Тема 4. (4 часа) Механические повреждения

Травматология (Trauma – рана, logos – учение) – учение в медицине о повреждениях (возникновению и течению, лечению, профилактике). Теоретические положения травматологии входят в судебно-медицинскую науку (судебно-медицинская травматология). В соответствии с положениями судебно-медицинской травматологии устанавливают наличие и характер повреждений, причинную связь между повреждением и смертью или расстройством здоровья, степень тяжести телесных повреждений, определяют вызвавший повреждение фактор и механизм возникновения повреждений, решают какие-либо другие вопросы, связанные с получением травмы и гибелью человека в связи с травмой.

В понятие травма включают повреждения, которые имеют прямое проявление в виде типичных структурных анатомических нарушений и функциональных расстройств, которые получены от внешних факторов. Синонимом травмы является понятие «телесные повреждения». Внешние факторы, вызывающие травму, определяются как причинившие телесные повреждения или насильственную смерть.

Смертельные и несмертельные механические повреждения возникают от действия энергии движения тел. В движении может находиться травмирующий предмет, либо повреждение возникает у человека при его движении и ударе тела или его частей о травмирующий предмет.

В зависимости от характеристик действующего механического травматического фактора выделяют повреждения от: 1) тупых предметов; 2) острых предметов; 3) огнестрельные повреждения.

Повреждения от тупых предметов возникают при воздействии травмирующей поверхности предмета. Такая поверхность тупого предмета может быть 1) преобладающей, если она по размерам превосходит травмируемую часть тела; 2) ограниченной, когда травмирующая поверхность меньше травмируемой поверхности тела. Травмирующее действие тупых предметов по механизму возможно от удара, сдавливания, растяжения, либо при комбинации таких воздействий (например, сдавливание и растяжение при кручении). При воздействии предмета с ограниченной травмирующей поверхностью повреждение может отображать особенности травмирующей поверхности. Повреждения от тупых предметов могут возникать как в месте приложения травмирующей силы, так и в частях тела, находящихся в отдалении от места действия травмирующего предмета (при сотрясении тела).

Повреждения от острых предметов возникают за счет воздействия острого края (лезвия) или острого конца (острия), присущих острому предмету. Острые предметы по механизму травмирующего воздействия подразделяют на: 1) колющие – повреждение возникает от острия; 2) режущие – повреждение от лезвия; 3) рубящие – повреждение возникает от лезвия или острия при рубящем воздействии относительно тяжелого предмета; 4) пилящие – повреждение возникает от зубцов пилы.

Огнестрельные повреждения возникают от действия повреждающих факторов выстрела или взрыва. Следует отметить, что огнестрельные повреждения возникают не только от факторов механических (пули, дроби, осколков), но и от других физических (температуры, изменения давления) отличаются спецификой оцениваемых параметров.

Повреждения могут быть выявлены при осмотре тела человека (наружные повреждения). Повреждения могут не выявляться при наружном осмотре, в таком случае определяются как внутренние повреждения.

К наружным повреждениям относят ссадины, кровоподтеки, раны, размозжение тканей, травматические деформации частей тела, отчленение, расчленение. К внутренним повреждениям относят переломы костей, повреждения внутренних органов и тканей, отрыв внутренних органов. Исследование наружных повреждений осуществляется при осмотре трупа на месте происшествия, при освидетельствовании физического лица (при освидетельствовании наличие наружных повреждений является основанием назначения СМЭ). Совокупность повреждений на теле человека позволяет устанавливать обстоятельства их получения и предметы, которыми они причинены.

Ссадины – нарушение целостности эпидермиса (надкожицы, то есть поверхностного слоя кожи). Используются также термины «осаднение» – когда на участке кожи ссадины перемежаются неповрежденной кожей; «царапина» – узкая линейная ссадина. Ссадины возникают от ударов, сдавливании, когда есть трение тупых предметов о поверхность кожи, а также при скоблении по коже лезвий острых предметов. В любом случае, действие травмирующей силы направлено под углом к поверхности кожи, при этом по направлению ссадин возможно определить направление действия силы по отношению к телу (направления трения травмирующего предмета). В отдельных случаях ссадины могут отображать особенности травмирующего предмета – это полулунные ссадины, образующиеся от ногтей и зубов. По заживлению ссадин возможно приблизительное установление срока их возникновения. Так в течение 1-2 часов после возникновения поверхность ссадины ниже уровня окружающей кожи, вначале влажная, затем подсыхает. К 12-24 часам поверхность ссадины выравнивается с окружающей кожей, покрывается корочкой. Под корочкой происходит заживление, к 2-4 суткам корочки начинают отпадать от периферии к центру ссадины, к 8-10 суткам корочки отпадают. На месте ссадины некоторое время может отсутствовать кожный пигмент. Скорость заживления ссадин во многом определяются локализацией на теле.

Кровоподтеки возникают вследствие травматического разрыва кровеносных сосудов и скопления крови в коже и подкожной клетчатке. Кровь может пропитывать ткани (кровоизлияние) либо скапливаться в межтканевых пространствах или в образующейся полости (гематома). Изменение цвета кожи в проекции кровоизлияния или гематомы в итоге и определяется как кровоподтек.

