое раздражение слизистых оболочек.

5% раствор – на слизистых осаждаются белки, появляется чувство жара, высокая температура, зуд, боль. При длительном действии 2-3% растворов образуется глубокая сухая гангрена. В организме окисляется до гидрохинона и пирокатехина.

Отравление: при применении per os – обширные ожоги слизистой оболочки ротовой полости, желудка, боль, тошнота, рвота.

Действие на ЦНС: - бред;

- потеря сознания;

- расстройство дыхания;

- снижение температуры;

- судороги;

- паралич дыхательного центра.

Вызывает поражение почек.

Смертельная доза – 8-15 г.

Помощь при отравлении:

1. Промывание желудка активированным углём для нейтрализации фенола.

2. Известковое молоко по столовой ложке каждые 5 минут.

3. Жженая магнезия (вводят по 100 мл внутривенно).

4. 5% сульфата Na.

5. Аналептики.

Но нельзя применять жиры, масла, спирт, вино, так как повышается всасываемость препарата.

Фенил салицилат - фениловый эфир салициловой кислоты. В кишечнике омыляется с образованием фенола и салициловой кислоты. Применяется внутривенно как антисептик для кишечника, желчных и мочевых пузырей.

Ваготил - 36% водный раствор полиметилен –мета- крезол сульфоновой кислоты.

Обладает бактерицидным и трихомонадным действием. Используется местно в виде мази, тампонов при эрозии шейки матки и влгалища; для ускорения эпителизации язв на нижних конечностях, которые длительно не заживают.

Деготь берёзовый – продукт сухой перегонки древесины. В составе: фенол; ксилол; смолы.

Проявляет противомикробное, противогрибковое, противопаразитарное, антиинсектицидное действие. Используется в мазях, линиментах, при экземе, псориазе.

Препараты йода.

Имеет широкий спектр действия. Феноловый коэффициент 180-230.

Вызывает денатурацию белка, противогрибковое действие.

Спиртовой раствор йода.

Действие:

1. Антисептическое.

2. Раздражающее.

3. Отвлекающее ( при миозите, невритах – местно)

Раствор люголя.

Состав:

-йод

-йодистый калий

-глицерин

Используется для смазывания слизистой глотки и ротовой полости.

Йоддицерин.

Состав:

-йод

-димексид

-глицерин

Широкого спектра действия. Эффективен при стафило-, менинго-, гоно-, пневмококках. При неспорообразующих микроорганизмах.

Показания:

1. Гнойные раны.

2. Ожоги.

3. Отморожения.

4. Гангрена.

5. Мастит.

6. Гайморит.

7. Гинекологические заболевания.

Побочные эффекты:

1. Аллергические реакции

Противопоказания:

1. Идиосинкразия.

2. Беременность.

Йодопон.

Растворяется в эфире и хлороформе. В виде присыпок и мазей для лечения инфекционных ран и язв.

Йодонол.

Содержит:

- йод

-калий йодид

-поливиниловый спирт

Применяется:

1. Хронический тонзиллит.

2. Отит.

3. Озена (зловонный насморк).

4. Гнойные раны.

5. Химические и термические ожоги.

Йодопирон.

Содержит:

- Йод

- Калия йодид

- Поливинилпиролидон

Показания:

1. Обработка рук хирурга, операционного поля.

2. Лечение гнойных ран

Йодовидон:

- Йод

- Поливинилпиролидон

Действие.

1. Бактерицидное на кишечную палочку, золотистый стафилококк, протей.

2. Ожоги и другие раны.

Механизм действия производных нитрофурана.

Действие фурацилина обусловлено наличием в его структуре нитрогруппы

(NO₂), которая в микробной клетке восстанавливает до аминогруппы NH₂ и образовывает активные метаболиты, которые угнетают активность ферментов и нарушают функционирование дыхательно-транспортной системы.

Фуразолидон.

Активно действует на грамотрицательные микроорганизмы - в отношении лямблий, трихомонад. Раствор в разведении 1:25000 используют при ожогах и для орошения повязок.

Фурапласт.

Содержит фурацилин, диметилфталат, перхлорвиниловую кислоту, ацетон, хлороформ. Используется для лечения ран. Он образует пленку на их поверхности и препятствует нагноению.

Лифузоль.

Аэрозоль, который содержит фурацилин, линетол, смолу, ацетон. Создаёт плёнку на поверхности ран, обеспечивает заживление в стерильных условиях.

Красители.

-Бриллиантовый зеленый

-метиленовый синий

- этакридина лактат

Действуют преимущественно на гноеродные грамположительные кокки и грибы (Сandida). Катионы красителей вытесняют H⁺ из биологически активных соединений микроорганизмов, а также образуют труднодиссоциируемые комплексы с кислотными группами аминокислот, исключая их из обменных процессов.

Бриллиантовый зелёный.

Эффективно подавляет возбудитель дифтерии. В присутствии органических соединений феноловых кислот, активность снижается с 40000 до 13. Используют при гнойных ранах, при поражении кожи, блефарите (0,1 - 2% растворы).

Этакритида лактат.

Эффективен при стрептококковой инфекции. В присутствии органических соединений не снижается феноловый коэффициент. Используют для промывания полостей, в виде тампонов, глазных каплях, при заболеваниях кожи.

Метиленовый синий.

Оказывает противомикробное, противогрибковое действие. Является акцептором и донатором Н+. Переводит гемоглобин в метгемоглобин, который активно соединяется с цианидами => средство первой помощи при отравлениях любыми цианистыми соединениями.

Механизм действия кислот.

На основе борной и салициловой кислоты. Эти кислоты как антисептик вызывают денатурацию белков микроорганизмов. Органические кислоты проходят через клеточные оболочки в недиссоциированном виде, а их диссоциация проходит внутри микробной клетки, где они вызывают денатурацию белковых компонентов.

Механизм действия солей тяжелых металлов.

Связан с блокадой сульфгидрильных, карбоксильных и амидных групп ферментов.

По способности образовывать альбуминаты, металлы располагаются в следующем порядке (по убыванию): Al, Pb …Zn, Cu, Ag …Mg.

Металлы находящиеся в левой половине образуют соединения с органическими кислотами и при диссоциации эти кислоты дополнительно оказывают действие (в основном– вяжущее).

Средний ряд – образует соединение с сильными неорганическими кислотами (H₂SO₄, H₂NO₃) – действие прижигающее.

Ртуть образовывает с HCl соединение (сулема), которое вызывает выраженное отравление при диссоциации.

Лекция № 27.

Химиотерапевтические средства.

Химиотерапевтические средства - это лекарственные средства, которые применяются для уничтожения микробов и паразитов в тканях и органах человека.

Требования, предъявляемые к химиотерапевтическим средствам:

1. Низкая токсичность для больного.

2. Хорошее проникновение в очаг инфекции.

3. Должны оказывать достаточно длительное действие.

4. Не должны вызывать аллергических реакций.

5. Не должны вызывать явлений суперинфекции или дисбактериоза.

Основные принципы химиотерапии.

1. Химиотерапевтические средства назначаются только тогда, когда нельзя без них обойтись.

2. При выборе химиотерапевтического средства необходимо исходить из чувствительности к нему возбудителя заболевания.

