3.1Характепристика хирургического отделения муз «Суксунской црб»
Хирургическое отделение входит в состав МУЗ «Суксунская центральная районная больница» и находится на втором этаже здания. Отделение рассчитано на 55 коек: это соответствует 18 палатам, где расположены койки в следующем порядке: с 0 по 8 палаты на первом посту и с 9 по 17 палаты на втором посту. 7,8 ,9 палаты оборудованы 2 койками,0 палата- люксовая( повышенной комфортности).
Хирургическое отделение МУЗ «Суксунской ЦРБ" в своем составе имеет 55 коек и работает по оказанию неотложной и плановой хирургической помощи. В течение года в хирургическом отделении проходят лечение около 2200 пациентов, выполняется около 1300 операций из них 33% плановых операций.
В хирургическом отделении на 55 коек оказывают высококвалифицированную помощь при различных заболеваниях органов брюшной и грудной полостях. Отделение располагает большим опытом ургентной и плановой хирургии при патологии органов брюшной полости. Сотрудниками отделения накоплен большой опыт выполнения различных малоинвазивных вмешательств с использованием высокотехнологичных методик и минидоступа при различных заболеваниях органов брюшной полости. Тщательная предоперационная подготовка и высококвалифицированное обезболивание позволяют минимизировать число послеоперационных осложнений.
В отделении имеются ординаторская, кабинет зав. хирургическим отделением, кабинет старшей медицинской сестры, кабинет сестры-хозяйки, процедурный кабинет, эндоскопический кабинет, урологический кабинет,2 сестринских поста. Имеются столовая, раздаточная, вспомогательные кабинеты для хранения уборочного инвентаря и дез. средств.
Отделение располагает 4 палатами повышенной комфортности гостиничного типа, что позволяет осуществлять лечение и уход в максимально комфортных условиях.
Тип палаты |
Холодильник |
Телевизор |
Телефон |
Туалет |
душ |
Многоместная |
Да |
Нет |
Нет |
Нет |
Нет |
Двухместная |
Да |
Да |
Нет |
Нет |
Нет |
Люкс |
Да |
Да |
Нет |
В палате |
В палате |
Кадровый состав отделения……………..
3.2.Статистические данные муз «Суксунской црб»
По статистическим даны за последние 5 лет в МУЗ «Суксунской центральной районной больнице было 308 инвалидов в возрасте от 18 до 70 лет, из которых лица мужского пола - 246 человек (80%). У всех пациентов ампутация нижней конечности была выполнена в результате травмы: на уровне голени - у 134 (43%) человек, на уровне бедра - у 107 (35%), обеих голеней - у 34 (11%), обоих бедер или бедра и голени - у 33 (11%).
Из общего числа обследованных 46 (15%) человек поступили в Пермское протезно-ортопедическое предприятие, ФГУП для первичного протезирования, 262 (85%) -для повторного. Таким образом, подавляющее большинство составили инвалиды, у которых с момента ампутации прошло более двух лет. После протезирования 148 (56,5%) человек свободно передвигались на протезах, 96 (36,6%) - пользовались тростью, 16 (6,1%) - костылями, 2 (0,8%) -передвигались на кресле-коляске. Столь разные двигательные возможности объяснялись следующими факторами: уровнем ампутации, разной физической тренированностью инвалидов, наличием пороков и болезней культи (болезненных рубцов, спаянных с подлежащими тканями; контрактур суставов; болезненных невром; выстояния костного опила; избытка или дефицита мягких тканей). С учетом специфических особенностей пациентов, перенесших ампутацию нижней конечности, а именно различие в их двигательных возможностях на этапе первичного и повторного протезирования, разработана классификация, включающая пять уровней двигательной активности (табл. 1). Помимо двигательных возможностей инвалидов, учитывались медико-социальные факторы: физическое состояние; образ жизни, который пациент вел до ампутации; занятия физической культурой и спортом; вид трудовой деятельности; место проживания (в городской или сельской местности).
Утрата нижней конечности отрицательно сказывается на всех сферах жизнедеятельности человека, его физическом и психологическом состоянии, социальном статусе. Оценить качественно и количественно динамику этих показателей нам позволило изучение качества жизни 149 инвалидов после ампутации нижней конечности вследствие травмы: 128 мужчин и 21 женщины. Из них ампутацию на уровне голени перенесли 62 человека; бедра - 49; голеней- 21; бедра и голени или бедер - 17. Сроки, прошедшие с момента ампутации, колебались от 3 месяцев до 5 лет.
