Желудочковые пароксизмальные тахикардии

Желудочковые пароксизмальные тахикардии – частый и в основном регулярный ритм, характеризующийся наличием на ЭКГ трех или больше комплексов, исходящих из а) сократительного миокарда желудочков, б) сети Пуркинье, в) ножек пучка Гиса. Приступы длительностью менее 30 с называются неустойчивыми (нестойкими), а более 30 с – устойчивыми (стойкими). Желудочковые тахикардии бывают:

• реципрокные,

• очаговые автоматические,

• очаговые триггерные.

В 90% и более случаев желудочковой пароксизмальной тахикардии лежат органические изменения миокарда. При этой форме тахикардии нарушение гемодинамики встречается значительно чаще, чем при наджелудочковой пароксизмальной тахикардии. При желудочковой тахикардии большой частоты (свыше 220 в 1 мин) и органическом поражении миокарда, вследствие остро возникшего резкого нарушения кровообращения развивается аритмический шок, иногда сопровождающийся потерей сознания или клинической смертью.

На ЭКГ при желудочковой тахикардии отмечается три и более последовательных широких (более 0,12 с) комплекса QRS с частотой 100-250 в минуту с дискордантным смещением сегмента ST и зубца Т в сторону, противоположную основному зубцу комплекса QRS. Возможно периодическое появлением комплексов QRS нормальной ширины, или разных QRS комплексов при полифокусной тахикардии. Следует также отметить форму "двунаправленной-веретенообразной" желудочковой пароксизмальной тахикардии, которая возникает на фоне удлиненного интервала QT на ЭКГ. Во время приступа комплексы QRS значительно расширены, а их направленность меняется через 5-20 циклов, что создает впечатление их "вращения" вокруг изоэлектрической линии. Интервалы между комплексами варьируют, а зубцы Т по отношению к комплексам направлены в противоположную сторону. Этот вид желудочковой тахикардии может часто переходить в фибрилляцию или мерцание желудочков.

Для купирования желудочковой пароксизмальной тахикардии применяют противоаритмические вещества и электрическую кардиоверсию. Первоочередными медикаментами являются лидокаин, тримекаин. При отсутствии эффекта используют новокаинамид внутривенно по 50-100 мл в мин до суммарной дозы 1 г, контролируя ЭКГ и АД. Возможно внутривенное применение аймалина до 50 мг, обзидана до 5 мг и ритмодана 2 мг/ кг веса. Все перечисленные препараты способны понижать АД, поэтому в случаях низкого АД используют для купирования тахикардии электрический разряд дефибриллятора, что считается весьма эффективным методом. Необходимо отметить, что частые труднокупируемые эпизоды тахикардии, возникающие на фоне органических заболеваний миокарда, являются серьезной угрозой для жизни и требуют лечения в специализированном стационаре.

Плановое лечение включает радиочастотную катетерную аблацию аномального очага пейсмекерной активности или (при неуспешности операции или отказе от нее больного) подбора купирующей (при редких пароксизмах) или профилактической антиаритмической терапии.

При желудочковой тахикардии для профилактической терапии препаратами выбора являются β-блокаторы (Метопролол, Соталол) и Амиодарон. Альтернативой медикаментозному лечению является имплантация кардиовертера-дефибриллятора. Препараты 1 класса (флекаинид, хинидин, пропафенон, дизапирамид, прокаинамид и т.д.) при наличии ИБС для длительной антиаритмической терапии не рекомендуются. Сейчас в лечение желудочковых нарушений ритма (даже ишемического генеза) активно внедряются методы радиочастотной катетерной аблации. Однако эффективность этого метода и его значение остаются до конца не изученными.

Трепетание и мерцание предсердий. Трепетание предсердий – это очень частая, но регулярная деятельность предсердий. Мерцание (фибрилляция) предсердий – очень частая, но не регулярная (беспорядочная) деятельность предсердий. По данным многих исследователей, трепетание и мерцание предсердий чаще всего возникает на фоне органического заболевания сердца (кардиосклероз, кардиомиопатии, пороки сердца, ишемическая болезнь сердца). Состояние центральной гемодинамики связано с частотой и ритмичностью работы желудочков, поскольку активная систола предсердий при этих видах нарушений ритма отсутствует.

Особенностью трепетания предсердий является изменение соотношения предсердных и желудочковых комплексов за счёт различной степени проведения импульсов в АВ соединении: 2:1. 3:1 или 4:1. При проведении 2:1 или 1:1 (редко) беспокоит сильное сердцебиение, слабость, нарастает сердечно-сосудистая недостаточность. Появление формы 3:1 и 4:1 больной может и не заметить.