3. Лекарственную форму, дозу и кратность назначения препарата подбирают с целью максимально быстрого достижения терапевтической концентрации препарата в крови и очаге воспаления.

4. Продолжительность лечения должна быть должна быть до очевидного выздоровления плюс три дня, но не более 10 - 14 дней.

5. Контроль за лечением следует выполнять с помощью лабораторных (микробиологических) методов.

6. Необходимо учитывать возможность нежелательного действия химиотерапевтических средств на организм человека, в том числе на плод у беременных, на новорожденных, а также при кормлении детей грудью.

7. Рациональное комбинирование химиотерапевтических средств.

8. При проведении химиотерапии у детей следует учитывать их анатомо-физиологические особенности.

9. Своевременно принимать меры по устранению или ослаблению побочных реакции химиотерапевтических средств.

10. Профилактическая химиотерапия должна проводиться кратковременно, не более 2-3 суток.

Комбинированная терапия проводится с целью:

1. Отсрочить развитие резистентности микроорганизмов к препарату, особенно при хронических инфекциях.

2. Для уменьшения тяжести и частоты развития побочных реакций.

3. Для расширения спектра химиотерапевтической активности:

а) при смешанных инфекциях;

б) при необходимости начала лечения до установления точного лабораторного диагноза.

Комбинировать препараты следует следующим образом:

1. Бактерицидные + бактерицидные.

2. Бактериостатические + бактериостатические.

Классификация химиотерапевтических средств.

1. Антибиотики.

2. Сульфаниламидные препараты.

3. Производные нитрофурана, оксихинолина, хинолона.

4. Противотуберкулезные средства.

5. Противопротозойные средства.

6. Противогрибковые средства.

7. Противоглистные средства.

8. Противовирусные средства.

Антибиотики – это вещества преимущественно микробного происхождения, полусинтетические или синтетические аналоги, которые избирательно подавляют чувствительных к ним микроорганизмов.

Классификация антибиотиков.

I. По химическому строению.

1. Пенициллины.

2. Цефалоспорины.

3. Аминогликозиды.

4. Тетрациклины.

5. Макролиды.

6. Полимиксины.

7. Рифампицины.

8. Полиены.

9. Линкосамиды.

10. Левомицетины.

II. По механизму действия.

1. Специфические ингибиторы биосинтеза клеточной стенки микроорганизмов:

- пенициллины

- цефалоспорины

2. Антибиотики, нарушающие структуру и функции клеточных мембран микроорганизмов:

- полимиксины

- полиены

3. Антибиотики, подавляющие синтез белка на уровне рибосом микроорганизмов:

- макролиды

- аминогликозиды

- тетрациклины

- левомицетины

- линкосамиды

4. Ингибиторы синтеза РНК на уровне РНК – полимеразы.

- рифампицины

III. По типу действия на микроорганизм.

1. Бактерицидные:

- пенициллины

- цефалоспорины

- аминогликозиды

- рифампицины

2. Бактериостатические:

- тетрациклины

- макролиды

- левомицетины

Основные принципы применения антибиотиков.

1. Точно поставленный диагноз:

а) в плане выяснения локализации воспалительных процессов;

б) установление типа возбудителя

в) прогнозирование чувствительности микроорганизмов к антибиотикам

2. Выбор оптимальной дозы, кратности и пути введения.

3. Выбор оптимального препарата:

а) с учетом особенностей фармакокинетики

б) с учетом особенностей состояния больного

в) с учетом специфичности антибактериального эффекта (предпочтительнее антибиотики с узким спектром действия).

4. Установление необходимого в плане продолжительности курса лечения с учетом:

а) динамики, клинических симптомов инфекционного заболевания

б) результатов бактериологических исследований эффективности лечения

5. Эффективность лечения необходимо оценивать в течение 3-4 дней, от начала применения препаратов.

При отсутствии лечебного эффекта следует решить следующие вопросы:

а) есть ли у больного бактериальная инфекция

б) правильно ли выбран препарат

в) нет ли у больного суперинфекции

г) нет ли аллергической реакции на данный антибиотик

д) нет ли у больного абсцесса

1. Основные антибиотики – антибиотики выбора - это те антибиотики, которые наиболее эффективны и безопасны при данной инфекции.

2. Антибиотики резерва – резервные антибиотики - это антибиотики, которые применяют в случаях, когда основные антибиотики неэффективны или вызывают тяжелые побочные эффекты.

Профилактика развития устойчивости микроорганизма к антибиотикам:

1. Использование максимальных доз антибиотиков, предпочтительно парентерально и до полного выздоровления.

2. Периодическая замена широко применяемых антибиотиков на новые или резервные.

3. Комбинирование антибиотиков различных химических групп.

4. Нельзя назначать антибиотики поочередно с перекрестной устойчивостью.

5. Чаще не включать в лечение больных антибиотики с узким спектром противомикробного действия.

6. Избегать назначения антибиотиков, используемых в ветеринарии, а также препаратов, используемых в промышленном производстве птицы и говядины.

Основные побочные эффекты антибиотиков

1. Аллергические реакции: зуд; крапивница; ринит; конъюнктивит; отек Квинке; анафилактический шок.

2. Токсические реакции:

а) на кровь:

- апластическая анемия;

- нейтропения;

-агранулоцитоз;

- нарушение свертываемости крови.

б) на органы:

- гепатотоксичность

- нефротоксичность

- нейротоксичность

- действие на органы ЖКТ.

3. Суперинфекция (дисбактериоз) - это подавление антибиотиками сапрофитной флоры ЖКТ, в результате чего происходит размножение патогенной флоры, нечувствительной к данному антибиотику.

При пероральном применении антибиотиков в течение 3-4 дней назначаются противогрибковые препараты.

Лекция №28.

Антибиотики (продолжение).

β-лактамные антибиотики.

К этой группе антибиотиков относятся:

- пенициллины:

- цефалоспорины:

- монобактамы:

- карбапенемы.

β–лактамные антибиотики – это вещества, которые содержат в своей структуре четырехчленное кольцо с внутренней амидной (β–лактамной) связью.

Механизм действия.

β–лактамы взаимодействуют с ферментами, которые участвуют в процессе синтеза муреина (карбоксипептидаза, транспептидаза), вызывают их ацетилирование, в результате чего наступает необратимый блок и нарушается образование микробной стенки. Это ведет к гибели микроорганизма.

Пенициллины – это группа антибиотиков, которые являются производными 6-аминопенициллиновой кислоты.

Классификация пенициллинов.

I. Природные пенициллины.

1. Короткого действия:

- бензилпенициллина натриевая соль

- бензилпенициллина калиевая соль

- бензилпенициллина новокаиновая соль

2. Длительного действия:

- бициллин – 1

- бициллин – 5

II. Антистафилококковые.

- оксациллин

III. Аминопенициллины (с расширенным спектром действия).

- ампициллин

- амоксициллин

IV. Антисинегнойные.

- карбенициллин

Спектр действия.

Стафило - срепто - менингококки, спирохеты, палочки дифтерии и сибирской язвы. В отношении стафилококков наиболее активен оксациллин. Препараты с расширенным спектром действия влияют на грамотрицательные бактерии: кишечная палочка, сальмонеллы, шигеллы и протей.