Первым этапом изучения влияния ампутации на пациентов явилось проведение анкетирования пациентов, нуждающихся в первичном протезировании, то есть на ранних этапах реабилитационного процесса (до 6 месяцев), когда человек еще не адаптирован к изменившимся условиям жизнедеятельности.
Анализ данных анкетирования с помощью опросника позволил изучить качество жизни и выявить снижение качества жизни после ампутации нижних конечностей, с особенно выраженным изменением показателей физического и ролевого физического функционирования, по сравнению с показателями, отражающими психический и социальный статус. У инвалидов физическое функционирование было ниже на 55% , ролевое физическое функционирование - на 81,7 % .
Таким образом, снижение двигательной активности явилось причиной изменения таких важных личностных качеств человека, как физическое и ролевое физическое функционирование. Они претерпевали наиболее выраженное снижение по сравнению со здоровыми людьми, в то время как показатели социального и ролевого эмоционального функционирования, отражающие социальное положение и психоэмоциональный статус человека, имели менее выраженную динамику. Это объяснялось тем, что в ранние сроки после перенесенной ампутации, субъективно, человек еще не в полной мере может осознать изменившийся социальный статус и психологически не адаптирован к новым условиям жизнедеятельности. Наряду с этим, отмечалась тенденция к увеличению показателя, характеризующего общее здоровье (он был на 10,5% выше, чем в контрольной группе). По нашему мнению, такая динамика объяснялась тем, что утрата конечности и связанные с ней функциональные ограничения доминировали у инвалидов над общей оценкой состояния здоровья. Вероятно, переоценка своего состояния являлась компенсаторной психологической реакцией на перенесенную ампутацию, подсознательным неприятием изменившегося статуса и факта наступления инвалидности. Динамика показателей, отражающих физическую активность, зависела от уровня ампутации: снижение физического функционироания после ампутации голени составило 44%, после ампутации обеих нижних конечностей - 90%, а ролевое физическое функционирование - 82% и 94% соответственно. Показатели социального функционирования и ролевое эмоциональное функционирование претерпевали менее выраженную динамику и снижались в зависимости от уровня ампутации только на 18,234,0% и 16,6-37,9% соответственно. Следующий этап исследования был проведен спустя два года после ампутации у пациентов, прошедших курс консервативной подготовки, включавшей в себя лечебную физкультуру, физиотерапию, психотерапию, а также протезирование и обучение пользованию протезами. К этому времени некоторые из них вернулись к трудовой деятельности и, в определенной мере, адаптировались к изменившимся социальным условиям.
После курса консервативной терапии и протезирования физическое функционирование увеличилось на 39%, ролевое физическое функционирование - на 55%, социальное функционирование - на 29%, ролевое эмоциональное функционирование - на 33%. Таким образом, реабилитационные мероприятия позволили существенно повысить качество жизни наблюдаемых пациентов. Возвращение к трудовой деятельности после ампутации положительно отражалось на динамике показателей качества жизни. У работающих инвалидов в сравнении с лицами, прекратившими трудовую деятельность вследствие перенесенной ампутации, физическое функционирование было выше на 22%, а ролевое эмоциональное функционирование-на41%. Проведенные исследования доказали, что качество жизни зависит от уровня ампутации, сроков ее давности и претерпевает закономерную положительную динамику в процессе реабилитации. Было изучено влияние трудовой деятельности на качество жизни инвалидов. Физическое функционирование работающих инвалидов составило 86,0 % относительно контрольной группы, в то время как у лиц, прекративших трудовую деятельность после ампутации, - только 64,0 %. Ролевое физическое функционирование в этих группах составило соответственно 84,0 % и 43,0 % относительно контрольной группы. В группе работающих инвалидов социальное функционирование было выше, чем в контрольной группе на 6,9% , а неработающих - на 11,0 % . Проведенные исследования позволили изучить качество жизни инвалидов и выявить закономерности его динамики после ампутации конечностей, а также определить роль двигательной активности в реабилитационном процессе. Исследование физической работоспособности показало, что ампутация нижней конечности ведет к снижению всех показателей и прямо зависит от уровня ампутационного дефекта. У лиц, занимающихся физической культурой и ведущих активный образ жизни, выявлена менее выраженная разница в реакции системы кровообращения на дозированную физическую нагрузку в сравнении с лицами, ведущими преимущественно сидячий образ жизни, что свидетельствует о более высоких резервных возможностях аппарата кровообращения и более высокой толерантности к физической нагрузке. Таким образом, проведенные исследования позволили выявить закономерное снижение физической работоспособности в прямой зависимости от уровня ампутации, а также существенную разницу в реакции системы кровообращения на дозированную физическую нагрузку у лиц, ведущих активный образ жизни, по сравнению с инвалидами с сидячим образом жизни. Полученные данные о динамике показателей физической работоспособности и физического функционирования находятся в прямой зависимости от уровня ампутации конечности. Оптимизация двигательной активности после ампутации и поддержание ее на определенном уровне - основная задача реабилитационного процесса. В зависимости от степени ограничения двигательных возможностей средства физической тренировки должны быть различными.