Кровоподтеки образуются при действии тупых предметов – ударов, сдавливании, растяжении, локального действия отрицательного давления (медицинская банка, сильный поцелуй). Тупые предметы с ограниченной травмирующей (например, палка) поверхностью формируют кровоподтеки по форме и размерам соответствующие травмирующей поверхности. При действии преобладающей травмирующей поверхности (например, поверхность пола, широкая доска) кровоподтек имеет обычно овальную или округлую поверхность. По изменению цвета кровоподтеков возможно приблизительное установление срока их возникновения. В течение 1-4 часов после возникновения кровоподтеки обычно багровые, затем их цвет становится синеватым. Обычно на 4-8 день кровоподтеки становятся зеленоватыми, а затем постепенно желтеют. Скорость «цветения» кровоподтека определяется толщиной и размерами кровоизлияния (чем толще и больше, тем медленнее меняется цвет). Кроме того, по аналогии с ссадинами, кровоподтеки проходят быстрее в местах с хорошим кровообращением. Кровоподтеки проходят, не оставляя следов.

Нередко ссадины и кровоподтеки сочетаются – кровоподтек может быть с осадненной поверхностью.

Раны – нарушение целостности кожи через все ее слои. Раны могут достигать подкожно-жировой клетчатки, либо проникать еще глубже. Раны от действия тупых предметов возникают, когда травмирующая сила превышает прочность кожи. Это может быть при ударе тупым предметом или сильном сдавливании кожи между двумя тупыми предметами (ушибленные раны). Возможен разрыв кожи при ее сдавливании и растяжении (раны рваные, лоскутные или скальпированные). Вариантом раны от тупого предмета является рана от укуса. Раны от действия тупых предметов могут иметь разнообразную форму (щелевидную, звездчатую, неправильных геометрических фигур), нередко неровные края с кровоподтеками и ссадинами, дно таких ран неровное, достигает различной глубины.

Возникшие от острых предметов раны подразделяют на колотые, резанные, рубленные, пиленные. Колотые раны возникают от колющих предметов – шила, гвоздя и подобных. Острие предмета прокалывает кожу и по мере углубления в ткани происходит разрыв кожи вокруг места прокола. (форма щелевидная, овальная, звездчатая и др.). По краям колотой раны может возникать кольцеобразная ссадина (поясок осаднения) от трения колющего предмета, также по краям возможны разрывы. Глубина колотой раны обычно преобладает над наружными размерами, наружное кровотечение выражено незначительно. Для колотой раны показателем является направление раневого канала.

Резаные раны возникают от давления и движения лезвия (острого края) по коже – лезвия ножа или бритвы, края стекла и подобных предметов. Раны обычно щелевидной с острыми концами формы, ровными краями и стенками, по краям раны могут быть насечки. Глубина резаной раны меньше ее наружных размеров, дно ровное, расположение дна возле концов раны ближе к поверхности кожи, чем по центру.

Рубленые раны возникают от острого края или острого конца рубящего предмета, обладающего достаточно большой массой – от удара топором, тяпкой, ледорубом или подобным предметом. Кожа и подлежащие ткани при этом рассекаются и сдавливаются. При ударе топором с острым лезвием и гладкими щеками полотна края раны будут ровные, сама рана будет по признакам похожа на резаную. При ударе топором с тупым лезвием и ржавыми неровными щеками полотна края раны будут с ссадинами, кровоподтеками, дно неровное.

Пиленые раны возникают от действия зубцов пилы при ее поступательном движении. Характеризуются неровными краями с мелкими разрывами, отрывами кусочков тканей, которые могут находиться в глубине раны и на коже вокруг нее. При комбинированном действии острого предмета раны возникают как колото-резанные (от ножа при нанесении удара острием и погружением клинка в ткани), рублено-резанные (рана от удара саблей), возможны и другие комбинации. Так, при колото-резаной ране, наносимой ножом, острие ножа прокалывает кожу и по мере углубления клинка в ткани происходит разрезание кожи лезвием ножа с формированием раневого канала. Заживление ран происходит с образованием шрама.

Размозжение тканей характеризуются разрушением структуры части тела, при этом происходит фрагментация и размятие кожи, подкожной клетчатки, мышц, других мягких тканей, разрушение костей на осколки. Такие повреждения возникают при действии тупых предметов большой массы и с большой силой – например, при попадании частей тела в работающие механизмы, при транспортной травме.

Посттравматические деформации частей тела возникают при таких внутренних повреждениях, как переломы костей и вывихи в суставах при сохранении целостности кожи (переломы конечностей, деформация головы при переломах костей черепа, деформация грудной клетки).

Отчленение определяется как отделение части тела – головы, рук, ног, их частей. Отделение двух и более частей тела или разделение на части туловища определяется как расчленение. Отчленение или расчленение может быть вследствие действия тупых и острых предметов, при огнестрельных повреждениях, а также в результате воздействия других физических факторов (электричества, взрывной волны); возможно от действия механизмов в производстве, при транспортной травме, а также в криминальных целях для облегчения сокрытия трупа или затруднения идентификации погибшего.

