4.5.3. Первично-хронический остеомиелит

К этим формам относится: абсцесс Броди, склерозирующий остеомиелит Гарре, альбуминозный остеомиелит Оллье.

Абсцесс Броди. Ограниченный костный абсцесс, локализующийся в основном в метафизе, и то чаще всего на дистальном, проксимальном метафизе большеберцовой кости (рис.49).

А бсцесс Броди развивается при маловирулентной инфекции и при пониженной реактивности организма. Клинически характерно, что очаг в кости не проявляется; повышение температуры, озноб отсутствуют, боль возникает лишь временами, чаще ночью, после физического напряжения и при перемене погоды. При внутрикостном абсцессе Броди процесс может длиться годами. Рентгенологические признаки – наличие в метафизе полости более 5 см, полость округлой или овальной формы, зона склероза не выражена. Содержимым абсцесса Броди может являться гной, серозная жидкость, кровянистая жидкость, детрит.

Лечение хирургическое – трепанация кости, выскабливание внутренней стенки, ушивание раны наглухо.

Склерозирующий остеомиелит Гарре развивается при маловирулентной флоре, измененной реактивности организма, начинается подостро, без резких болей в конечности, без гипертермии. Образование флегмон и свищей крайне редко. Течение воспалительного процесса вялое, характеризуется болями в конечности, чаще ночными, нарушением ее функции, умеренным повышением СОЭ и лейкоцитоза. Характерной особенностью является резко выраженный склероз пораженной, чаще длинной трубчатой кости. На фоне склероза имеются очень небольшие очаги разряжения костной ткани. Рентгенологически отмечается утолщение коркового слоя кости, значительное уплотнение кости, нарушение структуры кости, строение губчатой ткани не видно, костно-мозговая полость суживается вплоть до облитерации. Диафиз кости веретенообразно утолщается, секвестры отсутствуют.

Основной вид лечения – консервативный с введением антибиотиков, электрофорез трипсина, УВЧ-терапия.

При остеомиелит Гарре применяется операция – продольная резекция кости.

Альбуминозный остеомиелит Оллье протекает без выраженной клинической картины с незначительными локальными изменениями в виде небольшой инфильтрации мягких тканей и слабой гипертермии кожи. Особенность данной формы является то, что вместо гноя в остеомиелитическом очаге скапливается серозная, богатая белком или муцином жидкость, что отразилось в названии этого заболевания. Вследствие высокого уровня иммунобиологических сил организма в остеомиелитическом очаге не происходит нагноения, и воспаление остается на первой стадии – экссудации. В связи с этим в очаге содержится серозная или слизистая жидкость с большим содержанием муцина или альбумина. Вялое течение заболевания иногда осложняется деструкцией кости с образованием секвестров или вторичным присоединением гнойной инфекции. Лечение альбуминозного остеомиелита хирургическое – ликвидация очага хронического гнойного воспаления.

4.5.4. Посттравматический остеомиелит

Посттравматический остеомиелит развивается при осложнении открытого перелома кости гнойно-деструктивным процессом.

Причины травматического остеомиелита 1. Огнестрельные ранения конечности с повреждением кости, 2. Открытые переломы костей

Формы травматического остеомиелита 1. Острая, 2. Хроническая. Хроническая форма характеризуется периодами ремиссий и рецидивов.

Патогенная микрофлора попадает в кость экзогенным путем (извне). Гнойное воспаление мягких тканей в зоне открытого перелома чаще всего является следствием экзогенной инфекции.

В возникновении травматического остеомиелита большую роль играет степень загрязненности и инфицирования окружающих мягких тканей и костных отломков, вирулентность микрофлоры, степень нарушения кровообращения в области открытого перелома, оскольчатый характер перелома, степень смещения отломков, состояние кожных покровов в области перелома, поздняя первичная хирургическая обработка раны, неквалифицированное выполнение операции. Воспаление развивается в зоне перелома или прилежащих участках кости.

