Лабораторное обследование Обязательные лабораторные исследования

• общий анализ крови;

• общий анализ мочи;

• общий анализ кала;

• анализ кала на скрытую кровь;

• определение уровня общего белка, альбумина, холестерина, глюкозы, сывороточного железа в крови;

• определение группы крови и резус-фактора;

• фракционное исследование желудочной секреции.

Дополнительные лабораторные исследования

• определение инфицированности Helicobacter pylori – эндоскопическим уреазным тестом, морфологическим методом, иммуноферментным или дыхательным тестом;

• определение уровня сывороточного гастрина.

Следует помнить: патогномоничных для язвенной болезни лабораторных признаков нет. Общий анализ крови и анализ кала на скрытую кровь проводятся для исключения осложнений, в первую очередь язвенного кровотечения.

ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

Обязательные инструментальные исследования

• ФЭГДС с взятием 4-6 биоптатов из дна и краёв язвы при её локализации в желудке и с их гистологическим исследованием;

• ультразвуковое исследование (УЗИ) печени, поджелудочной железы, жёлчного пузыря.

Дополнительные инструментальные исследования (по показаниям)

• внутрижелудочная рН-метрия;

• эндоскопическая ультрасонография;

• рентгенологическое исследование желудка;

• компьютерная томография.

ФЭГДС позволяет достоверно диагностировать и охарактеризовать язвенный дефект^D. Дополнительно ФЭГДС позволяет контролировать его заживление, проводить цитологическую и гистологическую оценку морфологической структуры слизистой оболочки желудка, исключать злокачественный характер изъязвления. При наличии язвы желудка необходимо взятие 4-6 биоптатов из дна и краёв язвы с последующим их гистологическим исследованием для исключения наличия опухоли.

Контрастное рентгенологическое исследование верхних отделов желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) также позволяет выявить язвенный дефект, однако по чувствительности и специфичности рентгенологический метод уступает эндоскопическому^A. Симптом «ниши» – тень контрастной массы, заполнившей язвенный кратер. Силуэт язвы может быть виден в профиль (контурная «ниша») или в анфас на фоне складок слизистой оболочки («рельеф-ниша»). Маленькие «ниши» неразличимы при рентгеноскопии. Контуры малых язв ровные и чёткие. В больших язвах очертания становятся неровными из-за развития грануляционных тканей, скопления слизи, сгустков крови. Рельефная «ниша» имеет вид стойкого округлого или овального скопления контрастной массы на внутренней поверхности желудка или двенадцатиперстной кишки. Косвенные признаки – наличие жидкости в желудке натощак, ускоренное продвижение контрастной массы в зоне язвы. Симптом «указующего перста» – в желудке и луковице спазм возникает на уровне язвы, но на противоположной стороне патологического процесса.

Внутрижелудочная рН-метрия. При язвенной болезни наиболее часто обнаруживают повышенную либо сохранённую кислотоообразующую функцию желудка.

УЗИ органов брюшной полости проводят для исключения сопутствующей патологии.

Выявление Helicobacter pylori осуществляют с помощью инвазивных и неинвазивных тестов.

Инвазивные тесты (проводят забор не менее 5 биоптатов слизистой оболочки желудка: по два из антрального и фундального отделов и одного из области угла желудка; для подтверждения успешности эрадикации микроба данное исследование выполняют не ранее 4–6-й недели после завершения терапии):

• морфологические методы – «золотой стандарт» диагностики  Helicobacter pylori – окраска бактерий в гистологических срезах слизистой оболочки желудка;

• цитологический метод – окраска бактерий в мазках-отпечатках биоптатов слизистой оболочки желудка по Романовскому – Гимзе и Граму (в настоящее время считается недостаточно информативным);

• гистологический метод – срезы окрашивают по Романовскому –Гимзе, по Уортину-Старри и др.;

• биохимический метод (быстрый уреазный тест) – определение уреазной активности в биоптате слизистой оболочки желудка путём помещения его в жидкую или гелеобразную среду, содержащую мочевину и индикатор; при наличии в биоптате Helicobacter pylori его уреаза превращает мочевину в аммиак, что изменяет рН среды и, следовательно, цвет индикатора;

• бактериологический метод мало используется в рутинной клинической практике;

• иммуногистохимический метод с применением моноклональных антител: обладает большей чувствительностью, так как используемые антитела избирательно окрашивают Helicobacter pylori. Мало используется в рутинной клинической практике для диагностики Helicobacter pylori.