Вследствие воздействия механических факторов помимо наружных повреждений возникают повреждения внутренние. Для любого внутреннего повреждение вследствие нарушения структуры тканей и органов характерно излитие крови и ее скопление, как в веществе органа, так и в окружающем орган пространстве. При действии тупых предметов повреждения могут быть в виде разрывов внутренних органов или их отрывов. Такие повреждения могут возникать как в месте действия тупого предмета, так и в других областях тела. Например, при падении со значительной высоты образуются повреждения в месте удара о поверхность, на которую падает тело, а также повреждения вследствие движения по инерции внутренних органов и крови, общего сотрясения тела. Инерционные повреждения могут проявляться в виде отрывов органа.

При действии острых предметов, при огнестрельных повреждениях травмирующий предмет (нож, пуля) повреждает кожу, формируя рану, а затем разрушает лежащие под ней ткани и органы.

Действие механических факторов может вызвать переломы костей и вывихи суставов. Под переломом понимают нарушение целостности кости. Перелом может быть открытым (костные отломки видны через рану) или закрытым (кожа не повреждена), полным (через всю толщу кости) или в виде трещины на кости, простым (одна линия перелома) или с несколькими костными отломками. Под вывихами суставов подразумевают взаимное смещение суставных поверхностей костей, составляющих сустав. При этом могут быть разрывы связок, фиксирующих сустав.

Исследование внутренних повреждений является в первую очередь медицинской задачей. Выявляют внутренние повреждения при медицинском обследовании, оказывая медицинскую помощь, по клиническим признакам, а также проводя объективные диагностические исследования (рентгенографию, ультразвуковую диагностику и другими методами). При судебно-медицинской экспертизе физического лица сведения, полученные при таких исследованиях и отраженные в медицинской документации, являются фактическими данными для решения вопросов о степени тяжести телесных повреждений, механизме их возникновения и других. Кроме того, при проведении СМЭ эксперт может направить лицо на дополнительное обследование в учреждения здравоохранения.

На трупе повреждения внутренних органов и тканей, переломы костей выявляют при проведении секционного исследования (рассечения тканей и вскрытие полостей трупа). В некоторых случаях вскрытию трупа может предшествовать рентгенологическое обследование, например, при огнестрельных повреждениях.

Автомобильная травма. Одним из видов транспортной травмы является автомобильная травма (автотравма) – совокупность телесных повреждений на человеке, причиненных действием внутренних и внешних частей движущегося автомобиля, а также возникающим при выпадении из движущегося автомобиля.

Выделяют следующие виды автотравмы: 1. Наезд – травма от столкновения движущегося автомобиля с человеком, находящимся в вертикальном положении или близком к такому (идущим, стоящим человеком). 2. Переезд – травма от полного или неполного перекатывания колесами автомобиля через части тела человека. 3. Травма внутри автомобиля – возникает от элементов салона или кузова автомобиля. В салоне автомобиля выделяют травму водителя, пассажира справа, пассажиров на заднем сиденье. 4. Травма от прижатия автомобилем тела человека к подвижному или неподвижному препятствию. 5. Травма при выпадении из салона или из кузова движущегося автомобиля. 6. Комбинированная автотравма – когда сочетаются два или более вида автотравмы, например, наезд с последующим переездом. 7. Атипичная автотравма – травма оторвавшимися частями автомобиля.

Локализация, характер, особенности, взаиморасположение повреждений на теле человека позволяет определить вид автотравмы, в ряде случаев установить грузовым или легковым автомобилем причинена автотравма, определить какой марки был автомобиль и выявить отдельные признаки причинившего травму автомобиля. Исследование повреждений потерпевшего позволяет решить вопросы по установлению автомобиля, причинившего травму и установить обстоятельства дела при ДТП.

Повреждения при падении. Различают: 1) падение с высоты на поверхность, с которой человек изначально не соприкасается; 2) падение на плоскости – это падение человека на поверхность, на которой он стоит или идет

Падение с высоты условно различают на падение с незначительной высоты, определяя ее до 10м, а также на падение со значительной высоты – более 10м. По условиям падения различают прямое и непрямое (ступенчатое). При прямом падении тело свободно падает на какую-либо поверхность. При ступенчатом падении тело при движении вниз ударяется о какие-либо препятствия на различной высоте; ступенчатое падение возможно в горах, на строительных площадках, в других подобных условиях. Все повреждения при падении подразделяются на две группы – контактные и инерционные. Контактные повреждения образуются на теле в местах ударов о поверхность. Эти повреждения образуются от действия поверхности как тупого предмета (ушибленные раны, кровоподтеки, переломы). В некоторых случаях, когда на поверхности имеются острые предметы (стекло, торчащая из земли арматура, острые части забора и тому подобное), образуются соответствующие повреждения от острых предметов вплоть до отчленения части тела. Локализация контактных повреждений отображает последовательность соприкосновения частей тела с поверхностью, на которое падает тело или с предметами при несвободном падении. Контактные повреждения от действия поверхности как тупого предмета более выражены пир большей массе тела, большей высоте падения и при более твердой поверхности, на которое падает тело.

Инерционные повреждения образуются за счет движения внутренних органов и крови в сосудах по инерции и общего сотрясения тела. Возникают разрывы внутренних органов, разрывы фиксирующих их связок, кровоизлияния различные ткани и переломы костей в местах вне контакта с поверхностью. Например, при падении со значительной высоты на ноги в качестве инерционных повреждений могут возникнуть ушибы в веществе головного мозга и кровоизлияния под мягкую мозговую оболочку в теменной области, перелом основания черепа вследствие инерционного движения головы сверху вниз. Инерционные повреждения выражены тем больше, чем выше скорость тела при падении в момент удара о поверхность. Инерционные повреждения больше выражены при прямом падении с большей высоты.