ЭКГ при трепетании предсердий обнаруживаются волны F, расположенные на равных интервалах близко друг к другу, одинаковой высоты и ширины, частотой 200-350 в минуту. Форма и ширина желудочковых комплексов обычно нормальная. Наиболее часто наблюдается атривентрикулярная блокада различной степени, и не всегда удается установить наличие одного из пары предсердных комплексов в связи с его наслаиванием на желудочковый комплекс. В такой ситуации трепетание предсердий может быть принято за пароксизмальную предсердную тахикардию. Существует 2 типа трепетания предсердий.

1 тип (правопредсердный) – активация предсердий с частотой 240-339 в 1 мин, одинаковая пилообразная форма волн F, легко купируется электрической стимуляцией.

2 тип (левопредсердный) – с частотой от 340 до 430 в 1 мин, интервалы F-F изменяются, не прерывается стимуляцией. Тромбоэмболический риск при трепетании предсердий признан равным таковому при фибрилляции предсердий, поэтому все мероприятия по антикоагулянтной подготовке и профилактике проводятся также, как при фибрилляции предсердий. На

При мерцании предсердий нарушение гемодинамики обусловлено отсутствием координированного сокращения предсердий и желудочков вследствие их аритмии. Установлено, что в такой ситуации минутный объем сердца страдает на 20-30%. Субъективные ощущения больного зависят от частоты сокращения желудочков и их продолжительности. При тахикардии (100-200 сок- ращений в минуту) больные предъявляют жалобы на сердцебиение, слабость, одышку, утомляемость. При брадиаритмической форме (меньше 60 сокращений в минуту) отмечается головокружение, приступы потери сознания. При нормоаритмической форме (60- 100 сокращений в минуту) нередко жалобы отсутствуют. На основании продолжительности мерцания предсердий различают три формы – пароксизмальную, персистирующую (свыше 7 дней и до 6-ти месяцев) и постоянную (более 6-ти месяцев).

При обследовании больного обнаруживается аритмия сокращений сердца с меняющейся интенсивностью тонов и пульсовой волны, а также дефицит пульсовых волн по соотношению к числу сердечных сокращений. На ЭКГ зубцы Р отсутствуют, вместо них определяются нерегулярные, непрерывно меняющиеся по форме, длительности, амплитуде и направлению волны. Расстояние между комплексами QRS нерегулярны. Лечение трепетания и мерцания предсердий преследует следующие цели:

1) прекращение пароксизма трепетания или мерцания предсердий;

2) предупреждение рецидива трепетания или мерцания предсердий;

3) урежение частоты сокращения желудочков в случаях сохранения трепетания или мерцания предсердий.

При пароксизмах мерцания и трепетания с целью прекращения аритмии может быть использован новокаинамид, вводимый внутривенно по 50-100 мг/мин до получения эффекта. Эффективным методом является назначение хинидина по 400 мг каждые 2-3 часа до суммарной дозы 1,4-1,6 г. Реже используется внутривенное введение изоптина в дозе 5-10 мг или обзидана в дозе 5 мг. При быстром нарастании признаков сердечной недостаточности показана электроимпульсная терапия, проводимая в условиях стационара.

Если длительность пароксизма трепетания или мерцания предсердий более 48 часов, то из-за высокого риска нормализационных тромбоэмболий, восстановление синусового ритма следует отложить на 3 недели антикоагулянтной терапии, проводя в этот период мероприятия по урежению частоты желудочковых сокращений: дигоксин, β-блокаторы Са-блокаторы (верапамил, дилтиазем), амиодарон.

В случае нарастания проявлений недостаточности кровообращения, неконтролируемой тахисистолии, коронарной недостаточности возможно более раннее восстановление синусового ритма. При длительности пароксизма более 7 суток предпочтительнее ЭИТ.

При пароксизме трепетания или мерцания предсердий на фоне WPW синдрома введение сердечных гликозидов (дигоксин), β-блокаторов, Са-блокаторов (верапамил, дилтиазем) – ПРОТИВОПОКАЗАНО!

• Лечение трепетания предсердий 1 типа – радиочастотная катетерная аблация макро re-entry в правом предсердии в зоне каватрикуспидального истмуса путем нанесения линейного повреждения. Медикаментозное профилактическое лечение трепетания предсердий проводится при противопоказаниях или отказе больного от интервенционного лечения.

• Лечение трепетания предсердий 2 типа проводится по аналогии с лечением фибрилляции предсердий. В целях предупреждения рецидива трепетания или мерцания предсердий могут использоваться пропафенон, хинидин, новокаинамид, сердечные гликозиды, β-адреноблокаторы, кордарон, изоптин, этацизин и этмозин, а также другие ранее перечисленные средства. Выбор препарата и его дозы подбираются индивидуально в каждом конкретном случае, учитывая эффективность и переносимость лекарственного средства.

• Для урежения частоты сокращений желудочков в основном принимают β-адреноблокаторы или изоптин. В случае их недостаточной эффективности добавляют сердечные гликозиды: дигоксин, целанид в дозе 0,125-0,75 мг в сутки.