Неинвазивные тесты

• серологические методики: обнаружение антител к Helicobacter pylori в сыворотке крови; метод наиболее информативен при проведении эпидемиологических исследований; клиническое применение теста ограничено тем, что он не позволяет дифференцировать факт инфицирования в анамнезе от наличия  Helicobacter pylori в настоящий момент. В последнее время появились более чувствительные системы, которые позволяют диагностировать эрадикацию по снижению титра антихеликобактерных антител в сыворотке крови больных в стандартные сроки 4–6 недель методом иммуноферментного анализа;

• дыхательный тест – определение в выдыхаемом больным воздухе CO₂, меченного изотопом ¹⁴С или ¹³С, который образуется под действием уреазы  Heli­co­bacter pylori в результате расщепления в желудке меченой мочевины – позволяет эффективно диагностировать результат эрадикационной терапии.

• ПЦР-диагностика: можно исследовать как биоптат, так и фекалии больного.

При соблюдении всех правил выполнения методик и надлежащей стерилизации эндоскопической аппаратуры первичная диагностика Helicobacter pylori обосновывает начало антихеликобактерной терапии при обнаружении бактерии одним из описанных методов.

Диагностика результата эрадикационной терапии Helico­bacter  pylori проводится любым методом не ранее 4–6 недель после окончания курса антихеликобактерной терапии. Референтным методом служит дыхательный тест с пробным завтраком мочевиной, меченной ¹⁴С. При использовании методов непосредственного обнаружения бактерии в биоптате (бактериологический, морфологический, уреазный) необходимо исследование как минимум двух биоптатов из тела желудка и одного из антрального отдела. Цитологический метод для установления эффективности эрадикации неприменим.

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ проводят между язвами различной локализации, между язвенной болезнью и симптоматическими язвами (табл. 1, 2), а также между доброкачественными язвами и язвенной формой рака желудка. При обнаружении язвенного дефекта в желудке обязательно проведение дифференциального диагноза между доброкачественными язвами и первично-язвенной формой рака желудка. Такая форма рака может какое-то время протекать под «маской» доброкачественной язвы.

Таблица 1

Дифференциальный диагноз

между желудочными и дуоденальными язвами

	Дуоденальные язвы	Желудочные язвы
Клинические признаки*
Возраст	Чаще до 40 лет	Обычно старше 40 лет
Пол	Преобладают мужчины	Оба пола
Боль	Ночная, голодная	Сразу после еды
Аппетит	Нормальный, повышенный	Может быть снижен
Инструментальные методы
Секреция соляной кислоты	Обычно повышена	Часто нормальная
Эндоскопия	Только для подтверждения диагноза	Повторяют через 4–8 нед. после окончания лечения для подтверждения рубцевания язвы
Биопсия	Не требуется или проводят с целью выявления Helicobacter pylori	Множественная биопсия, щёточная цитология и гистология

* Не являются дифференциально-диагностическими признаками без результатов эндоскопического исследования.

Таблица 2

Дифференциальный диагноз между пептической язвой

и симптоматической (НПВП-индуцированной) язвой

	НПВП-индуцированная язва	Пептическая язва
Этиология	Повреждающее действие НПВП на слизистую оболочку желудка	Мультифакторная, с решающим значением инфекции Helicobacter pylori
Патогенез	Снижение местных защитных свойств слизистой оболочки (снижение синтеза простагландинов)	Дисбаланс защитных и агрессивных факторов в отношении слизистой оболочки
Симптоматика	Нередко бессимптомные	Боль, тошнота, рвота
Возраст	Могут возникать в любом возрасте при приёме НПВП, но чаще пожилой	Молодой
Эндоскопиче-ские признаки	Одиночные или множественные повреждения, слизистая оболочка с эрозиями	Единичный дефект, слизистая оболочка с признаками воспаления
Терапевтический подход	Ингибиторы протонного насоса, синтетические аналоги простагландинов (например, мизопростол)	Эрадикация Helicobacter pylori, антисекреторные средства