Падение на плоскости в следственной практике нередко называют «падение с высоты собственного роста» (хотя термин признается неудачным). Падение на плоскости может быть произвольным, когда, например, человек поскользнулся или споткнулся. Кроме того, выделяют падение на плоскости с предшествующим ускорением, когда человека падает после толчка или удара.

При падении на плоскости наблюдаются контактные повреждения в местах удара о поверхность, на которую падает человек. Обычно это выступающие части тела – на локтях, ягодицах, в области лопаток могут быть кровоподтеки и ссадины. При падении на плоскости могут возникать переломы ног в области голени, когда имеется фиксация стопы в неровностях поверхности, на которой находится потерпевший. В случаях падения на вытянутую руку типичным является перелом лучевой кости в области, расположенной ближе к лучезапястному суставу. Падение людей с большой массой может сопровождаться возникновением переломов ребер, особенно при падении на неровную поверхность. При ударе головой возникают ее повреждения – кровоподтеки и ссадины в месте удара, ушиб мозга в проекции удара, а также трещины костей черепа, распространяющиеся от места удара. При падении на плоскости также возникают инерционные повреждения. Типично это повреждения головного мозга в виде ушиба и кровоизлияния в области головы, противоположной месту удара. Такое повреждение в заключениях СМЭ обычно отмечают как «противоудар». Проявляется он также ушибом головного мозга, кровоизлиянием под мягкую мозговую оболочку с противоположной удару стороны. Например, при падении на плоскости и ударе затылком, явления противоудара будут локализоваться в лобных областях головного мозга.

Огнестрельные повреждения. Особый вид механических повреждений. Образуются от действия снаряда (снарядов), энергия движения которым придается за счет сгорания пороха (взрывчатых веществ); также к огнестрельным относят повреждения, возникающие при взрыве.

Пулевая огнестрельная рана. Пулевая рана может быть сквозной, либо слепой. Сквозное ранение имеет входное отверстие (входная огнестрельная рана), раневой канал, выходное отверстие (выходную огнестрельную рану). Слепое пулевое ранение имеет входное отверстие и раневой канал, в конце которого обычно обнаруживается пуля.

Входная пулевая рана обычно характеризуется наличием 1) дефекта кожи (явления «минус ткань»), 2) пояска осаднения, 3) пояска обтирания (он же «поясок загрязнения» или «поясок металлизации»). Дефект кожи обычно имеет округлую форму, возникает за счет пробивного действия пули, когда пуля с большой кинетической энергией, повреждая кожу, выбивает ее кусочек. При попытке свести края дефекта образуются складки. Диаметр образовавшегося отверстия за счет эластических свойств кожи обычно несколько меньше диаметра пули. Дефект наблюдается как на коже, так и на одежде в месте попадания пули. По окружности дефекта кожи имеется поясок осаднения – кольцеобразная ссадина за счет сдирания слоев эпидермиса боковыми частями пули. На участках кожи с толстым слоем ороговевшего эпидермиса (например, на ладонях) поясок осаднения может не образовываться. Поверх пояска осаднения наслаиваются металлические частички, образующие оболочку пули, имеющиеся на пуле копоть, смазка. Такое наложение определяют как поясок обтирания (металлизации, загрязнения).

Помимо пробивного действия пули, выделяют клиновидное и ушибающее действие. При клиновидном действии пуля, не обладая значительной кинетической энергией, раздвигает кожу, не образуя дефекта, обычно глубоко в ткани тела не проникает, входная рана в таких случаях имеет вид разрыва, поясок осаднения и обтирания выражены фрагментарно. При ушибающем действии пуля с незначительной кинетической энергией не образует рану, в месте ее удара возникает кровоподтек или ссадина. Кроме того, при выстреле в упор, когда кожа разрывается за счет предпулевого воздуха, входная пулевая рана может не иметь составляющих в виде дефекта ткани, поясков осаднения и обтирания.

Раневой канал – зона поврежденных пулей тканей по ходу ее движения в теле или движения образовавшихся от пули твердых частиц. Вокруг раневого канала также возникает повреждение тканей от колебания стенок раневого канала. Раневой канал бывает сквозным – заканчивается выходной раной, или слепым – заканчивается в тканях тела. По направлению раневой канал может быть прямым (прямой линией) и непрямым (изогнутым или в виде ломаной линии). Непрямые раневые каналы возникают при измененном положении тела при попадании в него пули; например, пуля попадает в согнувшегося человека, формируется раневой канал в виде прямой линии, однако после разгибания тела раневой канал становится в виде дуги. В виде ломаной линии раневые каналы возникают при изменении направления движения пули при ее рикошете от костей. Также раневой канал от пули бывает одиночный или множественный. Множественный раневой канал возникает, когда пуля образует фрагменты, каждый из которых оставляет свой раневой канал и, возможно, выходную рану. Кроме того, выделяют псевдо-множественный раневой канал, когда пуля попадает в кость, образуются костные отломки, которые разлетаются и формируют свои раневые каналы и выходные отверстия. Определение направления раневого канала, с учетом того, что таковой может быть непрямым или множественным, имеет значение при определении направления выстрела.