Антисинегнойные сходны с предыдущей группой, но мало активны в отношении грамположительных кокков (стафило- стрептококков). Основное действие отмечается в отношении неспорообразующих анаэробов.

Показания.

1. Инфекции верхних и нижних дыхательных путей.

2. Менингит.

Побочные явления.

1. Аллергические реакции: сыпь, эозинофилия, анафилактический шок.

2. Раздражающее действие в месте введения.

3. Нейротоксичность (вплоть до появления судорог, чаще у детей).

4. Эндотоксический шок.

Резистентность к пенициллинам.

Проблема резистентности является основной при лечении антибиотиками. В основе формирования резистентности лежит способность микроорганизмов продуцировать β-лактамазы - ферменты, которые разрушают антибиотики. Для предупреждения возникновения резистентности пенициллины комбинируют с ингибиторами β-лактамаз (клавулановая кислота). Клавулановая кислота не обладает антибактериальным действием, но в комбинации с пенициллином предупреждает возникновение резистентности.

Комбинированный препарат – амоксиклав.

Цефалоспорины – группа антибиотиков, производные 7-аминоцефалоспорановой кислоты.

Классификация цефалоспоринов

1. Препараты 1-го поколения:

- цефазолин

- цефалексин

2. Препараты 2-го поколения:

- цефтриаксон

- цеаклор

3. Препараты 3-го поколения:

- цефаперазон

- цефатаксим

Спектр действия.

Препараты 1-го поколения: подобны пенициллинам и действуют на грамположительную флору.

Препараты 2-го поколения: на грамположительную и грамотрицательную флору.

Препараты 3-го поколения: преимущественное действие на грамотрицательную флору.

Показания.

1. Инфекции верхних дыхательных путей.

2. Инфекции мочевыводящих путей.

3. Инфекции желчевывлящих путей.

4. Заболевания кожи и суставов.

5. Послеоперационный период.

Побочные явления.

1. Аллергические реакции (в сравнении с пенициллинами возникают реже, но возможно перекрестная аллергизация).

2. Нефротоксичность (особенно выражена у препаратов 1-го поколения).

3. Гематологические реакции: лейкопения, эозинофилия.

4.Дисбактериоз и суперинфекция (выражены у препаратов 2-го и 3-го поколений).

5. Местные реакции: флебиты при внутривенном введении.

Противопоказания.

1. Индивидуальная непереносимость.

2. Ранние сроки беременности.

3. Нарушение функции почек.

Карбапенемы. Отличаются более высокой устойчивостью к воздействию микробных β-лактамаз и способностью самостоятельно ингибировать β-лактамазы, продуцируемые некоторыми микроорганизмами. Препарат – имипенем (тиенам).

Показания.

Инфекции, вызванные устойчивыми к пенициллинам и цефалоспоринам грамположительными микроорганизмами.

Побочное действие.

1. Аллергические реакции.

2. Дисбактериоз.

Макролиды – это группа антибиотиков, которые имеют в своей структуре макроциклическое лактонное кольцо, связанное с различными сахарами.

Препараты: эритромицин, олеандомицин.

Механизм действия: угнетают синтез белков на уровне рибосом за счет блокады участка большой субъединицы, нарушая доступ т–РНК к и–РНК.

Спектр действия - узкий, в основном чувствительна грамположительная флора.

Показания:

1. Инфекции верхних дыхательных путей.

2. Инфекции нижних дыхательных путей.

3. Дифтерия, скарлатина.

Побочные явления.

Диспепсические расстройства.

В последнее время синтезированы новые макролиды:

– азитромицин (сумамед), по химическому строению представлят собой азалид, содержащий 15-ти членное кольцо.

- розамицин

- кларитромицин

Особенности новых макролидов:

1. Более широкий спектр действия (грамположительная и грамотрицательная микрофлора).

2. Бактерицидный тип действия на микроорганизмы.

3. Являются препаратами выбора у детей и кормящих матерей.

Аминогликозиды – антибиотики, производные циклогексана с аминосахарами.

Классификация.

1. Препараты 1-го поколения:

- стрептомицин

- неомицин

- канамицин

- мономицин

2. Препараты 2-го поколения:

- гентамицин

3. Препараты 3-го поколения:

- амикацин

Механизм действия.

1. Нарушают рибосомальный синтез белка за счет необратимого связывания с малой субъединицей.

2. Нарушают синтез белка и образуют так называемые аномальные белки.

Спектр действия.

Широкий: грамположительные кокки, грамотрицательные кокки – умеренно, а также грамотрицательная флора – кишечная палочка, сальмонеллы, шигеллы, протей, энтеробактерии, микобактерии туберкулеза.

Показания.

1. Инфекции, вызванные грамотрицательной флорой.

2. Синегнойная инфекция (препараты 2- и 3-го поколения).

3. Туберкулез (препараты 1-го поколения – стрептомицин, канамицин)

4. Чума, бруцеллез (стрептомицин), в качестве добавки к мазям используется неомицин.

Побочные эффекты.

1. Ототоксичность (вплоть до необратимой потери слуха).

2. Нефротоксичность (вплоть до некроза канальцев, протеинурия).

3. Нервно-мышечня блокада (поэтому нельзя комбинировать с миорелаксантами).

4. Угнетение функций костного мозга.

Противопоказания.

1. Неврит слухового нерва.

2. Тяжелые заболевания почек.

3. Беременность.

Тетрациклины – группа антибиотиков, производные нафтацена, содержащая в своей структуре четыре конденсированных шестичленных цикла.

Классификация.

1. Природные:

- тетрациклин

2. Полусинтетические:

- метациклин

- вибрациклин

Механизм действия.

1. Препараты обратимо связываются с малой субъединицей рибосом и нарушают синтез белка.

2. Угнетают ферментативные системы за счет образования так называемых связей с ионами магния, кальция, железа.

Спектр действия.

Широкий: грамположительные кокки, наиболее чувствительный пневмококк, возбудитель сибирской язвы; грамотрицательные кокки – гонококки, холерный вибрион, возбудитель туляремии; анаэробы-клостридии.

Показания.

1. Инфекции нижних дыхательных путей.

2. Инфекции моче- и желчевыводящих путей.

3. Сифилис.

4. Хламидийная инфекция половых путей.

5. Лечение угрей (в связи с угнетением функции сальных желез).

6. Чума, лептоспироз, бруцеллез, туляремия.

7. Амебиаз.

Побочные эффекты.

1. Аллергические реакции.

2. Угнетение синтеза белка у макроорганизма.

3. Диспепсические расстройства.

4. Дисбактериоз и суперинфекция.

5. Нарушение образования костной и зубной ткани.

6. Фотодермит.

7. Гепато - и нефротоксичность.

Взаимодействие тетрациклинов.

Синергизм: с макролидами и линкосамидами.

Антагонизм: с препаратами кальция, магния, антацидными средствами, содержащими Al, так как тетрациклины образуют с ними хилатные соединения.

Линкосамиды – по строению сходны с макролидами, являются производными пиранозида.

Препарат: линкомицин.

Спектр действия.

Грамположительные кокки, анаэробы.