В пользу злокачественного изъязвления свидетельствуют его большие размеры (особенно у пациентов молодого возраста), локализация язвенного дефекта на большой кривизне желудка, повышение скорости оседания эритроцитов (СОЭ). При рентгенологическом и эндоскопическом исследовании в случаях злокачественных изъязвлений желудка выявляют язвенный дефект неправильной формы с неровными и бугристыми краями; слизистая оболочка желудка вокруг язвы инфильтрирована, стенка желудка в месте изъязвления ригидна. Окончательное заключение о характере изъязвления выносят после гистологического исследования биоптатов. Во избежание ложноотрицательных результатов биопсию следует проводить повторно вплоть до полного заживления язвы.

ПОКАЗАНИЯ ДЛЯ КОНСУЛЬТАЦИИ ДРУГИХ СПЕЦИАЛИСТОВ

• Хирург: при подозрении на наличие осложнений – кровотечения, перфорации, пенетрации язвы, стенозирования.

• Онколог: при подозрении на злокачественный характер изъязвления.

• Смежные специалисты: при необходимости консультаций по поводу сопутствующих заболеваний.

ЛЕЧЕНИЕ. Больные с неосложнённым течением язвенной болезни подлежат консервативному лечению.

ЦЕЛИ ЛЕЧЕНИЯ

• Эрадикация Helicobacter pylori.

• Быстрая ликвидация симптоматики заболевания.

• Достижение стойкой ремиссии.

• Предупреждение развития осложнений.

ПОКАЗАНИЯ К ГОСПИТАЛИЗАЦИИ

• Язвенная болезнь с клинической картиной выраженного обострения: сильный болевой синдром, рвота.

• Обнаружение изъязвлений в желудке, требующих дифференциального диагноза между доброкачественными язвами и раком желудка.

• Признаки желудочно-кишечного кровотечения (мелена, рвота кровью и др.), перфорации и пенетрации язвенного дефекта.

• Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки с наличием осложнений в анамнезе (прежде всего желудочно-кишечного кровотечения).

• Язвенная болезнь с сопутствующими заболеваниями.

Больных с обострением язвенной болезни желудка лечат в условиях общетерапевтического или гастроэнтерологического отделений.

Больные с неосложнённым течением язвенной болезни подлежат консервативному лечению в амбулаторных условиях.

НЕМЕДИКАМЕНТОЗНОЕ ЛЕЧЕНИЕ

РЕЖИМ. Больным необходимо обеспечить охранительный режим с ограничением физических и эмоциональных нагрузок, прекратить курение и употребление алкоголя. Рекомендации по изменению образа жизни следует давать в соответствии с общим состоянием больного и наличием у него других заболеваний.

ДИЕТА. Питание должно быть частым, дробным, механически и химически щадящим с исключением блюд, вызывающих или усиливающих клинические проявления заболевания (например, острых приправ, маринованных и копчёных продуктов).

ПРОЧИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ. Следует убедиться в том, что пациент не принимает НПВП (в том числе анальгетики в связи с различными болевыми синдромами или ацетилсалициловую кислоту с профилактической целью). При необходимости их длительного применения следует рассмотреть возможность уменьшения дозы препарата^B или замены на другое лекарственное средство, обладающее меньшим воздействием на слизистую оболочку ЖКТ. Нужно помнить, что приём НПВП вместе с пищей не ослабляет их негативного воздействия на слизистую оболочку желудка и двенадцатиперстной кишки. Замена НПВП на лекарственные формы с кишечно-растворимым покрытием также не устраняет их нежелательного влияния.

ЛЕКАРСТВЕННАЯ ТЕРАПИЯ. Показанием для проведения эрадикационной терапии (при наличии Helicobacter pylori) выступает язвенная болезнь желудка или двенадцатиперстной кишки в фазе обострения или ремиссии, включая осложнённую язвенную болезнь. В настоящее время, в соответствии с решениями согласительного совещания «Маастрихт-3» (2005), в качестве терапии первой линии рекомендована стандартизованная комбинация трёх лекарственных средств – наиболее эффективная схема эрадикации:

• ингибитор протонного насоса в удвоенной дозе (рабепразол – 20 мг 2 раза в сутки, или омепразол в дозе 20 мг 2 раза в сутки, или эзомепразол в дозе 40 мг 2 раза в сутки, или лансопразол – 30 мг 2 раза в сутки, или пантопразол – 40 мг 2 раза в сутки);

• кларитромицин (500 мг 2 раза в день);

• амоксициллин (1000 мг 2 раза в день).