Выходная рана – разрыв тканей изнутри, звездчатой или щелевидной формы, с неровными краями, с выступающей наружу подкожной клетчаткой, чаще без дефекта, поясков обтирания и осаднения. Дефект ткани может возникнуть в случаях, когда кожа плотно прижата к твердой поверхности (например, часть тела, где образуется выходное отверстие, прижато к стене), либо на черепе. В любом случае, выходная рана по размерам больше чем входная.

Дополнительные факторы выстрела, определение дистанции выстрела. При выстреле, кроме огнестрельного снаряда (пули, дроби), на коже и одежде следы воздействия и повреждения могут образовывать сопутствующие факторы выстрела. К ним относят предпулевой воздух, пороховые газы, копоть, частички метала, несгоревшего пороха, оружейной смазки. Предпулевой воздух при выстреле выталкивается пулей, обладает определенной кинетической энергией, тем большей, чем длиннее ствол оружия, из которого производится выстрел, может наносить повреждение на преграде на расстоянии до нескольких сантиметров от дульного среза ствола. Пороховые газы образуются за счет сгорания пороха при выстреле, придают снаряду поступательное движение, вылетают из ствола оружия в основном следом за снарядом под большим давлением, способны оставить следы и причинить повреждение на одежде и коже за счет высокого давления и высокой температуры. Даже при выстреле в упор или с близкой дистанции пороховые газы способны разрушить преграду, вызвать образование огнестрельной раны. Следом за пулей из ствола вылетают частички копоти (сажи), образующейся при сгорании пороха, частички метала с поверхности канала ствола и с поверхности пули, несгоревшие частички пороха и оружейной смазки. Все такие частички способны оставаться на преграде.

Выделяют три дистанции выстрела: 1) выстрел в упор; 2) выстрел с близкой дистанции (в зоне действия дополнительных факторов); 3) выстрел с неблизкой дистанции (вне зоны действия дополнительных факторов).

Выстрел в упор определяется, когда дульный срез оружия приставлен к поверхности кожи или одежды. Возможен выстрел с плотным (герметичным) упором, либо при неплотном соприкосновении ствола с поверхностью кожи или одежды. При такой дистанции выстрела повреждение кожи (и одежды) причиняется первоначально предпулевым воздухом. Возникают разрывы по краю входной огнестрельной раны, причем, при выстреле в упор с длинноствольного оружия, когда пуля уже влетает в образовавшуюся рваную рану, могут отсутствовать дефект кожи, пояски осаднения и обтирания. Следом за пулей в раневой канал попадают пороховые газы, которые отслаивают кожу и с силой прижимают ее к дульному срезу, образуя его отпечаток («штанцмарка»). По ходу раневого канала могут быть выявлены частички копоти, металла, несгоревшего пороха, оружейной смазки.

Выстрел с близкой дистанции характеризуется действием дополнительных факторов на кожу вокруг входной огнестрельной раны. Предпулевой воздух вокруг входной раны может осаднять кожу, пороховые газу могут вызвать осаднение и кровоподтек, опаление волос и кожи, химические изменения в коже. На кожу или одежду вокруг входной раны в форме, близкой к кругу или овалу, откладываются частички копоти, металла, пороха, оружейной смазки. Дополнительные факторы оказывают воздействие на разном расстоянии от дульного среза ствола: предпулевой воздух до нескольких сантиметров, пороховые газы до нескольких десятков сантиметров, тяжелые частицы вылетают из ствола на расстояние до 1-2м. Дальность действия определяется составом и качеством пороха, длиной ствола, внешними условиями выстрела (влажностью воздуха, ветром и другими). Дополнительные факторы на участках тела, прикрытых одеждой, воздействуют на одежду вокруг ее пулевого повреждения

При выстреле с неблизкой дистанции действие дополнительных факторов не определяется. Исключением является признак Виноградова, когда при дальней дистанции в завихрениях воздуха за пулей переносятся легкие частички копоти, которые откладываются с обратной стороны препятствия. Например, копоть при неблизкой дистанции выстрела может быть обнаружена на внутреннем слое одежды вокруг входного пулевого повреждения.

Повреждения при взрыве. Взрывом является быстрое выделение энергии в результате физических и физико-химических изменений вещества, значительное расширение объема исходного вещества и (или) продуктов его превращения.

Взрываться могут вещества (твердые, жидкие, газообразные), которые используют в качестве топлива, растворителей, красок, в химическом производстве и тому подобное. Вещества, специально предназначенные для причинения разрушений и повреждений, определяют как «взрывчатые вещества» (тротил, аммонал, динамит и другие). Также могут взрываться закрытые емкости со сжатым газом, паровые котлы. Отдельно рассматривают взрывы в результате физических ядерных превращений.

Собственно к огнестрельным повреждениям относят те, которые возникают именно от взрывчатых веществ.

При взрыве возникают как повреждающие факторы: 1) зона высокого давления (взрывная волна); 2) обычно высокая температура, 3) осколки, перемещающиеся предметы. В зависимости от источника взрыва может преобладать тот или иной повреждающий фактор. Кроме того, при взрыве могут образовываться ядовитые вещества, вызывающие отравление.