Процесс начинается как открытое инфицированное ранение кости и окружающих мягких тканей. Костномозговой канал вовлекается в процесс вторично. Типичная последовательность патологических изменений при травматическом остеомиелите такова: открытый перелом кости с наличием размозженных тканей, глубокой, сильно инфицированной раны, (бурное нагноение) в ней, переход гнойного воспаления на сосудистые образования компактное вещества кости и костный мозг.

У больных могут формироваться гнойные затеки. Термином «гнойный затек» обозначают сообщаю­щиеся с гноящейся раной каналы, которые образуются по ходу прослоек рыхлой клетчатки, вдоль апоневрозов, фас­ций, сосудисто-нервного пучка и т. д. Происходит пассивное распространение гноя по тканевым щелям за пределы раневого канала. При затеках отмечаются местная и общая реакция организма. Причинами затеков являются затрудненный отток и длительная задержка отделяемого в ране.

При травматическом остеомиелите гнойно-деструктивные изменения ограничиваются только зоной перелома. Происходит частичный некроз концов костных отломков с последующей их секвестрацией.

Первые признаки остеомиелита появляются через 2 недели и в более поздние сроки после травмы, а воспалительный процесс периоста и эндооста начинается сразу после травмы.

Клиническая картина. Острая фаза охватывает 2-3 недели после ранения кости. Заболевание начинается как тяжелая гнойная инфекция раны мягких тканей и кости. Клинически характерно повышение температуры, повторное возникновение локальных болей по всей конечности, что свидетельствует о вовлечении костной ткани в нагноительный процесс. Формируется свищ, обычно со скудным гнойным отделяемым, который сообщается с костными отломками.

Рентгенологические признаки травматического остеомиелита локализуются в зоне перелома это: многочисленные, небольшие полости с мелкими секвестрами; эндоостит с переходом в склероз с последующим замыканием костномозгового канала; массивное, неправильной формы утолщение периоста; бахромчатый вид периоста, остеопороз. В отличие от острого гематогенного остеомиелита не характерно образование больших остеомиелитических полостей.

При травматическом остеомиелите часто наблюдается замедленная консолидация костных отломков с последующим формированием ложного сустава.

Осложнениями характерными для острой формы посттравматического являются: сепсис, флегмона, гнойный артрит, тромбофлебит.

Осложнения при хронической форме: ложный сустав, деформация и укорочение конечности, атрофия мышц, амилоидоз внутренних органов.

Лечение.

В острой стадии травматического остеомиелита основное - это консервативное лечение. Показано интенсивное антибактериальное и местное лечение.

В тех случаях, когда гнойное воспаление обостряется или же возникают сомнения в полноценности ПХО (в ране находят нежизнеспособные ткани, костные отломки, некроз концов основных костных фрагментов), показана вторичная хирургическая обработка раны. В острой стадии оперативное лечение будет заключаться в иссечении нежизнеспособных тканей, удалении свободно лежащих костных осколков, вскрытии карманов и гнойных затеков. В рану вводят столько дренажных трубок, сколько необходимо для адекватного дренирования всех отделов раны, после чего ее зашивают.

При присоединении анаэробной инфекции, повреждении сосудисто-нервного пучка с развитием гангрены по жизненным показаниям показана ампутация конечности.

В хронической стадии заболевания на первый план выступает хирургическое лечение.

При хроническом остеомиелите применяют операцию секвестрэктомию, некрэктомию, иссечение свищей, с закрытием костной полости мышцей на сосудистой ножке ножке.

При несросшемся переломе (ложный сустав) и остеомиелите применяют операцию экономной резекции костей с последующей их репозицией. Несросшийся перелом обнажают, иссекают рубцовые ткани между отломками, удаляют секвестры, грануляционную ткань, свищи, экономно резицируют костные отломки (освежают), спиливают или сбивают долотом концы костей, которые моделируют таким образом, чтобы создать конгруэнтные поверхности. Методом выбора иммобилизации костных отломков является внеочаговый компрессионный остеосинтез аппаратом Илизарова.

При неэфективности лечения ложного сустава, осложненного остеомиелитом возможна резекция кости в пределах здоровых тканей с одновременной аутотрансплантацией кости.

Профилактика травматического остеомиелита состоит в тщательной первичной хирургической обработке раны при открытом переломе костей.