Показания.

1. Инфекции нижних дыхательных путей (пневмония, абсцесс).

2. Инфекции кожи, мягких тканей и суставов.

3. Сепсис.

Побочные эффекты.

1. Диспепсические расстройства.

2. Аллергические реакции.

3. Лейкопения, тромбоцитопения, нейтропения.

Препараты с наиболее широким спектром действия.

Препарат: левомицетин.

Механизм действия.

1. Нарушает рибосомальный синтез белка.

Показания.

1. Менингит, абсцессы мозга.

2. Генерализованные формы сальмонеллеза.

3. Брюшной тиф.

4. Риккетсиозы.

Побочные эффекты.

1. Гематотоксичность:

а) обратимая - тромбоцитопения;

б) необратимая – апластическая анемия, которая может проявиться через 6-8 недель после отмены препарата.

2. Серый синдром (проявляется чаще у новорожденных), связан с угнетением тканевого дыхания, что приводит к коллаптоидному состоянию и сердечной недостаточности.

3. Высокая гепато - и нейротоксичность.

4. Дисбактериоз.

Полимиксины – группа антибиотиков полипептидной структуры.

Препараты:- полимиксин В

- полимиксин М

Механизм действия.

Повышают проницаемость цитоплазматических мембран грамотрицательных микроорганизмов.

Показания.

1. Полимиксин В: синегнойная инфекция, которая устойчива к пенициллинам, цефалоспоринам и аминогликозидам.

2. Полимиксин М: кишечные инфекции – шигеллез, сальмонеллез, ишерихиоз; гнойная инфекция.

Побочные эффекты.

1. Выраженная нефро- и нейротоксичность.

2. Нейромышечная блокада.

3. Гематотоксичность.

4. Гиперкальциемия и гипокалиемия.

Лекция №29.

Сульфаниламидные препараты. Антибактериальные препараты разного химического строения.

Сульфаниламидные (СА) - синтетические химиотерапевтические средства, которые являются производными сульфаниламида (амид сульфоновой кислоты).

H

H ₂N - SO₂ –N

R

R- радикал – положение у окончания цепочки и указывает на различие сульфаниламидных препаратов.

NH₂- должна быть без заместителей и обуславливает противомикробную активность.

Первый полученный препарат: красный стрептоцид (1935г).

Общие свойства:

1. Имеют сходную структуру.

2. Общий механизм действия.

3. Общий спектр антибактериального действия.

4. Оказывают на микроорганизмы бактериостатическое действие.

Классификация:

I. Резорбтивного (системного) действия: препараты хорошо всасываются в толстом кишечнике, создают высокие концентрации в крови и тканях.

1. Средства, имеющие t_1/2 меньше 10 часов (короткого) применяются 3-4 раза в сутки, а иногда даже 4-6 раз в сутки.

- сульфадимезин

- этазол

- норсульфазол

- уросульфан

2. Средства с t_1/2 = 10 -24 часа.

- сульфазин

- сульфаметоксазол

3. Средства с t_1/2 = 24-28 часов (длительного действия.)

- сульфадиметоксин;

- сульфапиридазин.

4. Сверхдлительного действия более 48 часов.

- сульфален.

II. Препараты кишечного действия: медленно и не полностью всасываются в желудочно-кишечном тракте, их используют для лечения кишечных инфекций (t_1/2 < 10 часов).

- фталазол;

- сульгин;

- фтазин;

III. Средства для местного применения (хорошо растворяются в воде и используются местно для профилактики гонореи новорождённых и в глазных каплях для лечения конъюнктивита и блефаритов).

Механизм действия:

Парааминобензойная кислота (ПАБК)

СА

Дигидрофолиевая кислота (ДГФК)

Дигидрофолат- (-) Триметоприм

редуктаза

Тетрагидрофолиевая кислота (ТГФК)

Пурины и пиримидины

ДНК и РНК

Механизм основан на структурном сходстве с ПАБК, который необходим для синтеза дигидрофолиеваой кислоты. Сульфаниламиды конкурентно вытесняют фолиевую кислоту из процесса синтеза и не могут выполнять функцию ПАБК. В результате нарушается синтез ТГФК, что приводит к угнетению синтеза нуклеиновых кислот микроорганизмов и проявляется в задержке роста и развития микробов.

Условия, необходимые для проявления механизма действия:

1. Микроорганизмы могут использовать сульфаниламид вместо ПАБК в том случае, если их концентрация в тканях в 20-100 раз превышает ПАБК.

2. В присутствии гноя, крови и продуктов распада тканей эффективность сульфаниламида резко снижается из-за высокой концентрации в этих продуктах ПАБК.

3. Оказывают антимикробное действие лишь в отношении тех микроорганизмов, которые сами синтезируют фолиевую кислоту.

4. У резистентных к СА микроорганизмов наблюдается усиленный синтез ПАБК.

5. Применение СА в низких концентрациях способствует формированию резистентности штаммов микроорганизмов и приводит к неэффективности СА.

Спектр действия:

Достаточно широкий.

Бактерии: патогенные кокки, кишечная группа, возбудитель особо опасных инфекций: холера, чума, дифтерия.

Хламидии: трахомы, возбудитель паховой лимфогранулемы.

Актиномицеты: препараты задерживают рост и размножение возбудителей системных микозов.

Простейшие: токсоплазмоз.

Фармакокинетика.

1. Всасывание.

Незначительно в желудке и в основном в толстой кишке, обладают высокой липофильностью (через 30 минут после введения уже обнаруживаются в моче).

Биодоступность высокая 70-90%.

2. Биотранспорт.

Обратимо связываются с сывороточным альбумином. К_{АСС СА/белок} прямо пропорционален степени гидрофобности. СА могут вытеснять из связи с белком другие одновременно назначаемые ЛС, в частности НПВС и эндогенные вещества (билирубин).

3. Распределение.

СА проходят через гистогематический, плацентарный и гемато-энцефалический барьеры. Через ГЭБ лучше, если есть воспалительный процесс. Также проникают в грудное молоко.

4. Биотрансформация.

Пути:

1. Ацетилирование.

Н

H ₂N - SO₂ –N

R

CH₃COO

Образовываются ацетилированные производные, которые не обладают антимикробной активностью и в кислой среде образует кристаллы, что нарушает функцию почек.

2. Образование соединений с глюкуроновой кислотой.

5. Экскреция.

Преимущественно с мочой, в меньшей степени слюной и кишечным содержимым.

Выводятся в виде метаболитов, а также в неизмененном виде.

Осложнения фармакотерапии.

1. ЦНС: тошнота, рвота, головная боль, депрессия, повышенная утомленность.

2. Кровь: лейкопения, тромбоцитопения, агранулоцитоз, метгемоглобинемия, гемолитическая анемия.

3. Почки: олигурия, протеинурия, гематурия, кристаллурия.

Нарушения со стороны почек можно предупредить:

- обильное питье 3-5 литров в сутки;

- запивать щелочными минеральными водами.

4. Аллергические реакции: лихорадка, зуд, сыпь, боли в суставах.

Показания.

Часто назначают в комбинации с антибиотиками.

1. Инфекции мочевыводящих путей.

