Классификация.

Выделяют ранний сепсис, при котором клинические симптомы появляются в первые трое суток жизни ребенка, и поздний сепсис новорожденных – сепсис, который манифестирует клинически позднее 4-го дня жизни.

Сепсис также классифицируют по этиологическому принципу и входным воротам инфекции.

Этиологию заболевания определяют по результатам микробиологического исследования крови, ликвора, аспирата из трахеи, мочи, содержимого гнойно- воспалительных очагов у больного ребенка.. Выделяют пупочный, кожный, отогенный, рино-фарингеальный, урогенный, катетеризационный, пульмоногенный, абдоминальный и другие более редко встречающиеся виды позднего сепсиса новорожденных.

4. Лечение сепсиса.

Ребенка с подозрением на сепсис или с установленным диагнозом сепсиса новорожденных необходимо госпитализировать в ОРИТН или отделение патологии новорожденных в зависимости от тяжести состояния (в острой фазе заболевания лечение обязательно проводят в ОРИТН).

Правильное вскармливание новорожденных.

Доношенных детей в отделении патологии новорожденных вскармливают нативным материнским молоком (кормление грудью, кормление нативным молоком из бутылочки, введение его через зонд в зависимости от состояния новорожденного). При отсутствии материнского молока используют адаптированные смеси для вскармливания новорожденных детей, в том числе обогащенные

Коррекцию жизненно важных функций проводят под контролем следующих параметров:

• оценка кислотно-основного состояния (КОС), pO2, насыщения гемоглобина кислородом;

• уровень Hb, Ht,

• уровни глюкозы, креатинина (мочевины), К, Na, Ca, Mg, по показаниям – билирубина, трансаминаз, общего белка, альбумина и др. показателей,

• оценка АД, ЭКГ.

Лечение сепсиса должно включать медицинские мероприятия, одновременно проводимые в двух направлениях:

1. Этиотропная терапия – воздействие на инфекционный агент (возбудитель заболевания), которое включает наряду с системной антибиотикотерапией местную терапию, направленную на санацию первичного и/или метастатических очагов, коррекцию нарушений биоценоза поверхностей организма ребенка, соприкасающихся с окружающей средой;

2. Патогенетическая терапия, направленная на восстановление изменений гомеостаза, включая нарушения иммунной системы и органные нарушения.

Этиотропная терапия. Антибактериальная терапия – кардинальное и неотложное направление, определяющее этиологическую составляющую лечения сепсиса. Общие принципы выбора антибактериальной терапии в неонатологии следующие:

1. Выбор препаратов в начале терапии (до уточнения этиологии заболевания) осуществляется в зависимости от времени возникновения (ранний, поздний сепсис), условий возникновения (в условиях терапевтического или хирургического отделений, или ОРИТН), локализации первичного септического очага, если он есть.

2. Препаратами выбора при эмпирической терапии должны быть антибиотики или комбинация антибактериальных препаратов с бактерицидным типом действия, обладающих активностью в отношении потенциально возможных возбудителей сепсиса, включая возбудителей – ассоциантов (деэскалационный принцип выбора антибиотикотерапии). При уточнении характера микрофлоры и её чувствительности антибактериальную терапию корригируют путем смены препарата и переходом на препараты более узкого, целенаправленного спектра действия.

3. При выборе антибиотиков предпочтение отдают препаратам, проникающим через гематоэнцефалический барьер и другие биологические барьеры организма, и создающим достаточную терапевтическую концентрацию в спинномозговой жидкости, в веществе мозга и других тканях организма (костная, легочная и т.д.).

4. При выборе препаратов во всех случаях предпочтение отдают антибиотикам с наименьшей токсичностью, при этом обязательно учитывают характер органных нарушений.

5. Предпочтительны препараты с возможностью внутривенного пути введения. Выбор антибиотиков в зависимости от вида сепсиса. При внебольничном пупочном сепсисе антибиотиками первого выбора должны быть комбинация оксациллина аминогликозидами или цефалоспоринов (амикацин).

Альтернативными антибиотиками имипенем/циластатин – аминогликозидами. При метициллинрезистентныхтиенам) в качестве высокой штаммов являются карбапенемымонотерапии вероятности стафилококков или в (меронем, сочетании этиологической целесообразно с роли применение ванкомицина или, при подозрении на его неэффективность, линезолида.