От действия ударной волны могут быть осаднение и разрывы кожи, отрывы конечностей, расчленение. За счет деформации частей тела возникают закрытые переломы. У людей, оставшихся в живых, типичным является повреждения слуха, неврологические расстройства (контузия). За счет перепада давления возникают кровотечения из слуховых проходов и носа.

От действия высокой температуры при взрыве образуются ожоги различной степени на неприкрытых одеждой участках тела, опаление волос. Образование ожогов также возможно следствие возгорания одежды от действия температуры взрыва.

Повреждения, образующиеся от осколков, обычно располагаются на той части тела, которая обращена к месту возникновения взрыва (эпицентру). Это могут быть любые механические повреждения, но чаще характерны раны, напоминающие рубленные или, реже, резанные. За счет осколков могут возникать множественные открытые переломы костей.

При взрыве повреждения также причиняются разлетающимися кусками земли, дерева, камнями, элементами строений. Кроме того, разнообразные повреждения возникают при взрыве от падения и ударов о поверхность, на которой находится человек, при отбрасывании тела и ударах о различные подвижные и неподвижные предметы.

Обычно при взрыве возникают множественные повреждения, характер которых определяется преобладающим действием того или иного повреждающего фактора взрыва. Например, при взрыве осколочных боеприпасов могут преобладать повреждения осколками; при взрыве паров бензина возникают обширные ожоги. По характеру повреждений возможно оценивать повреждающие факторы взрыва.

Тема 5,6 (2 часа) 5. Расстройство здоровья и смерть от острого кислородного голодания. 6. Повреждения и смерть от физических факторов.

Понятие и признаки асфиксий. Асфиксия – это нарушение обеспечения головного мозга кислородом или нарушение потребления головным мозгом поступающего кислорода. При этом происходит накопление углекислоты. Состояние асфиксии определяется и ощущается человеком как удушье – острое ощущение человеком нехватки воздуха для дыхания.

Развитие асфиксий возможно за счет внутренних причин, которые могут явиться результатом заболеваний или быть спровоцированы внешним фактором. Например, состояние удушья возникают при сердечной недостаточности при заболевании сердца (инфаркте миокарда), при заболевании легких (при приступе бронхиальной астмы). Удушье наблюдается при отравлении цианистым калием, когда в крови достаточно кислорода, однако ткани (головной мозг) не способны его усвоить.

Развитие асфиксий возможно от прямого действия внешних факторов. К таким асфиксиям относят асфиксию замкнутого пространства, а также механическую асфиксию. Асфиксия замкнутого пространства – отдельный, особый вариант механической асфиксии, она возникает при нахождении человека в среде с выраженным недостатком кислорода во вдыхаемом воздухе (удушье при надетом на голову целлофановом мешке, гибель от удушья запертом герметичном шкафу и другие). При такой асфиксии не образуется специфических следов воздействия механического фактора. Механическая асфиксия возникает, когда функция дыхания и поступление кислорода в мозг нарушаются за счет действия механических факторов.

К промежуточному варианту между кислородным голоданием головного мозга за счет внутренних и внешних причин относят асфиксию новорожденного (состояние кислородного голодания ребенка в процессе родов и сразу после них).

Асфиксия, характеризуется признаками, которые указывают на быстро нарастающий недостаток кислорода и избыток углекислого газа в организме. К таким признакам относят синюшность кожи лица и шеи, разлитые выраженные трупные пятна, мелкоточечные кровоизлияния в соединительные оболочки глаз, отхождение кала, мочи, спермы. При внутреннем исследовании трупа определяется жидкое состояние крови, переполнение кровью вен, кровоизлияния под наружные оболочки сердца и легких, некоторые другие показатели.

Механическая асфиксия – это нарушение дыхания и прекращение поступления кислорода с кровью в головной мозг от механических причин. В наступлении смерти при механической асфиксии имеют значение механическое препятствие дыханию, возникающие нарушения кровообращения, рефлекторные реакции остановки дыхания и сердцебиения.

При механической асфиксии возникают повреждения, характеризующие травматический фактор и условия его действия. В зависимости от механизма и условий травматического воздействия механического фактора выделяют виды: 1. Странгуляционные асфиксии, которые возникают при сдавливании шеи. 2. Обтурационные асфиксии – возникают при закрытии дыхательных отверстий и дыхательных путей. 3. Компрессионные асфиксии, возникающие при сдавливании грудной клетки и живота.

К странгуляционным асфиксиям относят 1) повешение (сдавливание органов шеи петлей за счет тяжести самого тела или его частей); 2) удавление петлей (сдавливание шеи петлей за счет сторонних сил); 3) удавление руками, сдавливание шеи другими частями тела; 4) сдавливание шеи различными предметами. Во всех случаях на шее остается странгуляционный след (странгуляционная борозда). Характер странгуляционного следа или борозды указывает на характеристики сдавливающего шею предмета и механизм сдавливания. Например, типичная при повешении странгуляционная борозда в верхней части шеи, косо-восходящая к узлу, незамкнутая, неравномерная по глубине. При удавлении петлей, напротив – типичная странгуляционная борозда в нижней части шеи, поперечная по отношению к шее, замкнутая, равномерная по глубине. При сдавливании шеи пальцами рук на шее возникают кровоподтеки в местах давления пальцев, могут образовываться полулунные ссадины от ногтей.

