683000 Г. Петропавловск-Камчатский, ул. Лимонная, д. 1, кв. 1.

(наименование, адрес)

11. Мероприятия по устранению причин несчастного случая, сроки

Провести работникам ООО «Пример». внеплановый инструктаж по охране труда с разбором материалов расследования несчастного случая - в срок до 30.06.2008 г.

Подписи лиц, проводивших расследование несчастного случая			Ложкин А.А.
			(фамилии, инициалы, дата)
			Вилкин Б.Б.
			Ножкин В.В.

Форма Н-1

Один экземпляр направляется

пострадавшему или его

доверенному лицу

УТВЕРЖДАЮ

___________________________

(подпись, фамилия, инициалы

работодателя (его представителя))

"__" ______________ 20__ г.

Печать

АКТ N ____

О НЕСЧАСТНОМ СЛУЧАЕ НА ПРОИЗВОДСТВЕ

1. Дата и время несчастного случая _________________________________________________________

________________________________________________________________________________________

(число, месяц, год и время происшествия несчастного случая, количество полных часов от начала работы)

________________________________________________________________________________________

2. Организация (работодатель), работником которой является (являлся) пострадавший ________________________________________________________________________________________

(наименование, место нахождения, юридический адрес, ведомственнаяи отраслевая принадлежность

________________________________________________________________________________________ (ОКОНХ основного вида деятельности); фамилия, инициалы работодателя (физическоголица)

________________________________________________________________________________________

Наименование структурного подразделения _________________________________________________

_______________________________________________________________________________________

3. Организация, направившая работника ____________________________________________________

_______________________________________________________________________________________

(наименование, место нахождения, юридический адрес, отраслевая принадлежность)

4. Лица, проводившие расследование несчастного случая:

_______________________________________________________________________________________

(фамилия, инициалы, должности и место работы)

_______________________________________________________________________________________

5. Сведения о пострадавшем:

фамилия, имя, отчество __________________________________________________________________

пол (мужской, женский) __________________________________________________________________

дата рождения __________________________________________________________________________

профессиональный статус ________________________________________________________________

профессия (должность) __________________________________________________________________

стаж работы, при выполнении которой произошел несчастный случай

_______________________________________________________________________________________

(число полных лет и месяцев)

в том числе в данной организации _________________________________________________________

(число полных лет и месяцев)

6. Сведения о проведении инструктажей и обучения по охране труда

Вводный инструктаж ____________________________________________________________________

(число, месяц, год)

Инструктаж на рабочем месте: (первичный, повторный, внеплановый, целевой),-

(нужное подчеркнуть)

по профессии или виду работы, при выполнении которой произошел

несчастный случай _____________________________________________________________________

(число, месяц, год)

Стажировка: с "__" ____________ 20__ г. по "__" __________ 20__ г.

______________________________________________________________________________________

(если не проводилась - указать)

Обучение по охране труда по профессии или виду работы, при выполнении которой произошел несчастный случай:

с "__" ___________20__ г. по "__" ___________ 20__ г. ______________________________

(если не проводилось - указать)

Проверка знаний по охране труда по профессии или виду работы, при выполнении которой произошел несчастный случай ______________________________________________________________________

(число, месяц, год, № протокола)

7. Краткая характеристика места (объекта), гдепроизошел несчастный случай

________________________________________________________________________________________

(краткое описание места происшествия с указаниемопасных и (или) вредных производственных

________________________________________________________________________________________

факторов со ссылкой на сведения, содержащиеся в протоколе осмотра места несчастного случая)

________________________________________________________________________________________

Оборудование, использование которого привело к несчастному случаю

_______________________________________________________________________________________

(наименование, тип, марка, год выпуска, организация - изготовитель)

8. Обстоятельства несчастного случая

_______________________________________________________________________________________

(краткое изложение обстоятельств, предшествовавших несчастному случаю, описание событий

_______________________________________________________________________________________

и действий пострадавшего и других лиц, связанных с несчастным случаем, и другие сведения,

_______________________________________________________________________________________

установленные в ходе расследования)

_______________________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________________

8.1. Вид происшествия ___________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________________

8.2. Характер полученных повреждений и орган, подвергшийся повреждению, медицинское заключение о тяжести повреждения здоровья

_______________________________________________________________________________________

8.3. Нахождение пострадавшего в состоянии алкогольного или наркотического опьянения ________________________________________________________________________________________

(нет, да - указать состояние и степень опьянения в соответствии с заключением по

________________________________________________________________________________________

результатам освидетельствования, проведенного в установленном порядке)

8.4. Очевидцы несчастного случая __________________________________________________________

________________________________________________________________________________________

(фамилия, инициалы, постоянное место жительства, домашний телефон)

9. Причины несчастного случая ____________________________________________________________

(указать основную и сопутствующие причины

________________________________________________________________________________________

несчастного случая со ссылками на нарушенные требования законодательных и иных

________________________________________________________________________________________

нормативных правовых актов, локальных нормативных актов)

________________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________________

10. Лица, допустившие нарушение требований охраны труда:

________________________________________________________________________________________

(фамилия, инициалы, должность (профессия) с указанием требований законодательных,

________________________________________________________________________________________

иных нормативных правовых и локальных нормативных актов, предусматривающих их

________________________________________________________________________________________

ответственность за нарушения, явившиеся причинаминесчастного случая, указанными в п. 9

________________________________________________________________________________________

настоящего акта; при установлении факта грубой неосторожности, пострадавшего указать

________________________________________________________________________________________

степень его вины в процентах)

________________________________________________________________________________________

Организация (работодатель), работникамикоторой являются данные лица

_______________________________________________________________________________________

(наименование, адрес)

11. Мероприятия по устранению причин несчастного случая, сроки

_______________________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________________

Подписи лиц, проводивших

расследование несчастного случая __________________________

(фамилии, инициалы, дата) ___________________________

46