Эта схема назначается только в том случае, если показатели резистентности штаммов Helicobacter pylori к кларитромицину в данном регионе не превышают 20 %. Эффективность 14-дневного курса эрадикации на 9–12 % выше, чем 7-дневного.

При неосложнённой язвенной болезни двенадцатиперстной кишки нет необходимости продолжать антисекреторную терапию после проведения курса эрадикации^А. При обострении язвенной болезни желудка, а также при обострении протекающей на фоне сопутствующих заболеваний или с осложнениями язвенной болезни двенадцатиперстной кишки рекомендуют продолжить антисекреторную терапию с использованием одного из антисекреторных препаратов (более эффективные ингибиторы протонного насоса или блокаторы Н₂-рецепторов гистамина) в течение 2–5 недель для эффективного заживления язвы.

Протокол эрадикационной терапии предполагает обязательный контроль её эффективности, который проводят через 4–6 недель после окончания приёма антибактериальных препаратов и ингибиторов протонного насоса (см. раздел «Диагностика результата эрадикационной терапии  Helicobacter  pylori»). Оптимальный метод диагностики инфекции Helicobacter pylori на данном этапе – дыхательный тест, однако при его отсутствии можно воспользоваться другими методами диагностики.

При неэффективности терапии первой линии рекомендуется назначение терапии второй линии (квадротерапии), включающей:

• ингибитор протонного насоса (омепразол, или лансопразол, или рабепразол, или эзомепразол, или пантопразол) в стандартной дозе 2 раза в день;

• висмута субсалицилат/субцитрат – 120 мг 4 раза в день;

• тетрациклин – 500 мг 4 раза в день;

• метронидазол (500 мг 3 раза в день) или фуразолидон (50–150 мг 4 раза в день) в течение как минимум 7 дней.

Кроме того, в качестве резервных схем эрадикации могут назначаться комбинация амоксициллина (750 мг 4 раза в сутки) с блокаторами протонного насоса, рифабутином (300 мг/сут) или левофлоксацином (500 мг/сут).

При отсутствии Helicobacter pylori больным язвенной болезнью желудка назначают базисную терапию ингибиторами протонного насоса, которые предпочтительны по сравнению с блокаторами H₂-рецепторов гиста­мина^B. Различные представители группы блокаторов протонного насоса одинаково эффективны^A. Применяют следующие препараты: рабепразол (в дозе 20 мг/сут); омепразол (20–40 мг/сут); эзомепразол (40 мг/сут); лансопразол (30–60 мг/сут); пантопразол (40 мг/сут). Продолжительность курсового лечения составляет обычно 2–4 недели, при необходимости – 8 недель (вплоть до исчезновения симптоматики и заживления язвы).

Блокаторы Н₂-рецепторов гистамина менее эффективны по сравнению с ингибиторами протонного насоса^B. Назначают следующие препараты: ранитидин (в дозе 150 мг 2 раза в сутки или 300 мг на ночь); фамотидин (в дозе 20 мг 2 раза в сутки или 40 мг на ночь).

Антацидные препараты (алюминиево-магниевые антациды или алюминиево-магниевые с добавлением кальция алгината через 1,5–2 ч после еды или по требованию, или алюминиево-магниевый антацид с добавлением симетикона и БАВ (порошок корней солодки голой), усиливающий антацидный эффект и слизеобразование*) применяют дополнительно в качестве симптоматических средств.

Для профилактики обострений (особенно если пациент имеет высокий риск рецидива язвы: например, при необходимости постоянного приёма НПВП) показан поддерживающий приём антисекреторных препаратов в половинных суточных дозах на протяжении длительного времени (1–2 года).

ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ. Показаниями к хирургическому лечению язвенной болезни служат осложнения этого заболевания: перфорация; кровотечение; стеноз с выраженными эвакуаторными нарушениями. При выборе метода хирургического лечения предпочтение отдают органосохраняющим операциям.