Эффективнойсчитают антибактериальную терапию, при проведении которой в течение 48 часов достигают стабилизации состояния больного или даже некоторого улучшения.

Неэффективной считают терапию, при проведении которой в течение 48 часов отмечают нарастание тяжести состояния и органной недостаточности. Это является показанием к переходу на альтернативную антибактериальную терапию, усилению дезинтоксикационнойинфузионной терапии, подключению иммунотерапии.

При успешной антибактериальной терапии её длительность составляет в среднем 4 недели, Основанием для отмены антибактериальных препаратов можно считать санацию первичного и пиемических очагов. Отсутствие новых метастатических очагов. Купирование признаков острой СВР и полиорганной недостаточности. Стойкую прибавку массы тела, нормализацию формулы периферической крови и числа тромбоцитов. Отрицательные результаты микробиологического исследования крови, спинномозговой жидкости, аспирата из трахеи, мочи.

Целесообразно проведение антибактериальной терапии сочетать с «терапией сопровождения». К ней относится одновременное назначение пробиотиков (бифидумбактерина, лактобактерина, линекса, примадофилюса, нормофлоринов и др.), а через 7-14 дней после начала антибактериальной терапии подключение антимикотикафлуконазола в дозе 6-8 мг/кг массы тела в сутки на 1 введение внутривенно капельно или внутрь.

Патогенетическая терапия сепсиса включает следующие основные направления:

• иммунокорригирующую терапию,

• инфузионную терапию,

• восстановление водного и электролитного баланса, коррекцию КОС крови,

• восстановление функций основных органов и систем организма.

Иммунотерапия при сепсисе направлена на коррекцию возникающих нарушений гуморального и/или клеточного звеньев иммунитета

. Инфузионная терапия позволяет восполнить дефицит объёма циркулирующей крови, провести коррекцию электролитных расстройств и улучшить гемореологические характеристики циркулирующей крови.

Восстановительная терапия сепсиса новорожденных.

В восстановительный период необходимы строгое соблюдение гигиенического режима, коррекция биоценоза кишечника, проведение антимикотической терапии (при необходимости), обеспечение грудного вскармливания. В этот же период времени целесообразно проведение нейротрофической и метаболической терапии, направленной на восстановление окислительных внутриклеточных процессов, повышение анаболической направленности обмена веществ. С этой целью показано назначение комплексов витаминов и микроэлементов, незаменимых аминокислот, ферментов, карнитина.

При выраженных нарушениях иммунного гомеостаза, подтвержденных лабораторными исследованиями, показано проведение иммунотерапии. В этот период в зависимости от характера иммунных нарушений могут быть использованы такие препараты, как глюкозаминилмурамилдипептид (Ликопид), рекомбинантный интерферон- α2b (Виферон)

.

ЛОКАЛИЗОВАННАЯ ГНОЙНАЯ ИНФЕКЦИЯ У НОВОРОЖДЕННЫХ (ЛГИ) - группа гнойно-воспалительных заболеваний новорожденных бактериальной этиологии. Могут вызываться различными бактериями: стафилококками, стрептококками, кишечной палочкой, протеем и другими, а также носить смешанный характер.

Различают следующие клинические формы ЛГИ:

 кожные (пиодермии, рожистое воспаление),

 поражения подкожной клетчатки (паронихии, флегмона),

 железистые (мастит, лимфаденит)

 другие (остеомиелит, конъюнктивит, гнойный отит и др.).

Мастит новорожденных— локализованное инфекционное заболевание, возникающее на фоне гормонального криза — физиологического нагрубания молочных желез

Возбудители чаще всего стафилококки (золотистый и элидермальный), но могут быть и другие бактерии (стрептококк, синегнойная палочка и др.). Проникает в ткань молочной железы чаще всего при нарушении целостности кожи над ней, а также гематогенно.

