3. Лечение нарушений липидного обмена

Немедикаментозное лечение липидных нарушений у больных с АГ - первый и обязательный шаг как первичной, так вторичной профилактики инфаркта миокарда и инсульта (подробно см. раздел «Лечение ожирения»).

Следует реально представлять возможности коррекции образа жизни в улучшении показателей липидного обмена. Так уменьшение насыщенных жиров < 7% от суточного калоража, холестерина пищи < 200 мг/дл и потребления калорий сопровождается снижением ЛПНП соотвтетственно на 5-10%, 1-3% и 5-20%. Уменьшение потребления алкоголя и увеличение физической активности приводят к снижению уровня ТГ соответственно на 50% и 10-40%. Отказ от курения способствует повышению ХС ЛПВП на 5-10%.

Медикаментозное лечение дислипидемий

Ингибиторы ГМГ-Ко-А редуктазы (статины) являются основными лекарственными средствами для лечения больных с дислипилемиями и атеросклерозом и широко применяются у больных с МС. Эти препараты обратимо ингибируют активность 3-гидрокси-3-метилглютарил–коэнзим А редуктазы, ключевого фермент биосинтеза холестерина у человека. В соответствии с Европейскими рекомендациями по дислипидемиям уровень ХС ЛПНП – основная цель для терапии и у больных очень высокого и высокого риска назначение статина показано в максимально рекомендуемой или максимально переносимой дозе для достижения целевых уровней ХС ЛПНП. Классификация статинов представлена в Таблице 4.

Таблица 4

Классификация ингибиторов гмг-Ко-а редуктазы

Препарат (МНН)	Суточные дозы*
Первая генерация Ловастатин Симвастатин Правастатин	20-80 мг 10-40 мг 10-40 мг
Вторая генерация Флувастатин-форте **	80 мг
Третья генерация Аторвастатин	10-80 мг
Четвертая генерация Розувастатин Питавастатин	5-40 мг

* - Суточные дозы, разрешенные к применению FDA, США.

** - Форма замедленного высвобождения

Гиполипидемическая эффективность статинов связана со снижением уровня общего холестерина за счет снижения ХС ЛПНП. В зависимости от дозы при ГЛП IIа-IIв фенотипов, статины снижают уровень ХС ЛПНП до 63% от исходных значений (розувастатин 40 мг в сутки). Каждое удвоение дозы статина приводит к дополнительному снижению уровня ХС ЛПНП на 6% («правило шести»). Эффективность разных статинов в отношении снижения уровня ХС ЛПНП не одинакова. Терапевтическая эффективность различных статинов приведена в Таблице 8. Согласно имеющимся данным 10 мг аторвастатина эквивалентно 20 мг симвастатина, 40 мг лова- и правастатина и 80 мг флувастатина. В настоящее время из статинов, зарегистрированных в России, наибольшим гиполипидемическим эффектом обладает розувастатин. Вместе с тем, аторвастатин обладает наиболее убедительной доказательной базой во вторичной профилактике атеросклероза и также хорошо изучен у больных с АГ (исследование ASCOT-LLA).

Статины назначаются длительно совместно с другими препаратами. Побочные эффекты при лечении статинами редки и связаны, главным образом, или с повышением активности сывороточных трансаминаз, или с миопатиями.

Дериваты фиброевой кислоты (фибраты) преимущественно действуют на обмен триглицерид-богатых частиц. Исследования последних лет показали, что фибраты обладают сложным механизмом действия и помимо гиполипидемического эффекта влияют на активацию гормональных нуклеарных рецепторов PPAR. Из класса фибратов наиболее хорошо изучен фенофибрат у больных с СД 2 типа в исследованиях DAIS, FIELD, ACCORD.