3.3.Составление реабилитационной программы конкретному пациенту Занятия лечебной гимнастикой после ампутации нижних конечностей обычно проводятся ежедневно в группах численностью 5-8 человек в зале ЛФК. Занятие строится по обычной схеме: вводная часть - 3-5 минут, основная - 30-40 минут, заключительная - 3-5 минут. Вводная часть включает в основном выполнение различных мышечных растяжек статического характера, легких упражнений. Основная задача - подготовка к нагрузке опорно-двигательного аппарата, активизация внимания, подготовка кардиореспираторной системы к предстоящей нагрузке. Проводится тщательная разминка, «разогрев» мышц, их статическое растяжение, так как у большинства инвалидов имеются различные заболевания в виде артрозов суставов, особенно нижних конечностей, остеохондроз позвоночника, повышенная спастичность мышц, испытывающих постоянные перегрузки. Основная часть - собственно аэробная тренировка. На начальном этапе длительность тренировки может составлять 15-20 минут (но кратность ее - 2-3 раза в день), затем ее доводят до оптимального времени - 30-40 минут. Нецелесообразно сокращать длительность занятия, так как только после 20-30 минут упражнений на выносливость происходит значительное увеличение утилизации липидов как источника энергии. Последние 10 минут ЛГ - силовые упражнения с различными видами отягощений и с сопротивлением (эспандеры, гантели, резиновые бинты, утяжелители). Целесообразно включать и упражнения на тренажерных устройствах (велотренажер, тренажер «наездник») и др. Выполняемые упражнения чередуются с ритмическим дыханием, что способствует активизации диафрагмалышго дыхания, улучшению работы кардиоресиираторной системы и ЖКТ. Основные гимнастические упражнения для крупных мышечных групп туловища и конечностей, в том числе усеченных, выполняются в среднем и быстром темпе. Включаются динамические упражнения для позвоночника (ротационные) с целью увеличения его гибкости, укрепления мышечного корсета. Эта упражнения способствуют уменьшению жировых отложенийв области живота, поясницы, бедер. Статические упражнения для мышц спины и живота выполняются в сочетании с правильным дыханием, с максимальным усилием на выдохе. После ампутации конечности общепринятые методические подходы к организации и проведению гимнастических упражнений не могут быть использованы. Основные исходные положения после ампутации обеих нижних конечностей при выполнении упражнений - лежа на спине, боку, животе, сидя с широко разведенными нижними конечностями с целью увеличения площади поверхности опоры. Положение на четвереньках применяется после ампутации голени (голеней).
Таким пациентам предлагаются упражнения преимущественно для сохраненных мышечных групп - верхних конечностей, плечевого пояса, брюшного пресса, выполняемые, например, с гимнастической палкой, в быстром или среднем темпе. Также могут быть предложены упражнения на гимнастической стенке, гимнастической скамейке или другие варианты. Пациентам, перенесшим ампутацию одной нижней конечности на уровне голени, бедра, вычленение в тазобедренном суставе, помимо перечисленных выше могут быть рекомендованы упражнения в положении стоя на сохраненной конечности: прыжки на месте (с дополнительной опорой для сохранения равновесия), приседания и прыжки с места (в быстром или среднем темпе), наклоны и повороты туловища (как с дополнительной опорой, так и без нее). Эти упражнения также могут выполняться с гимнастическими снарядами или без них. Заключительная часть занятия включает упражнения на растягивание, общеразвивающие упражнения в медленном темпе, а также упражнения на расслабление. Ниже в таблице 2-3 приводятся специальные гимнастические упражнения для инвалидов, перенесших ампутации обеих нижних конечностей на уровне бедер, бедра и голени, ампутацию одной конечности на уровне голени, бедра, вычленение в тазобедренном суставе.