2. Инфекции желчных путей.

3. Инфекции ЛОР-органов.

4. Инфекции бронхо-легочной системы.

5. Кишечные инфекции (в частности токсоплазмоз, малярия).

6. Раневые инфекции.

Противопоказания:

1. Токсико-аллергические реакции к препаратам.

Комбинированные сульфаниламидные препараты.

Механизм действия.

Biseptolum-480, содержит 400 мг сульфаметоксазола и 80 мг триметоприма. В основе механизма действия комбинированного препарата лежит принцип нарушения синтеза нуклеиновых кислот в двух точках:

1- на уровне включения СА - компонента в ПАБК.

2- на уровне образования тетрагидрофолиевой кислоты за счет ингибирования фермента ДГФ - редуктазы. Благодаря этому бисептол оказывает бактерицидное действие.

Особенности комбинирования СА препаратов.

1. Эффективны даже в условиях резистентности к СА препаратам.

2. Резистентность к комбинированным препаратам развивается медленней.

Побочные эффекты.

1. Диспептические нарушения.

2. Кожные высыпания.

3. Иногда суперинфекция.

4. Снижение репродуктивной функции (редко).

Антимикробные средства разного химического строения.

1. Производные нитрофурана:

- фуразолидон

- фурадонин

- фарингосепт

Достоинства:

1. Широкий спектр действия.

2. Медленное развитие резистентности.

3. Способность угнетать токсины микробами.

4. Противогрибковая активность.

5. Не угнетают функции иммунной системы.

6. Дешевы в производстве.

Показания:

1. Инфекции мочевыводящих путей.

2. Кишечные инфекции.

Побочные реакции.

1. Диспептические явления.

2. Аллергия.

3. Повышенная кровоточивость.

4. Нарушение менструального цикла.

5. Эмбриотоксическое действие.

2. Поизводные оксихинолина.

- нитроксолин (5НОК)

- хиниофон

- хинозол

Спектр действия: широкий, но преимущественно на грамотрицательную флору, противогрибковое и противопротозойное действие.

Особенность: устойчивость развивается очень медленно.

Показания:

1. Урогенитальные инфекции:

- цистит

- пиелонефрит

- уретрит

-простатит

2. В качестве профилактики при катетеризации мочевого пузыря.

Побочные эффекты:

1. Способность к кумуляции.

2. Окрашивают экскреты в желтый цвет.

3. Производные хинолона

1-е поколение

- налидиксовая кислота (неграм)

2-е поколение

- норфлоксацин

- офлоксацин

3-е поколение

- гатифлоксацин

4-е поколение

- тровофлоксацин

- моксифлоксацин

- клинофлоксацин

- ципрофлоксацин

Механизм действия:

Ингибируют активность фермента ДНК – гидразы. В результате формирования комплекса препаратов с ферментом нарушается биосинтез ДНК и нарушается деление клеток, а также наблюдается структурное изменение в клеточных стенках, цитоплазме и нуклеотидах.

Характеристика фторхинолонов (2 – 4 поколение):

1. Высокая степень бактерицидного действия.

2. Широкий спектр антимикробного действия.

3. Невысокая частота резистентности.

4. Высокая биодоступность при введении реr os.

5. Хорошо проникают в ткани и клетки макроорганизма, где создают терапевтические концентрации.

6. Удобство в применении (1-2 раза в сутки).

7. Возможность комбинирования с антибиотиками.

8. Высокая эффективность лечения инфекции ВДП, мочевыводящих путей, кожи и мягких тканей.

9. Невысокая частота побочных эффектов.

Побочные эффекты.

1. Тормозят развитие хрящевой ткани.

2. Повышение эпилептогенной готовности мозга.

3. Возможно развитие колита.

4. Фотосенсибилизация.

5. Анемия, тромбоцитопения.

6. Угнетение функций органов чувств (снижение остроты слуха, зрения, обоняния).

7. Аллергические реакции.

Лекция 30

Взаимодействие лекарственных средств.

Взаимодействие JIC — изменение фармакологического эффекта одного или нескольких препаратов при одновременном или последовательном их применении.

В зависимости от конечного результата выделяют синергическое и антагонистическое лекарственное взаимодействие.

Синергизм — однонаправленное действие двух и более ЛС, обеспечивающее более выраженный фармакологический эффект, чем действие каждого ЛС в отдельности.

Сенситизируюшее действие характеризуется тем, что один ЛП по различным причинам, не вмешиваясь в механизм действия, усиливает эффекты другого (инсулин и глюкоза стимулируют проникновение калия в клетку, витамин С при одновременном назначении с препаратами железа увеличивает концентрацию последнего в плазме крови и т.д.).

Аддитивное действие — фармакологический эффект комбинации ЛС выраженнее, чем действие одного из компонентов, но меньше предполагаемого эффекта их суммы (например, сочетанное назначение фуросемида и тиазидов, нитроглицерина с β-адреноблокаторами при ИБС, β-адреностимуляторов и теофиллина при БА).

Суммация - эффект комбинации ЛС равен сумме эффектов каждого из компонентов (назначение фуросемид и урегит при ССС).

Потенцирование - конечный эффект комбинации ЛС по выраженности больше суммы эффектов каждого компонента (преднизолон и норадреналин при шоке, преднизолон и эуфиллин при астматическом статусе, каптоприл, β-адреноблокатор и нифедипин при ренальной артериальной гипертензии ).

Антагонизм — взаимодействие ЛС, приводящее к ослаблению или исчезновению части фармакологических свойств одного или нескольких ЛС. (амилорид блокирует калийуретический эффект тиазидных диуретиков и т.д).

Взаимодействие ЛС может быть желательным или нежелательным, т. е. полезным или вредным для организма. Желательное взаимодействие используется для повышения эффективности медикаментозной терапии, например при туберкулезе или ГБ. Вводя два препарата, действующие по разным механизмам, например при ГБ, добиваются гипотензивного эффекта, не вызывая побочных реакций. Лечение при передозировке морфина налоксоном также служит примером рационального комбинирования препаратов. Однако всякий раз при добавлении нового средства нельзя исключить риск нежелательных последствий.

Виды взаимодействия ЛС:

• фармацевтическое — до введения в организм;

• фармакокинетическое — на различных стадиях ФК ЛС (всасывание, связь с белками, распределение, биотрансформация, выведение);

• фармакодинамическое — на этапе взаимодействия ЛС с рецепторами (конкуренция за рецептор или изменение его чувствительности на нейромедиаторы).

Иначе взаимодействия ЛС можно классифицировать:

• Вне организма (в лекарственной форме или при смешивании ЛС);

• В месте поступления в организм (до всасывания или во время него);

• В организме (после всасывания);

• Во время распределения и в депо (до связывания со специфическими точками приложения действия ЛС);

• В месте приложения действия или возле него (специфические рецепторы, ферменты, паразиты и др.);

• Во время биотрансформации;

• Во время элиминации (экскреции).

Взаимодействие вне организма. (или фармацевтическое взаимодействие). Происходит в результате физико-химических реакций ЛС при совместном их применении (щелочей и кислот). В результате фармацевтического взаимодействия может образовываться осадок, возникать изменение растворимости, цвета, запаха, а также основных фармакологических свойств ЛС. Наиболее частое взаимодействие появляется при использовании нерациональных прописей (в микстурах, сложных порошках).