Клиника. На фоне имеющихся проявлений гормонального криза обращает на себя внимание увеличение в размерах железы (как правило, одной) и ее уплотнение (инфильтрация). При пальпации железы из выводных протоков может выдавливаться гной, пальпация болезненна. Затем возникает флюктуация, свидетельствующая об образовании гнойника. Часто присоединяется покраснение кожи над пораженной грудной железой. Следует помнить, что у новорожденных это проявление воспаления может быть выражено нерезко или даже отсутствовать. Общее состояние ребенка обычно ухудшается, снижается аппетит, повышается температура, нарушается сон, ребенок становится беспокойным.

Лечение. В стадии инфильтрации показаны повязки с 15—20% раствором димексида на молочные железы. При подозрении на гнойный мастит необходимо проконсультировать ребенка у детского хирурга. При появлении симптомов интоксикации, угрозе распространения инфекции показана антибактериальная терапия

Омфалит — бактериальное воспаление дна пупочной ранки, пупочного кольца и подкожно-жировой клетчатки вокруг пупка. Различают катаральный и гнойный омфалит.

Возбудители – гнойная инфекция. Воспаление возникает при нарушении правил обработки пуповинного остатка и пупочного кольца, дефектах ухода. Пупочная область может стать входными воротами для инфекции, откуда возбудитель попадает в кровь и приводит к генерализации процесса, вызывая серьезные осложнения (остеомиелит, сепсис и др.)

Клиника. Заболевание проявляется обычно на 1— 2-й неделях жизни с картины мокнущего пупка. Через несколько дней присоединяется гнойное отделяемое из пупка, возникает отек и покраснение пупочного кольца. Кожа вокруг пупка становится горячей на ощупь, может наблюдаться расширение вен передней брюшной стенки. Заживление пупочной ранки запаздывает. Гнойно-некротический процесс может быстро распространиться на все слои брюшной стенки, вплоть до брюшины. В последнем случае развивается перитонит. Прогрессирующее воспаление, приводит иногда к некрозу кожи с обширным дефектом мягких тканей. Поэтому при нагноении пупочной ранки показана консультация хирурга.

Лечение: При катаральном омфалите – местное лечение — обработка пупочной ранки 3% раствором перекиси водорода, затем или 5% раствором марганцовокислого калия, или 2% спиртовым раствором бриллиантового зеленого. Показаны также курсы УФО пупочной ранки. Лечение гнойного омфалита проводится в отделении патологии новорожденных. Кроме местного лечения назначают антибиотики широкого спектра действия (ампициллин, оксациллин), а после получения результатов бактериологического исследования — антибиотики с учетом чувствительности возбудителя. При выраженной интоксикации показана инфузионная терапия.

Пиодермии. К пиодермиям относят инфекционные поражения кожи.

В озбудителями пиодермии чаще всего являются стафилококки.

Различают следующие стафилококковые поражения кожи: везикулопустулез, пузырчатка новорожденных, эксфолиативный дерматит Риттера

Везикулопустулез — воспаление в области устьев потовых желез. Начинается на 1—2-й неделе жизни. В естественных складках кожи (паховых,, подмышечных), на коже головы, живота, бедер появляются мелкие пузырьки размером 1—3 мм. Их содержимое поначалу прозрачное, а через 1—2 дня становится мутным, гнойным. Через 2—3 дня пузырьки лопаются с образованием корочек. Высыпания продолжаются несколько дней. Общее состояние ребенка не нарушено.

Пузырчатка новорожденных— более тяжелая форма пиодермии. Характеризуется появлением больших по размеру (до 0,5—1 см) пузырьков и пузырей, наполненных серозно-гнойным содержимым. Расположены обычно на нижней части живота, в естественных складках, на конечностях. Количество пузырей увеличивается в течение нескольких дней, в связи с этим они имеют разные размеры и стадии развития. После вскрытия пузырей появляются эрозии, корки не образуются. Возможно присоединение симптомов интоксикации с повышением температуры, ухудшением состояния. Длительность заболевания до 2—3 недели.

