14. Неинфекционный тромбоэндокардит. Эндокардит при системной красной волчанке, карциноидный эндокардит.

Эндокардит — воспаление эндокарда — чаще всего развива­ется в клапанном аппарате сердца (клапанный эндокардит). В про­цесс могут быть вовлечены хордальные нити — хордальный эндокар­дит, а также пристеночный эндокард предсердий или желудочков — пристеночный (париетальный эндокардит).

Наиболее часто поражаются створки митрального клапана (70% ревмокардитов). На 2-м месте по частоте комбинирован­ное поражение створок митрального и аортального клапанов (25%), на 3-м месте — аортального клапана. Изменения трикуспидального клапана встречаются значительно реже и как казуистика описаны поражения клапана легочной артерии. Выделяют четыре вида свя­занных между собой морфологических изменений клапанов сердца: диффузный эндокардит (вальвулит), острый бородавчатый, фибропластический и возвратно-бородавчатый эндокардиты.

Диффузный эндокардит характеризуется мукоидным набуханием и умеренными фибриноидными изменениями соединительной ткани створок клапана без повреждения эндотелия, что обусловливает отсутствие на них наложений тромботических масс. Нередко в глу­бине створок появляются ревматические гранулемы. Исходом вальвулита является склероз створок клапана, иногда при рано начатом и адекватном лечении процесс обратим. Сходные изменения, закан­чивающиеся склерозом, могут развиваться в сухожильных хордах.

В основе острого бородавчатого эндокардита лежат те же измене­ния, что и при вальвулите, но с более выраженным фибриноидом, клеточной реакцией и вовлечением в процесс эндотелия клапанов. Происходит образование мелких (2 мм) тромбов, которые распола­гаются на замыкающем крае створок в виде бородавок серого цвета.

Фибропластический эндокардит развивается из двух предыдущих форм эндокардита и характеризуется усиленными процессами скле­роза створок клапанов.

Возвратно-бородавчатый эндокардит возникает при повторных атаках ревматизма на фоне склероза, гиалиноза и деформации ство­рок клапанов. При этом дезорганизация соединительной ткани про­исходит как в пресуществующей строме, так и в уже склерозированных тромботических бородавках, эндотелий которых вовлекается в воспалительный процесс. В результате на уже организованных тромботических массах откладываются новые массы фибрина, кото­рые при затихании процесса также будут склерозироваться. Острый бородавчатый и возвратно-бородавчатый эндокардиты могут ослож­няться тромбоэмболией сосудов большого или малого кругов крово­обращения. Следствием таких тромбоэмболий являются инфаркты селезенки, почек, головного мозга, миокарда, сетчатки глаза, иногда легких, изредка гангрена кишки или нижних конечностей.

В исходе эндокардита развиваются склероз, гиалиноз и дефор­мация клапанных заслонок. Часто они срастаются друг с другом, нередко развиваются склероз и петрификация фиброзного кольца. Хорды клапанов утолщены, укорочены и спаяны друг с другом. Таким образом, формируется сочетанный порок сердца.

14. Воспалительные поражения сосудов – васкулиты. Классификация, этиология, патогенез. Основные неинфекционные васкулиты: узелковый периартериит, синдром Черджи-Строс, микроскопический полиангиит, гигантоклеточный (височный) артериит, артериит Такаясу, гранулематоз Вегенера, облитерирующий тромбангиит (болезнь Бюргера), болезнь Кавасаки. Эпидемиология, этиология, патогенез, морфологическая характеристика. Васкулиты других групп (пурпура Шенлейна-Геноха, ревматоидный васкулит). Болезнь Рейно. Патогенез, клинико-морфологическая характеристика. Понятие о феномене Рейно.

15. Болезни суставов. Ревматоидный артрит. Этиология, иммуннопатогенез, морфогенез, морфология суставных и висцеральных поражений, клинические проявления, осложнения и исходы. Ювенильный ревматоидный артрит. Клинико-морфоло-гическая характеристика.

Ревматоидный артрит — хроническое заболевание из группы ревматических болезней, основу которых составляет системная дез­организация соединительной ткани, в данном случае — с поражением преимущественно периферических суставов. Страдают чаще жен­щины.

Ревматоидный артрит — аутоиммунное заболевание, этиоло­гия которого точно неизвестна, но предполагается, что она, возможно, связана с микобактериями, а также с вирусами, особенно с вирусом Эпстайна—Барр. Предположение основано на том, что имеется ан­тигенная схожесть (мимикрия) между этим вирусом, коллагеном II типа тканей суставов и эпитопами β-цепи HLA-DR, что может индуцировать аутоиммунный ответ. Кроме того, показано, что анти­гены микобактерий могут вызывать пролиферацию неактивных Т-лимфоцитов в синовиальной оболочке суставов.

В патогенезе ревматоидного артрита важнейшая роль отводится нарушениям функций CD4⁺ Т-клеток типа Th1. Активация таких Т-клеток инициируют развитие синовита, продуцируя многочис­ленные цитокины. В результате активируются и пролиферируютмакрофаги, В-лимфоциты, эндотелий капилляров синовиальной оболочки суставов, синовиоциты. Кроме того, продуцируются раз­нообразные антитела, в том числе класса IgМ, иногда IgG, а также IgА или IgЕ к Fc-фрагменту IgG, получившие название ”ревматоид-ный фактор”. При этом в синовиальной оболочке образуются и ан­титела, и антигены.