Нередко ЛС вступают во взаимодействие в инфузионных растворах (несовместимость). Основным фактором, вызывающим несовместимость, служит изменение рН. На стабильность раствора влияет также концентрация находящихся в нем препаратов (чем больше концентрация ампициллина, тем более стабилен его раствор).

Общие рекомендации:

• не следует добавлять препараты к крови, растворам аминокислот или жировым эмульсиям;

• при отсутствии специальной информации препараты следует растворять в глюкозе, изотоническом растворе натрия хлорида или их смеси. Кислотность 0,9 % раствора натрия хлорида (рН 4,5-7) связана с присутствием в нем растворенного СО₂, а 5 % раствора глюкозы (рН 3,5-6,5) с продуктами распада глюкозы, появляющимися в процессе стерилизации и хранения. Буферная способность этих растворов очень ограничена, поэтому при добавлении ЛС их рН может изменяться;

• взаимодействие может происходить без видимых изменений раствора, что позволяет ошибочно думать, что оно не происходит и раствор сохраняет свою активность;

• все растворы следует готовить непосредственно перед употреблением; запасать их нельзя;

• состав готового инфузионного раствора следует предварительно изучить по прилагаемой инструкции, т.к. это не только ЛС, но и стабилизатор, консервант, растворитель и др. и каждый из ингредиентов может стать источником взаимодействия;

Фармакокинетическое взаимодействие развивается, когда одно ЛС изменяет процесс всасывания, распределения, связывания с белками, метаболизм н выведение другого ЛС. Результатом фармакокинетического взаимодействия считают изменение концентрации ЛС в области специфических рецепторов и, следовательно, фармакологического эффекта.

Взаимодействие препаратов в месте введения до начала его всасывания

Взаимодействие ЛС при всасывании в ЖКТ может происходить в любом его отделе, но чаще в желудке или тонкой кишке. Основное значение для клинического эффекта имеет изменение скорости и полноты всасывания.

Самое простое взаимодействие происходит между ЛС и жидкостями, которыми их запивают. Установлено, что если принимать ЛС с количеством жидкости, превышающим 200 мл, то всасывание ЛС в кишечнике происходит значительно быстрее, чем препаратов, принятых с количеством воды менее 25 мл. Этот факт объясняют тем, что растворённое в жидкости гидрофильное ЛС распределяется на большей площади кишечного эпителия и лучше адсорбируется на протяжении всей тонкой кишки.

ЛС также взаимодействуют с компонентами пищи - может возникать замедление, ускорение и нарушение всасывания ЛС в кишечнике. Замедление всасывания обусловлено тем, что препарат (парацетамол, фуросемид, фенобарбитал, эритромицин), смешиваясь с пищей, всасывается менее интенсивно.

К ЛС, всасывание которых уменьшается, если их принимают после еды, относят, например, ампициллин, тетрациклин, напроксен, АСК, каптоприл, доксициклин. Одна из причин снижения абсорбции ЛС, имеющих кислый рН, — инактивация в щелочной среде кишечника, особенно во время пищеварения. Уменьшение абсорбции тетрациклина, поступившего в ЖКТ после приема пищи, особенно содержащей ионы Са, Fe, объясняется его связыванием с ионами металлов и образованием нерастворимых хелатных соединений, плохо всасывающихся в кишечинике.

Однако в ряде случаев при приёме препарата после еды повышается его концентрация в плазме крови. В основном это касается ЛС, метаболизируемых в печени при первом прохождении (анаприлин, метапролол, нитрофурантоин, спиронолактон, рибофлавин).

И, наконец, существует ряд препаратов (метронидазол, ннтразепам, оксазепам, преднизолон, хлорпропамид), на всасывание которых приём пищи не влияет. Всасывание ЛС может измениться под влиянием других ЛС.

Следует упомянуть, что местный тромбофлебит часто осложняет внутривенные инъекции. Его частота увеличивается по мере увеличения продолжительности инфузии, кислотности вводимой жидкости (большинство растворов для внутривенного введения отличается кислой реакцией), а также при травме вены катетером или иглой, В связи с этим желательно, чтобы введение было непродолжительным и в крупные вены, по возможности с ежедневной сменой места введения при необходимости длительной инфузии.

Двигателъная активность кишечника. Всасываемость ЛС зависит не только от их свойств. Можно ожидать, что изменения двигательной активности ЖКТ может влиять на скорость и степень всасывания в целом, особенно некоторых препаратов.

Антацидные средства, метоклопрамид могут усиливать моторику желудка, образовывать комплексы, что способствует менее продолжительному пребыванию ЛС в желудке.

Влияние на всасывание ЛС, замедляющих опорожнение желудка и моторику кишечника (холиноблокаторы, ТАД), увеличивает скорость всасывания других ЛС, особенно медленно и неполно абсорбирующихся в ЖКТ (противоаритмических препараты).

В свою очередь усиление перистальтики часто обусловливает уменьшение всасывания ЛС, например слабительные средства снижают всасываемость дигоксина.

При замедлении эвакуации из желудка большее количество леводопы подвергается метаболизму и, следовательно, меньшее количество всасывается в кишечнике с участием активных транспортных систем.

Кортикостероиды и дигоксин растворяются с трудом, поэтому быстрое прохождение по кишечнику может уменьшить количество всосавшегося препарата.

Кислотность содержимого кишечника. Скорость всасывания изменяется при изменениях рН под влиянием антацидных средств, т.к. они повышают рН желудочного содержимого и увеличивающие диссоциацию кислот (антикоагулянтов, некоторых САА, салицилатов, бутадиона), а также снижают их растворимость в жирах и замедляют всасывание. Этот эффект антацидных средств оказывается достаточным, чтобы полностью предотвратить снотворное действие барбитуратов.

При использовании антацидных средств в обычных терапевтических дозах этот фактор не имеет большого клинического значения, так как при приеме внутрь они быстро эвакуируются из желудка, а площадь поверхности кишечника настолько велика, что их действие мало изменяет рН среды.

Прямое взаимодействие в кишечнике. Тетрациклины образуют хелаты с металлами, поэтому в присутствии препаратов кальция, магния в кишечнике, а также алюминийсодержащих антацидных средств их всасывание может существенно уменьшаться. В молоке количество кальция настолько велико, что при приеме тетрациклинов его употребление рекомендуется ограничить. Значительно снижается всасываемость тетрациклинов в присутствии железа.

Холестирамин нарушает всасывание тироксина и некоторых ЛС со свойствами кислот. Всасывание железа повышается в присутствии аскорбиновой кислоты и снижается под влиянием карбонатов, тетрациклинов, а также десферроксамина. Жидкий парафин уменьшает всасывание жирорастворимых витаминов.

Изменения кишечной флоры. Под влиянием АБ может потенцироваться действие пероральных антикоагулянтов, в результате чего снижается синтез витамина К в толстом кишечнике. Возможно снижение эффективности пероральных контрацептивов из-за уменьшения реактивации конъюгированных стероидов, секретируемых желчью.

Взаимодействие в процессе всасывания.