Заключение Таким образом, адекватное протезирование с учетом двигательной активности, возможности вести активный образ жизни, заниматься физической культурой и спортом не только положительно отражается на физическом состоянии пациентов, но и позволяет адаптировать их к жизни в современном обществе и в целом повысить их качество жизни. Ампутация нижней конечности ведет к существенному снижению показателей качества жизни, отражающих физическое состояние человека. По сравнению с показателями психического и социального состояния, наиболее выраженное изменение претерпевают физическое функционирование и ролевое физическое функционирование. Они снижаются по сравнению с контрольной группой на 55,0% и на 81,7% соответственно. Выявлена зависимость изменения этих показателей от уровня ампутации. Протезирование является основой реабилитационных мероприятий и позволяет существенно повысить качество жизни. Выявлены существенные отличия в динамике качества жизни у инвалидов, ведущих активный и малоподвижный образ жизни. У лиц с высоким и очень высоким уровнем двигательной активности показатели качества жизни практически не отличаются от показателей здоровых людей. Разработанная классификация уровней двигательной активности позволила дифференцировать методический подход к разработке новых, выбору и назначению известных технических средств реабилитации, а также обосновать и разработать средства физической культуры, направленные на повышение двигательных возможностей инвалидов с различными уровнями двигательной активности. 1. В результате исследования динамики качества жизни инвалидов, перенесших ампутацию нижней конечности вследствие травмы, впервые доказана ведущая роль протезирования, трудовой деятельности, а также занятий физической культурой и спортом в медико-социальной реабилитации. 2. Разработана классификация уровней двигательной активности инвалидов после ампутации нижней конечности. 3. Установлена высокая корреляционная зависимость между показателями качества жизни, отражающими физическое функционирование, и физической работоспособностью. 4. Разработаны медико-технические требования к построению протезов голени для катания на коньках и проведены сравнительные исследования локального максимального давления, действующего на культю в приемной гильзе протеза голени при различных условиях передвижения. Практическая значимость работы: 1. Разработана классификация уровней двигательной активности инвалидов в зависимости от их двигательных возможностей, позволяющая обоснованно подходить к назначению имеющихся в номенклатуре технических средств реабилитации и к разработке новых конструкций. 2. Разработаны средства физической культуры, которые позволили повысить физические возможности и качество жизни инвалидов с различными уровнями двигательной активности после ампутации нижней конечности вследствие травмы. 3. На основе биомеханического исследования и отдаленных результатов протезирования доказана возможность использования серийных модулей протезов, предназначенных для катания на коньках и игры в хоккей на льду. Основные положения, выносимые на защиту: 1. При снижении качества жизни после ампутации нижней конечности наиболее выраженные изменения претерпевают показатели, отражающие физическое состояние человека, по сравнению с его психическим и социальным статусом. Снижение этих показателей находится в прямой зависимости от уровня ампутации. В комплексе реабилитационных мероприятий, направленных на восстановление качества жизни инвалидов, протезирование занимает ведущее место. 2. Классификация уровней двигательной активности инвалидов в зависимости от их двигательных возможностей позволяет дифференцированно подходить к назначению технических средств реабилитации. 3. Ампутация нижней конечности обуславливает снижение физической работоспособности в прямой зависимости от уровня ампутационного дефекта, что определяет динамику показателей качества жизни. 4. Особенности биомеханики движения и величина пиковых нагрузок в приемной гильзе протеза голени при катании на роликовых коньках позволяют рекомендовать протезы с серийными модулями для катания на льду и игре в хоккей.
Приложение 1
Рис. 1. Обучение ходьбе на постоянных протезах
Приложение 2 Таблица 1 Уровни двигательной активности
Приложение 3 Анкета для пациентов, нуждающихся в первичном протезировании: 1. Пол (мужской, женский - нужное подчеркнуть). 2. Возраст – 3.Сколько времени прошло с момента ампутации- 4. Во время пребывания в стационаре Вы испытывали боль:
5.При болях Вам оказывали помощь в виде:
6.Кратность выполнения Вам обезболивания:
7.Как Вы оцениваете возможность самостоятельного контроля болевых ощущений:
8.При возникновении боли Вам помощь оказывалась медсестрой:
9.Довольны ли Вы качеством оказания мед.помощи средним медицинским персоналом, в частности, обезболиванием (да, нет - нужное подчеркнуть). 10. Оцените свою боль
11.Выполняете ли вы назначенную программу реабилитации:
12.Есть ли у вас материальные возможности для протезирования
Приложение 4 Таблица 2. Специальные гимнастические упражнения после ампутации обеих нижних конечностей
|