Существует еще одна гипотеза развития синовита при ревмато­идном артрите, основанная на роли изменений синовиоцитов, ко­торые приобретают свойства, сходные с опухолевыми клетками. В синовиоцитах обнаруживают изменения экспрессии молекул, ре­гулирующих апоптоз (например, CD95) и некоторых протоонкоге-нов (ras и myc), возможно под влиянием цитокинов ИЛ-1 и ФНОα. Эти изменения не вызывают опухолевой мутации, но усиливают экспрессию молекул адгезии, которые участвуют во взаимодействии синовиоцитов с компонентами внеклеточного матрикса и активируют синтез ферментов, обусловливающих прогрессирующую деструк­цию сустава.

При ревматоидном артрите повреждения возникают не только в суставах, но ведущим патологическим процессом является именно синовит. В его патогенезе и морфогенезе выделяют 3 стадии.

В 1-й стадии синовита синовиальная оболочка становится отеч­ной, полнокровной, с очагами мукоидного и фибриноидного набу­хания, с кровоизлияниями. В полости сустава накапливается сероз­ный экссудат, часть нейтрофилов которого содержит ревматоидный фактор. Такие клетки носят название рагоциты, они выделяют меди­аторы воспаления. Часть ворсин синовии, подвергшихся фибриноидному некрозу, образует плотные слепки, так называемые ”рисовые тельца”. Выражены пролиферативно-некротические васкулиты мелких венул и артериол синовии, обусловленные фиксацией в их стенках иммунных депозитов. Изменения хряща не выражены, ста­дия может протекать в течение нескольких лет.

Во 2-й стадии синовита нарастает пролиферация синовиоцитов и гипертрофия ворсин. Строма инфильтрирована лимфоцитами и плазмоцитами, образующими лимфоидные фолликулы с зароды­шевыми центрами, встречаются гигантские клетки. В сосудах — явления продуктивного васкулита, на поверхности синовиальной оболочки — наложения фибрина, что способствует пролиферации фибробластов. На суставных поверхностях костей образуется грану­ляционная ткань, которая в виде паннуса наползает на хрящ, врастает в него и в синовиальную оболочку, резко суживая суставную по­лость. Хрящ под паннусом разрушается, после чего хрящевая по­верхность замещается фиброзной тканью и пластинчатой костью. Развивается тугоподвижность сустава, возможны его вывих или под­вывих. Характерна наружная девиация пораженных суставов, осо­бенно межфаланговых суставов пальцев рук и стоп, что придает им вид ”лап моржа”. В суставных концах костей нарастает остеопороз, образуются множественные эрозии, внутрикостно формируются ревматоидные гранулемы. Между остатками костной ткани разрас­таются грануляции, трансформирующиеся в фиброзную ткань с оча­гами фибриноидного некроза и лимфо-плазмоцитарной инфильтра­цией. Наряду с остеопорозом происходит регенерация кости, результатом которой становятся костные анкилозы суставов.

В 3-й стадии синовита, которая может развиться через 15—30 лет после начала заболевания, формируются фиброзно-костные анки­лозы, что резко ограничивает движения больного. Однако процесс дезорганизации суставов продолжается и на этой стадии, что сопро­вождается образованием очагов фибриноидного некроза и выражен­ной воспалительной инфильтрацией грануляционной ткани.

В связи с тем, что дезорганизация соединительной ткани носит системный характер, ее изменения развиваются не только в суставах, но также в стенках сосудов и в других органах и тканях, что обуслов­ливает появление висцеральных изменений при ревматоидном арт­рите. Одним из характерных морфологических признаков заболева­ния является образование ревматоидных узлов в коже, синовиальной оболочке и во многих других органах. В основе формирования рев­матоидных узлов лежат фибриноидные изменения соединительной ткани и ее аналогов иммунного характера, вероятно, в очагах лока­лизации иммунных комплексов антиген-антитело-комплемент, что сопровождается перифокальным продуктивным воспалением с мак-рофагально-лимфоцитарным и плазмоклеточным инфильтратом. Нередко в нем обнаруживаются гигантские клетки. Макроскопиче­ски это узлы величиной от 0,5 до 3см, на разрезе представляющие собой крошащиеся желтоватые массы, окруженные фиброзной кап­сулой. Характерны также генерализованный ваcкулит и полисерозит. В почках нередко развиваются мембранозная нефропатия, иногда мембранозно-пролиферативный гломерулонефрит или хроничес­кий интерстициальный нефрит, а также амилоидоз почек. В сердце возникает целая гамма изменений в виде эндо-, мио-, перикардита и панкардита, коронарита, могут появляться ревматоидные узлы, а так­же поражение проводящей системы сердца. В легких наряду с ревма­тоидными узлами могут развиваться фиброзирующий альвеолит, плеврит с исходом в фиброз плевры с облитерацией плевральных по­лостей. Наблюдается гиперплазия лимфатических узлов, селезенки с их плазмоклеточной трансформацией, плазмоцитоз костного мозга, что указывает на напряженность иммунной системы.

Осложнениями ревматоидного артрита являются амилоидоз, преимущественно почек и сердца, подвывихи и вывихи мелких сус­тавов, переломы костей, анемия. Исходом заболевания часто стано­вится уремия, обусловленная амилоидным пораженем почек или гломерулонефритом, хроническая сердечная или легочная недоста­точность, а также вторичная инфекция.