Некоторые ЛС (фенформин, мефенамовая кислота), токсически воздействуя на слизистую оболочку ЖКТ, могут нарушать всасывание других препаратов, а также некоторых ингредиентов пищи.

Уменьшение кровоснабжения ЖКТ (при острой или хронической сердечной недостаточности) может нарушить всасывание ЛС, поэтому назначение ЛС, улучшающих гемодинамику (сердечные гликозиды, диуретики), может повысить всасывание других препаратов.

Ингибирование МАО (ниаламид) в слизистой оболочке кишечника повышает всасываемость тирамина (из пищевых источников) и других симпатомиметиков, служащих субстратом МАО. Снижается также ее количество в печени, что сопровождается повышением биологической доступности симпатомиметиков.

Сосудосуживающие средства (адреналин) добавляют к местноанестезирующим препаратам с целью замедления всасываемости и пролонгирования анестезии.

Взаимодействие препаратов в организме после их всасывания:

Связывание с белками.

• ЛС могут взаимодействовать непосредственно в плазме (протамин и гепарин, деферроксамин и железо, димеркапрол и мышьяк);

• Взаимодействие за места связи с белками плазмы. При использовании двух и более ЛС, одно из которых обладает меньшим сродством к белку, происходит его вытеснение. Если препарат активен, то он может вытеснить ранее введенное ЛС из мест связи с белками, и тогда концентрация свободной фракции первого препарата увеличивается с усилением фармакологической активности (салицилаты, бутадион, клофибрат вытесняют из связи с белком антикоагулянты непрямого действия и увеличивают частоту внутренних кровотечений);

Если ЛС, вытесненное из связи с белком, распределится в большом объеме, тогда увеличение концентрации в плазме его свободной фракции не столь существенно (имипрамин (имизин) связывается с белками на 95%, но у него большой объем распределения (100 л/70 кг), поэтому взаимодействие с другими ЛС, вытесняющими его из мест связи с белками, не имеет существенного значения. Однако проблемы могут возникнуть с НПВС, т.к. они находятся в крови преимущественно в связанном состоянии и отличаются небольшим объемом распределения.

Нежелательные эффекты чаще развиваются, если вытесняющий препарат применяют прерывисто или в разных дозах, и будут особенно выражены, если требуется тщательно следить за концентрацией в плазме одного из препаратов. Клинически важные последствия могут быть, если из связи с белками вытесняются антикоагулянты или пероральные гипогликемические средства.

• Конкурентное вытеснение может происходить и на уровне тканевых белков. Хинидин вытесняет дигоксин из мест связи с ними. Кроме того, он нарушает экскрецию дигоксина почками, поэтому появляется риск повышенной токсичности дигоксина, если дополнительно назначают хинидин без соот- ветствующего снижения дозы дигоксина.

Распределение.

ЛС, влияющие на кровоснабжение органов и тканей, могут нарушать распределение других препаратов (у больных с застойной ССН при назначении спазмолитических средств в сочетании с кардиотоническими возрастает эффект диуретиков).

ЛС, улучшающие реологические свойства крови (трентал, ксантинола никотинат, дипиридамол), уменьшая вязкость крови, агрегацию тромбоцитов и эритроцитов, способствуют изменению распределения ЛС в участках органов, ранее недоступных для действия ЛС вследствие нарушения микроциркуляции.

При интрабронхиальном введении ЛС больным с явлениями бронхоспазма наряду с применением специфических ЛС следует назначить β-адреностимуляторы, расширяющие бронхи и способствующие поступлению ЛС в нижние участки бронхиального дерева.

Вместе с тем взаимодействие ЛС может нарушить распределение ЛС, способствовать увеличению концентрации в одном участке и снижению в другом, что чревато не только уменьшением выраженности эффекта, но и возможностью развития побочных эффектов (применение спазмолитиков приводит к перераспределению кровотока и уменьшению доставки препарата в область, кровоснабжаемую склерозированным сосудом – синдром «обкрадывания»).

Метаболизм.

Известно более 300 ЛС, способных влиять на метаболизм в печени, угнетая или стимулируя активность гепатоцитов.

• индукция ферментов. Индукторами ферментов печени являются, снотворные средства (барбитураты, хлоралгидрат), транквилизаторы (диазепам, хлордиазепоксид, мепробамат), нейролептики (аминазин, трифтазин), противосудорожные (дифенин), противовоспалительные (бутадион амидопирин) средства, хлорированные инсектициды (дихлордифенилтрихлорэтан (ДДТ), пищевые добавки, алкоголь, кофе. В небольших дозах некоторые ЛС (фенобар6итал, бутадион, нитраты могут стимулировать собственный метаболизм (аутоиндукция).

При совместном назначении двух ЛС, одно из которых индуцирует печёночные ферменты, а второе метаболизируется в печени, дозу последнего необходимо увеличить, а при отмене индуктора — снизить. Классический пример такого взаимодействия — сочетание антикоагулянтов непрямого действия и фенобарбитала. Доказано, что в 14% случаев причина кровотечений при лечении антикоагулянтами — отмена ЛС, индуцирующих микросомальные ферменты печени.

• Ингибиторы ферментов. К ЛС, угнетающим активность ферментов печени, относят наркотические анальгетики, некоторые антибиотики (актиномицин), антидепрессанты, циметидин и др. В результате применения комбинации ЛС, одно из которых ингибирует ферменты печени, замедляется скорость метаболизма другого ЛС, повышаются его концентрация в крови и риск побочных реакций. Так, антагонист гистаминовых Н,-рецепторов циметидин дозозависимо угнетает активность ферментов печени и замедляет метаболизм антикоагулянтов непрямого действия, что повышает вероятность кровотечений, а также β-адреноблокаторов, что приводит к выраженной брадикардии и артериальной гипотензии. Способность одних препаратов нарушать метаболизм других иногда специально используют в медицинской практике. Например, тетурам применяют при лечении алкоголизма. Этот препарат блокирует метаболизм этилового спирта на стадии ацетальдегида, накопление которого вызывает неприятные ощущения.

• взаимодействие ЛС на уровне метаболизма может реализовываться через изменение печёночного кровотока. Известно, что лимитирующие факторы метаболизма препаратов с выраженным эффектом первичной элиминации (пропранолол, верапамил и др.) — величина печёночного кровотока и в значительно меньшей степени активность гепатоцитов. В связи с этим любые ЛС, уменьшающие регионарное печёночное кровообращение, снижают интенсивность метаболизма данной группы препаратов и повышают их содержание в плазме крови.

Выведение из организма.

Главным механизмом взаимодействия ЛС в почках считают конкуренцию слабых кислот и слабых оснований за механизмы активного канальцевого транспорта. В связи с тем, что на степень ионизации вещества большое влияние оказывает кислотность раствора, колебания рН, вызываемые другими препаратами (повышение рН бикарбонатом натрия и снижение его аскорбиновой кислотой), могут существенно изменить выведение ЛС. Так, при щелочной реакции мочи увеличивается общий клиренс "кислых" препаратов (бутадиона, барбитуратов, САА). Поэтому при лечении САА для предупреждения развития их побочных эффектов (кристаллурия) рекомендовано щелочное питьё. Этот факт нередко используют на практике для лечения отравлений барбитуратами. Наоборот, выведение кодеина, морфина, новокаина возрастает при кислой реакции мочи.