К обтурационным асфиксиям относят 1) закрытие дыхательных отверстий рта и носа; 2) закрытие просвета дыхательных путей инородными телами, сыпучими материалами, жидкостями; 3) утопление; 4) аспирация рвотных масс. При закрытии дыхательных отверстий, вокруг рта и носа могут быть обнаружены кровоподтеки, ссадины; однако, в случаях закрытия рта и носа мягкими предметами, особенно когда жертва находится в беспомощном состоянии, таких повреждений может и не быть, устанавливаются лишь асфиктическая картина смерти. При закрытии (обтурации) просвета дыхательных путей инородными телами, сыпучими материалами, жидкостями – фактор, вызвавший нарушение поступления воздуха в дыхательные пути, обычно обнаруживается при секционном исследовании трупа; значение имеют общеасфиктические признаки и условия наступления смерти. В отдельный вид обтурационных асфиксий относят утопление – обтурацию жидкостью (водой) при условии пребывания тела или его части в этой же жидкости (воде). При утоплении определяют общеасфиктические признаки, признаки утопления (пена изо рта и носа и признаки, выявляемые при вскрытии трупа), а также признаки пребывания тела в воде (повреждения, возникающие в воде и признаки мацерации кожи, например «рука прачки», «перчатка смерти»). Утопление следует различать со случаями смерти в воде (от механических травм, от охлаждения, от заболеваний). При аспирации рвотных масс (аспирацией пищевых масс) смерть наступает при попадании содержимого желудка при рвоте в легкие, обтурации просвета дыхательных путей и развивающегося отека легких, как реакции на кислоту желудочного содержимого.

При сдавливании живота или грудной клетки асфиксия развивается вследствие затруднения полноценных дыхательных движений дыхания и нарушения кровообращения. Такие случаи бывают под завалами земли и снега, при сдавливании человека в толпе, попадании под обрушивающиеся здания и другие. Помимо общеасфиктических признаков возникают повреждения на животе, грудной клетки, характерна одутловатость с множественными точечными кровоизлияниями в кожу лица.

Механическая асфиксия, развитие которой прекращено до наступления смерти, определяется как прерванная асфиксия. Прерванная асфиксия обычно влечет на длительное время либо необратимо выраженные нарушения функции головного мозга.

К действию физических факторов, вызывающих повреждения, относят электрическую энергию (возникает электротравма), действие крайних температур, действие измененного давления окружающей среды, действие лучистой энергии.

Под электротравмой понимают повреждения, вызванные электрическим током – энергией технического (бытового) или атмосферного электричества. При повреждении техническим электричеством степень и особенности повреждения тканей тела зависят от характеристик электрического тока, от условий действия электротока на организм, от одежды и состояния самого организма. К условиям действия электрического тока относят площадь и плотность контакта проводника с телом, время действия электрического тока и путь его прохождения по телу. Чем больше площадь, плотнее контакт проводника и дольше по времени действует на тело ток, тем тяжелее травма. Электроток должен имеет места входа и выхода (проводник–человек–проводник). В качестве проводника может быть земля. Наиболее опасно прохождение тока между головой и ногами, левой рукой и ногами, между руками. В возникновении электротравмы имеет значение сопротивление кожи и одежда. Повреждающие свойства тока определяются преобразованием электрической энергии в другие виды энергии. Термическое действие тока (за счет образования тепла в тканях) проявляется ожогами, вплоть до обугливания. Главным образом за счет термического действия возникают электрометки – места входа и выхода тока. Механическое действие тока проявляется сильным сокращением мышц. Это может приводить к остановке сердца, параличу дыхания, к разрывам мышц на конечностях и даже к переломам костей. Вследствие механического действия тока, человек, соприкоснувшись с проводником, нередко не в состоянии отбросить его от себя. Электролитическое действие тока приводит к нарушению химического состава тканей в электрометках и по ходу прохождения тока в тканях и органах, нарушает их функции, вызывает специфические структурные изменения.

Травма атмосферным электричеством (от удара молнии) характеризуется такими же повреждениями, как и от технического электричества, но выраженными в значительно большей степени, что определяется высокой энергией молниевого разряда. Один из признаков действия молнии – «фигуры молнии» на коже трупа в виде красных и розовых полос, сохраняющиеся до суток, реже дольше. Смерть при электротравме может наступить: 1) быстро на месте поражения («моментальная» смерть); 2) когда потерявший сознание потерпевший приходит в себя и его состояние улучшается, затем спустя несколько часов наступает смерть («прерванная» смерть); 3) когда потерпевший несколько часов может быть в сознании, передвигаться, совершать активные действия, затем умирает («замедленная» смерть). При электротравме бывает мнимая смерть.

Действие крайних температур. Травма наступает при общем действии на человека высокой или низкой температуры.

Общее травмирующее действие высокой температуры (перегревание тела) проявляется в виде теплового удара. При нагревании тела от внешнего тепла выше 41⁰–42⁰С возникает тепловой удар; условия его возникновения – повышенная температура и влажность окружающей среды. Расстройство здоровья проявляется слабостью, учащенным сердцебиением, частым неглубоким дыханием, чувством жажды, наступающей потерей сознания, судорогами. Тепловой удар при дальнейшем перегревании заканчивается смертью. Специфических признаков смерти от теплового удара нет. Особым вариантом теплового удара является солнечный удар – когда за счет проникающего действия на голову солнечных лучей (инфракрасного излучения) возникает отек головного мозга и, как следствие, расстройство нервной деятельности (потеря сознания, галлюцинации, судороги), вплоть до прекращения дыхания и сердечной деятельности.

