Этиология внебольничной пневмонии у детей

Несмотря на то, что учение о пневмонии формировалось в течение нескольких столетий, начиная с Цельса, Виллиса (1684), этиологическая составляющая нозологии связана с открытием таких патогенов, как пневмококк (1884), клебсиелла (1882), гемофильная палочка (1892) и так далее.

Список основных возбудителей пневмонического процесса хорошо известен. Этиология внебольничной пневмонии непосредственно связана с нормальной микрофлорой, колонизующей верхние отделы дыхательных путей. Из многочисленных микроорганизмов лишь некоторые, обладающие повышенной вирулентностью, способны при попадании в нижние отделы дыхательных путей вызывать воспалительную реакцию.

Не подлежит сомнению, что большинство пневмоний, удовлетворяющих принятым критерием диагностики, представляют собой бактериальную инфекцию, развившуюся на фоне острой респираторной вирусной инфекции или, чаще, самостоятельно. До 50-х годов наиболее частым возбудителем пневмонии у детей считали пневмококки, а в 60 – 70-е годы – стафилококки. В 1940 г. впервые была показана роль вирусов в развитии пневмонии, но в работах последних лет вновь показана доминирующая роль пневмококков в этиологии пневмоний.

Этиология ВП непосредственно связана с микрофлорой, которая колонизирует верхние отделы дыхательных путей. Многочисленные исследования показали, что клинически здоровые дети в 10–20% случаев при обследовании оказываются транзиторными носителями пневмококков, в 3–7% – гемофильной палочки, микоплазмы или хламидии, в 20–45% – различных стафилококков.

ВП у новорожденных детей. У новорожденных, как правило, обнаруживается достаточно высокий уровень IgG к пневмококкам разных серотипов, сопоставимым с таковым у матери. Дети первых месяцев жизни защищены также IgA-антителами, которые получают с грудным молоком. Со второго полугодия жизни уровни антител быстро снижаются, оставаясь низкими до 3 лет, что совпадает с наибольшей заболеваемостью пневмококковой пневмонией. Затем титры антител повышаются, достигая уровня взрослых к 7-8 годам; что сопровождается снижением заболеваемости пневмококковой пневмонией. Можно предполагать, что аналогичные процессы происходят в отношении стафилококка, удельный вес которого среди возбудителей пневмонии падает к концу первого года жизни; и гемофильной палочки, вызывающей пневмонию, в основном, у детей в возрасте 3-4 лет.

ВП у детей в возрасте от 1 до 6 месяцев жизни. В этом возрасте пневмонии можно разделить на две группы в зависимости от клинических проявлений. Это типичные - фокальные (очаговые, сливные), развивающиеся на фоне высокой лихорадки, и атипичные - с преимущественно диффузными изменениями в легких, протекающие при невысокой или нормальной температуре тела. Наиболее частыми возбудителями являются вирусы (респираторно-синцитиальный, парагриппа и др.), E.coli и другая грамотрицательная кишечная микрофлора, стафилококки. Еще реже внебольничные пневмонии вызываются Moraxella catarrhalis и Bordetella pertussis. Пневмококки и Haemophilus influenzae в этом возрасте выделяют редко (около 10%).

Основным возбудителем атипичных пневмоний является Chlamydia trachomatis. Инфицирование Chlamydia trachomatis происходит в родах. Первое проявление хламидийной инфекции - конъюнктивит в первый месяц жизни ребенка, а симптоматика пневмонии проявляется после 6-8 недель жизни. В первом полугодии жизни пневмония может быть первым проявлением муковисцидоза и первичных иммунодефицитов, что оправдывает проведение соответствующего обследования. Значительный процент пневмоний связан с привычной аспирацией пищи (желудочно-пищеводный рефлюкс, дисфагия). В их этиологии основную роль играют грамотрицательные бактерии кишечной группы и неспорообразующие анаэробы.

ВП у детей в возрасте от 6 месяцев до 6 лет. Как и у детей в первые 6 мес. жизни, основными возбудителями внебольничных пневмоний являются вирусы: респираторно-синцитиальный, парагриппа (тип 3 и 1), гриппа А и B и реже аденовирусы. Из бактериальных возбудителей у детей старше 6 мес преобладает Streptococcus pneumoniae, вызывая около половины всех внебольничных пневмоний. Реже встречаются пневмонии, вызванные H.influenzae типа b (до 10%). Эти два возбудителя ответственны за большинство случаев легочной деструкции и плеврита. Стафилококк не имеет большого значения в этиологии пневмонии. Пневмонии, вызванные Mycoplasma pneumoniae, наблюдаются в этой возрастной группе менее чем в 10% случаев, еще реже - пневмонии, вызванные Chlamydophila pneumoniae. Респираторная вирусная инфекция предшествует бактериальной пневмонии примерно в половине случаев.

ВП у детей в возрасте от 7 лет до 15 лет. У детей этого возраста основным бактериальным возбудителем типичных пневмоний является S.pneumoniae (35-40%). Крайне редко пневмонию вызывает бета-гемолитический стрептококк группы А (Streptococcus pyogenes) и H.influenzae типа b. В школьном возрасте увеличивается частота атипичных пневмоний (до 20% и более), вызванных M.pneumoniae и C.pneumoniae (7% и более).

Таблица 6