Таким образом, результат взаимодействия ЛС в фармакокинетической фазе — изменение всасываемости, биодоступности, распределения, связи с белком, интенсивности метаболических процессов и выведения, что в конечном итоге обусловливает изменение концентрации препарата в крови. Фармакокинетическое взаимодействие препаратов нередко бывает непредвиденным, так как фармакокинетика многих ЛС изучена ещё недостаточно.

Фармакодинамическое взаимодействие.

Взаимодействие в месте приложения действия. Все виды фармакодинамического взаимодействия осуществляются в местах действия ЛС. В результате фармакодинамического взаимодействия может происходить усиление или уменьшение как основного, так и побочного эффектов ЛС.

Взаимодействие на уровне специфического рецептора может быть продемонстрировано многочисленными примерами конкуренции за специфические рецепторы. Это, например, имеющие большое клиническое значение взаимоотношения избирательно действующих антагонистов: ацетилхолин и холиноблокаторы; α- и β-адреноблокаторы с катехоламинами.

При передозировке агонистов (холиномиметики, антихолинэстеразные средства, адреномиметики) к наиболее предпочтительным средствам лечения относятся их антагонисты.

Конкуренция за рецептор может происходить между ЛС однонаправленного (агонистами) и противоположно направленного (антагонистами) действия. Примером может служить одновременное или последовательное назначение α-адреноблокаторов и адреналина. На фоне блокады α-адренорецепторов, вызванной, например, фентоламином, адреналин вызывает не повышение АД, а его снижение.

Изменение фармакокинетики на уровне рецептора происходит из-за того, что одно ЛС может влиять на активный транспорт, местный метаболизм и связь другого ЛС с неспецифическими рецепторами. Одним из наиболее демонстративных клинических примеров считают – усиление анальгезии при сочетании сосудосуживающих средств и местных анестетиков. Резерпин нарушает депонирование катехоламинов, разрушаемых МАО, что приводит уменьшению их запаса. Ингибиторы МАО, подавляя разрушение катехоламинов, увеличивают концентрацию, что может привести к повышению АД.

Разновидность конкурентного взаимодействия за связь с рецептором — антагонизм между атропином, блокирующим М-холинорецепторы, и ингибиторами АХЭ, повышающими содержание АХ.

Взаимодействие может проявляться изменением чувствительности специфических рецепторов вследствие прямого (например, повышение чувствительности миокарда к адреналину во время фторотанового или циклопропанового наркоза) или опосредованного (уменьшение чувствительности миокарда к сердечным гликозидам в результате снижения содержания К, вызванного диуретиками)

Изменение кишечной микрофлоры, вызываемое противомикробными средствами, приводит к нарушению синтеза ими витамина К и тем самым потенцирует эффект антикоагулянтов непрямого действия.

Взаимодействие на различных уровнях регуляции происходит при независимом друг от друга влиянии ЛС на различные органы или ткани, образующие часть физиологической системы; возможна также блокада или стимуляция последовательных этапов биологического процесса. Например, комбинация двух препаратов, влияющих на функцию симпатической нервной системы на разных уровнях (клонидин и ганглиоблокаторы), или совместное применение сердечных гликозидов, вазодилататоров и диуретиков у больных с ХСН приводит к комплексному воздействию на различные звенья регуляции системы кровообращения. Широкое распространение с целью повышения эффективности гипотензивной терапии получило комплексное назначение миотропных вазодилататоров, β-адреноблокаторов и диуретиков.

В заключение необходимо отметить специфический вид взаимодействия — влияние ЛС на результаты лабораторных исследований. Например, пропранолол повышает уровень в крови тироксина (Т₄), снижает уровень глюкозы и может пролонгировать гипогликемию, вызываемую инсулином. Изменяются и результаты анализов мочи, например хинин, хинидин, никотиновая кислота, рибофлавин, тетрациклины, при назначении в больших дозах изменяют показатели содержания в моче катехоламинов; выведение катехоламинов повышает, например, нитроглицерин, блокаторы кальциевых каналов.

Возможны неконкурентные взаимоотношения между ЛС.

Клинически важными нежелательным последствиями взаимодействия ЛС на уровне рецептора являются:

• снижение эффективности симпатолитиков под влиянием симпатомиметиков непрямого действия (большинство анорексигенных средств и трициклических антидепрессантов);

• повышение АД при одновременном применении левадопы и ингибиторов МАО;

• усиление эффектов симпатомиметиков, являющихся субстратом для МАО (фенилэфрин. мезатон, орципреналин, тирамин пищевого происхождения после применения ингибиторов МАО), так как вместо разрушения в стенке кишечника они быстро всасываются;

• трициклические антидепрессанты потенцируют действие катехоламинов;

• неомицин и стрептомицин вызывают нервно-мышечную блокаду и усиливают действие кураре, будучи их синергистами;

• мочегонные тиазидового ряда потенцируют действие кураре, возможно, в результате гипокалиемии.

Рациональные сочетания препаратов служат основой эффективной терапии при многих заболеваниях.

Знание основных положений взаимодействия позволяет сформулировать цель проведения комплексной фармакотерапии - при уменьшении дозы ЛС получить такой же или более выраженный клинический эффект, что и при монотерапии, и снизить степень вероятности побочных эффектов.

Содержание

1. Общая фармакология ………………………………………………….1

2. Общая фармакология (продолжение) ………………………………...7

3-5. Фармакология вегетативной нервной системы……………………..13

6. Наркотические анальгетики…………………………………………..24

7. Ненаркотические анальгетики ……………………………………….31

8. Противоэпилептические и противопаркинсонические средства …..36

9. Психотропные средства (нейролептики, соли лития) ………………43

10. Транквилизаторы. Седативные средства. Антидепрессанты. Психостимуляторы …………………………………………………….49

11. Ноотропные средства. Адаптогены. Актопротекторы ……………...58

12. Средства, применяемые при коронарной недостаточности ………...65

13. Средства для наркоза ………………………………………………….71

14. Средства, влияющие на функции органов дыхания ………………...83

15. Сердечные гликозиды …………………………………………………91

16. Гипотензивные средства ………………………………………………96

17. Мочегонные средства ………………………………………………..104

18. Противоаритмические средства ……………………………………..110

19. Средства, влияющие на свертывающую систему крови …………..118

20. Противосклеротические средства …………………………………...126

21. Гормональные препараты ……………………………………………135

22. Гормональные препараты (продолжение)…………………………..143

23. Лекарственные средства, влияющие на процессы воспаления и аллергии ……………………………………………………………….154

24. Лекарственные средства, влияющие на иммунитет ………………..162

25. Соли щелочных, щелочноземельных металлов, кислоты, щелочи..171

26. Антисептические и дезинфицирующие средства ………………….176

27. Химиотерапевтические средства. Антибиотики……………………185

28. Антибиотики (продолжение)…………………….…………………...191

29. Сульфаниламидные препараты. Антибактериальные препараты разного химического строения ……………………………………..200

30. Взаимодействие лекарственных средств …………………………..208

135