Общее травмирующее действие низкой температуры проявляется в виде постепенного охлаждения тела, и когда средняя температура тела опускается до 23-24⁰С, наступает биологическая смерть. Условия возникновения общего охлаждения тела – это низкая температура и повышенная влажность окружающей среды, недостаточно теплая одежда, особенно при сильном ветре, общая физическая истощенность, неподвижность (например, при алкогольном опьянении). Очень быстро общее охлаждение наступает в холодной воде. Снижается частота сердцебиения и дыхания, уменьшается артериальное давление, возникает слабость, сонливость и сон, переходящий в потерю сознания; в итоге обменные процессы окончательно прекращаются. Труп умершего от охлаждения человека нередко находится в характерной позе, когда конечности и голова прижаты к туловищу («поза калачиком»), хотя у пьяного человека такая поза может и не наблюдаться. Трупные пятна обычно красного цвета. Могут быть иней на ресницах, сосульки из носа, а так же на бороде и усах. Под телом могут быть признаки таяния снежного покрова, хотя такой же признак бывает, когда на снег помещают теплый труп. Внешним признаком смерти от охлаждения на трупе мужчины является втягивание яичек в паховые каналы. Ряд признаков охлаждения обнаруживают также при секционном исследовании трупа. При общем охлаждении бывает мнимая смерть.

Местное действие крайних температур. Травма от крайних температур возникает при их локальном воздействии на отдельные участки и части тела.

Местное действие высокой температуры проявляется ожогами, которые возникаю от действия пламени, горячих предметов, горячей жидкости. Ожоги I ст. характеризуются покраснением и припуханием кожи, проходят в течение нескольких дней, не оставляя след. Полученные перед смертью ожоги I степени на трупе могут не обнаруживаться. Ожоги II степени проявляются в виде пузырей с прозрачным сероватым содержимым. Проходят в течение 7–10-ти дней, шрам не оставляют, на их месте еще в течение около 1-2 недель может быть изменение цвета кожи в виде покраснения, отсутствия или избытка пигмента. На трупе пузыри могут лопаться, тогда их дно становиться плотным, буроватым, напоминает ссадины. Ожоги III-A степени проявляются в виде пузырей с темно-красным или коричневым содержимым (за счет попадания в отечную жидкость элементов крови). Заживают в течение до трех недель, шрамы не образуют, на месте ожога этой степени длительно (до нескольких месяцев) держится коричневая пигментация. Ожоги III-B степени являются ожоговыми ранами, выглядят в виде коричневого или серого струпа (некроз тканей). Заживают в течение 1–2 месяцев с образованием шрама. На трупе такие ожоги, полученные перед смертью, длительно сохраняют свой вид. 4. Ожоги IV степени представляют собой разрушение и обугливание всей толщи кожи, а также возможно и глубжележащих тканей.

Ожоги, полученные от пламени, горячих предметов или жидкости внешне отличаются. Пламя вызывает опаление волос на коже, наложение копоти. При действии горячих предметов наложений нет, форма и размеры ожога отображают соприкоснувшуюся часть предмета. При действии горячей жидкости кожа обваривается, набухает, по форме ожоги соответствуют потекам жидкости.

По степени тяжести, как телесные повреждения, ожоги определяются в зависимости от степени ожога и площади, которую он занимает. Ожоги выше второй степени и площади около 15 % и более, вызывают длительно текущее осложнение – ожоговую болезнь, включающую в себя нарушение обмена веществ и инфекционные осложнения.

Местное действие холода (отморожение) связано со значительным понижением температуры отдельных частей тела при сохранности на достаточном уровне температуры внутренних органов и головного мозга. Чаще отморожению подвергаются кисти, стопы, пальцы на руках и ногах, нос, ушные раковины. Механизм возникновения отморожения заключается как в прямом локальном травматическом воздействии низкой температуры на ткани, так и в нарушении (недостаточности) кровоснабжения тканей, вследствие чего ткани погибают от недостатка кислорода. В развитии отморожения выделяют скрытый период, который возникает при охлаждении, и период проявления отморожения, который выявляется, когда отмороженные части тела согреваются. Выделяют четыре степени отморожения. 1. Отморожение I степени характеризуется покраснением кожи, затем кожа принимает синеватый оттенок. Излечивается около 1 недели, сопровождается кожным зудом и шелушением. 2. Отморожение II степени характеризуется образованием пузырей с желтоватым, нередко желеобразным содержимым. Проходит за 2-3 недели, шрамов не остается. 3.Отморожение III степени характеризуется пузырями с бурым содержимым, которые быстро лопаются и образуются раны с некротизированными (отмершими) краями. Отек тканей распространяется далеко вокруг отмороженных участков. Раны покрываются струпом. Заживление около 2-х месяцев и более, образуются шрамы. 4. Отморожение IV степени характеризуется глубоким повреждением тканей, вплоть до костей, кожа и глубжележащие ткани чернеют, отмирают.

Как телесные повреждения по степени тяжести отморожения определяются в зависимости от степени и площади пораженных тканей.