Эксфолиативный дерматит Риттера— наиболее тяжелая форма пиодермии. Заболевание начинается с появления локального покраснения, мокнутия кожи с образованием трещин (в паховых складках, вокруг пупка). В течение нескольких часов покраснение распространяется на всю кожу, тело новорожденного приобретает вид обожженного кипятком, в дальнейшем на коже появляются пузыри, трещины, эрозии. Характерен симптом Никольского: при прикосновении к внешне не измененной коже она отслаивается с образованием пузырей. Состояние больных тяжелое, отмечаются высокая температура, другие признаки инфекционного токсикоза, резкие воспалительные изменения в анализе крови. Через 10—14 дней от начала заболевания при интенсивном лечении и благоприятном течении заболевания наступает заживление кожи. Вместе с тем при данной патологии высок риск развития сепсиса и появления других очагов инфекции (отит, пневмония, энтероколит) с летальным исходом.

Пелёночный дерматит- периодически возникающее патологическое состояние кожи ребёнка, провоцируемое воздействием физических, химических, ферментативных и микробных факторов при использовании пелёнок или подгузников.

Заболевание начинается с появления умеренного покраснения, нерезко выраженной сыпи и шелушения кожи в области гениталий, ягодиц, нижних отделов живота и поясницы. В дальнейшем, если действие раздражающих факторов не устранено, на коже возникают папулы, пустулы, в кожных складках могут образовываться небольшие инфильтраты, происходит инфицирование Candidaalbicans и бактериями. При продолжительном течении заболевания образуются сливные инфильтраты, папулы, пузырьки, мокнутие, глубокие эрозии.

.

Абсцесс - скопление гноя, окружённое тканями с образованием пиогенной мембраны; клинически абсцесс характеризуется гиперемией и инфильтрацией мягких тканей и флюктуацией в центре. У новорождённых флюктуация появляется позже, чем образуется гнойная полость, поэтому при подозрении на абсцесс следует производить прокол предполагаемого гнойника.

Некротическая флегмона новорождённых- гнойное воспаление подкожной жировой клетчатки с её расплавлением и последующим некрозом кожи. Заболевание начинается с быстро распространяющегося покраснения кожи, позже появляется инфильтрация. Процесс быстро прогрессирует, захватывая соседние непоражённые участки

Инфекционные заболевания пупочной ранкиу ребенка

К инфекционным заболеваниям пупочной ранки у ребенка относится Катаральный омфалит (мокнущий пупок). Клинически характеризуется наличием серозного отделяемого из пупочной ранки и замедлением сроков ее эпителизации. В некоторых случаях отмечается легкая гиперемия. При образовании кровянистых корочек в первые дни после отпадения пуповинного остатка возможно скопление под ними необильного серозно-гнойного отделяемого. Состояние ребенка не нарушено, температура тела нормальная. Лечение местное, заключается в частой (3–4 раза в сутки) обработке пупочной ранки 3%-ным раствором пероксида водорода, затем – 2%-ным спиртовым раствором бриллиантового зеленого. Можно закладывать мазь с бацитрацином или мупироцином. Показано также УФ облучение пупочной ранки.

Гнойный омфалит, ещё один вид инфекционного заболевания пупочной ранки у ребенка – это воспаление дна пупочной ранки, пупочного кольца, подкожной жировой клетчатки вокруг пупочного кольца, пупочных сосудов, причиной которого являются бактерии. Заболевание начинается на 2-й неделе жизни, нередко – с симптомов катарального омфалита. Через несколько дней появляются гнойное отделяемое пупочной ранки, инфильтрация подкожной жировой клетчатки вокруг пупка, вследствие которой пупок выбухает над поверхностью передней брюшной стенки. Кожа вокруг пупка – красноватого оттенка, горячая на ощупь, характерны расширение сосудов передней брюшной стенки (усиление венозной сети), красные полосы. Состояние ребенка нарушено, он становится вялым, хуже сосет грудь, срыгивает, уменьшается прибавка массы тела (возможна потеря). Прогноз при своевременно начатой комплексной терапии благоприятный, однако возможны возникновение метастатических очагов инфекции и генерализация процесса. .

Заболевания пупочных сосудов. Группой повышенного риска являются новорожденные, которым в лечебно-диагностических целях проводили катетеризацию сосудов. При тромбофлебите пупочной вены пальпируется эластичный тяж над пупком. При тромбоартериите пупочные артерии пальпируются ниже пупочного кольца. При легких массирующих движениях от периферии пораженного сосуда к пупочному кольцу на дне пупочной ранки появляется гнойное отделяемое. Для детей типичными являются симптомы инфекционного токсикоза