Фибраты обладают широким спектром действия на метаболизм липидов: снижение уровня триглицерид-богатых частиц (ХМ, ЛОНП, ЛПП), умеренное снижение ХС ЛПНП у больных с несемейной гиперхолестеринемией, повышение уровня антиатерогенного ХС ЛПВП. Фибраты существенно улучшают липидный профиль у больных с дислипидемий с фенотипами II b, IV, V, низким уровнем ХС-ЛВП (гипоальфалипопротеринемией) у пациентов с метаболическим синдромом, СД 2 типа. В Европейских рекомендациях по дислипидемиям фибраты считаются основными лекарственными средствами для лечения гипертриглицеридемии.

В настоящее время фибраты являются единственными применяющимися в реальной клинической практике препаратами, повышающими уровень апобелков «хорошего холестерина» апо А-I и апо А-II. Фибраты существенно снижают степень постпрандиальной («послеобеденной») дислипидемии, что особенно важно при лечении пациентов с МС.

Из побочных эффектов на терапии фенофибратом чаще всего встречаются повышение активности АЛТ/АСТ, респираторные расстройства, абдоминальные боли (4-8%), реже (2-4%) – головная боль, боли в спине, повышение КФК, тошнота, диарея, риниты, еще реже (0-2% случаев)- астения, гриппоподобные симптомы, запоры, потеря волос.

В клинической практике применяют как саму никотиновую кислоту (НК) (ниацин), так и ее производные (аципимокс) и формы замедленного высвобождения (ниаспан и эндурацин). В последнее время приобретают популярность препараты никотиновой кислоты, в которых есть препарат, ингибирующий рецепторы DP-1 – ларопипрант. Эти лекарства практически лишены эффектов покраснения и приливов, которые свойственны обычным формам никотиновой кислоты.

Основным показанием для назначения НК является низкий уровень ХС ЛПНП и гипетриглицеридемия. Для получения гиполипидемического эффекта требуются большие дозы (до 4-6 г в сутки), в то время как для профилактики и лечения авитаминоза никотиновая кислота назначается в дозах 1 - 5 мг в день. Ниацин (никотиновая кислота замедленного высвобождения) принимается в суточной дозе 1-2 грамма в 2-3 приема. Аципимокс принимается в дозах 750-1200 мг в сутки, эндурацин – 500-1500 мг в сутки. Тредаптив (никотиновая кислота 1000 мг+ларопипрант 20 мг)– 1 раз в сутки.

При лечении НК основной проблемой является плохая переносимость и многочисленные и довольно выраженные побочные эффекты: покраснение, сухость и зуд кожи, акантоз, гастрит, гепатит, повышение мочевой кислоты, подагра, гипергликемия, гипотензия и синкопы (редко), наджелудочковые нарушения ритма сердца (редко); токсическая амблиопия (редко).

Эзетимиб является первым представителем нового класса препаратов ингибиторов кишечной абсорбции холестерина. Считается, что выраженный тормозящий эффект эзетимиба на абсорбцию холестерина и растительных стеролов происходит за счёт блокирования переносчика экзогенного холестерина, локализованного на щеточной каемке эпителия тонкой кишки. При этом влияния на интестинальную абсорбцию жирорастворимых витаминов и других питательных веществ не происходит. Эффект эзетимиба заключается в выраженном ингибировании абсорбции пищевого и билиарного ХС через ворсинчатый эпителий тонкого кишечника, что уменьшает перенос экзогенного холестерина в печень, тем самым, увеличивая утилизацию холестерина из плазмы крови.

В минимальной дозе 5 мг в сутки эзетимиб снижает уровень ХС ЛПНП на 16%, в обычной терапевтической дозе 10 мг в сутки – на 18% . При монотерапии эзетрол оказывает минимальный эффект на уровень ТГ (снижение на 6-8%) и на уровень ХС ЛПВП (повышение 2-4%). Основная сфера клинического применения эзетимиба – это комбинированная терапия с начальными и средними дозами оригинальных и генерических статинов у больных с ИБС и ГЛП с высокими уровнями ХС ЛПНП, а также у лиц очень высокого риска осложнений атеросклероза, требующих максимального снижения уровня ХС ЛПНП до 1,8 ммоль/л и более.