ДАЛЬНЕЙШЕЕ ВЕДЕНИЕ БОЛЬНОГО. Эрадикационная терапия Helicobacter pylori при успешной ликвидации бактерии снижает риск рецидива язвенной болезни и осложнённого течения заболевания у подавляющего большинства больных^А. Для профилактики обострений язвенной болезни желудка, двенадцатиперстной кишки и их осложнений рекомендуют два вида терапии:

• непрерывную (в течение месяцев и даже лет) поддерживающую терапию антисекреторным препаратом в половинной дозе: например, ежедневный приём или 150 мг ранитидина, или 20 мг фамотидина, или 20 мг омепразола; показания: неэффективность проведённой эрадикационной терапии; осложнения язвенной болезни (язвенное кровотечение или перфорация); наличие сопутствующих заболеваний, требующих применения НПВП (предпочтителен приём ингибиторов протонного насоса^А); сопутствующая язвенной болезни гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь; язвенная болезнь, не ассоциированная с Helicobacter pylori;

• профилактическую терапию «по требованию», предусматривающую при появлении симптомов, характерных для обострения язвенной болезни, приём одного из антисекреторных препаратов в полной суточной дозе в течение 2–3 дней, а затем в половинной – в течение 2 нед.; показание: появление симптомов язвенной болезни после успешной эрадикации  Helicobacter pylori. Если после такой терапии полностью исчезают симптомы обострения, то терапию следует прекратить. Если симптомы не исчезают или рецидивируют, то необходимо провести ФЭГДС и другие исследования, как это предусмотрено при обострении заболевания, и убедиться в успешности эрадикации Helicobacter pylori.

ОБУЧЕНИЕ БОЛЬНОГО. Больного следует убедить в необходимости чёткого соблюдения рекомендованной схемы эрадикационной терапии  Helico­bacter pylori, так как произвольно изменённый режим кратности и дозирования лекарственных средств служит основной причиной сохранения инфекции  Heli­co­bacter pylori. Необходимо посоветовать больному избегать приёма НПВП и скорректировать образ жизни и питание. Желательно ограничить употребление алкоголя и кофеина, а также отказаться от курения. Следует дать больному подробную информацию о признаках рецидива язвенной болезни и её осложнений (кровотечение, перфорация, стеноз привратника) и убедить его в необходимости срочно обращаться к врачу при их возникновении.

ПРОГНОЗ благоприятный при неосложнённой язвенной болезни. В случае успешной эрадикации рецидивы язвенной болезни в течение первого года возникают у 6–7 % больных. Прогноз ухудшается при большой давности заболевания в сочетании с частыми, длительными рецидивами, при осложнённых формах язвенной болезни.

ПРИМЕРНЫЕ СРОКИ ВРЕМЕННОЙ НЕТРУДОСПОСОБНОСТИ. Временная нетрудоспособность при обострении язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки – 21–28 дней, при осложнённой форме – 2–2,5 мес.

ВЕДЕНИЕ БОЛЬНЫХ

ЯЗВЕННОЙ БОЛЕЗНЬЮ ЖЕЛУДКА

И ДВЕНАДЦАТИПЕРСТНОЙ КИШКИ

В УСЛОВИЯХ СТАЦИОНАРА

ОБЩАЯ ЧАСТЬ

Основные характеристики	Описание
Название плана ведения больных	Язва желудка Язва двенадцатиперстной кишки Гастроеюнальная язва
Раздел клинической медицины	Внутренние болезни
Класс болезней по МКБ-10	Класс XI. Болезни органов пищеварения
Код по МКБ-10	К25, К26, К28
Возрастная группа	18 лет и старше
Стадия, фаза	Обострения
Течение заболевания	Неосложнённое
Условия оказания помощи	Стационарные
Специальность лечащего врача	Врач общей практики, терапевт
Продолжительность лечения	10 койко-дней при язве двенадцатиперстной кишки 20–30 койко-дней при язве желудка и гастродуоденальной язве
Продолжительность временной нетрудоспособности	20–30 дней
Стандарт медицинской помощи, утверждённый Минздравсоцразвития России	Приказ Минздравсоцразвития России № 241 от 22.11.2004 г.