1. Предположительный диагноз: столбняк.

2. План сестринских вмешательств на догоспитальном этапе:

- уложить пациентку горизонтально на носилки с фиксацией его ремнями к носилкам;

- дать пациентке по назначению врача (2,5% аминазин с 1% димедролом, литическую смесь);

- при необходимости проводят ИВЛ;

- по назначению врача начинают проведение серотерапии (вводят столбнячный анатоксин 1мл);

- немедленно пациентку госпитализировать в реанимационное отделение, где по назначению врача продолжают серотерапию (вводят противостолбнячную сыворотку 150 000-200 000 МЕ в течение первых 3-5 дней и противостолбнячный человеческий иммуноглобулин 900 ЕД однократно внутримышечно).

3. Схема сестринского ухода за пациенткой в стационаре:

- поместить пациентку на мягкую постель в отдельную палату реанимационного отделения с затемнёнными окнами и мягким покрытием полов;

- персонал должен соблюдать тишину;

- все манипуляции и кормление проводят после введения (по назначению

врача) анальгетиков и противосудорожных средств;

- перевязочный материал после обработки раны сжигают;

- энтеральное питание через назогастральный зонд, катетеризация мочевого пузыря и очистительная клизма (если сам пациент не мочится и не оправляется);

- профилактика пролежней.

Ситуационная задача № 19

1. У пациента появились симптомы столбняка.

2. План сестринского вмешательства в стационаре:

- обеспечить лечебно-охранительный режим (профилактика судорог);

- дать пациенту по назначению врача: 2,5% аминазин с 1% димедролом, 3-5% хлоралгидрат в клизме, 50% метамизол, литическую смесь;

- ввести по назначению врача противостолбнячную сыворотку 150.000-200.000 МЕ в течение первых 3-5 дней, 1мл столбнячного анатоксина и противостолбнячный человеческий иммуноглобулин 900 ЕД однократно внутримышечно для специфической серотерапии;

- обеспечить энтеральное питание через назогастральный зонд;

- катетеризация мочевого пузыря и очистительная клизма.

3. Экстренная профилактика проводится при:

- случайных ранах;

- ожогах, отморожениях с нарушением кожных покровов;

- родах и криминальных абортах на дому;

- операциях на ЖКТ;

- укусах животных.

Ситуационная задача № 20

1. Предварительный диагноз: острый аппендицит.

Настоящие проблемы пациента: боль в области правой подвздошной области, была однократная рвота, гипертермия.

План сестринского вмешательства на догоспитальном этапе:

- успокоить пациента;

- уложить с приведёнными к животу ногами;

- не давать обезболивающих и слабительных препаратов;

- не поить, не кормить, не ставить очистительную клизму;

- положить холод на область живота (пузырь со льдом);

- вызвать врача для осмотра пациента.

2. План предоперационной подготовки пациента:

(по назначению врача готовим пациента к экстренной операции)

- термометрия, измерение АД, пульса;

- направление на общий анализ мочи, общий анализ крови;

- направление на группу крови и резус-фактор;

- обтирание загрязненных участков тела и передней брюшной стенки;

- не ранее, чем за один час до операции произвести сухое бритье надлобковой области;

- по назначению врача провести отсасывание содержимого желудка;

- по назначению анестезиолога провести короткую премедикацию за 30 мин. до операции (2 % - 1 мл промедол, 1 % - 1 мл димедрол, 0,1 % - 0,01 мг/кг атропин - на операционном столе).

Ситуационная задача № 21

1. Признаки острой кровопотери:

- головокружение;

- слабость;

- шум в ушах;

- сонливость;

- жажда;

- потемнение в глазах;

- беспокойство, чувство страха;

- черты лица заострены;

- потеря сознания.

Объяснение:

- с уменьшением объёма циркулирующей крови падает АД, развивается

гипоксия, это отражается на деятельности сердца и головного мозга.

2. Показатели адекватного кровообращения:

- хорошее самочувствие пациента;

- нормальная окраска кожных покровов и слизистых оболочек;

- нормальная частота пульса (60-80 ударов в мин., хорошее его

наполнение, нормальное артериальное и венозное давление;

- ОЦК = масса тела х 50 мл (среднее).

3. План сестринских вмешательств раненому с острой кровопотерей на догоспитальном этапе:

- остановить кровотечение;

- измерить АД и пульс для диагностики степени травматического шока;

- по назначению врача ввести 50%-2мл метамизол, или 2% - 1мл тримеперидин, полиглюкин (реополиглюкин) до 500мл в/в, кордиамин 2 мл;

- обработать антисептиком рану и наложить асептическую повязку на рану;

- провести иммобилизацию конечности;

- наложить на место кровотечения пузырь со льдом;

- уложить пострадавшего на носилки (приём «самопереливания крови»);

- в случае, когда нет данных о повреждениях внутренних органов, сознание сохранено, пациента можно напоить горячим сладким чаем, минеральной или питьевой водой;

- в случае остановки сердца и дыхания необходимо начать реанимационные мероприятия;

- госпитализировать в хирургическое отделение.

Ситуационная задача № 22

1. У пострадавшего закрытый перелом правого бедра. Травматический шок II степени (торпидная фаза).

Обоснование:

- травма бедра;

- вялость, заторможенность;

- АД 80/50 мм рт.ст., пульс 120 ударов в минуту;

- олигурия.

2. План вмешательства медицинской сестры приёмного отделения:

- успокоить пациента для снятия стресса и страха;

- вызвать врача для решения вопроса о лечении;

- измерять пульс, АД, ЧДД, диурез (осуществлять наблюдение за пациентом);

- по назначению врача ввести обезболивающее (50% - 2 мл метамизол);

- иммобилизация конечности;

- уложить пациента на каталку с приподнятым ножным концом укутать одеялом и сопровождать в отделение интенсивной терапии;

- лично передать пациента медсестре отделения интенсивной терапии.

3. Абсолютные признаки перелома:

- деформация конечности – в зоне перелома;

- крепитация костных отломков;

- абсолютное укорочение конечности за счёт смещения по длине;

- патологическая подвижность в зоне перелома;

- боль при нагрузке на ось.

Ситуационная задача № 23

1. У пациентки инфильтрат послеоперационной раны.

Причина: вторичное инфицирование раны.

2. План сестринского вмешательства:

- пригласить к пациентке врача;

- обеспечить соблюдение санитарно-эпидемиологического режима в отделении;

- под руководством врача выполнить обезболивание и инструментальную перевязку (обработать края раны антисептиком, наложить повязку с мазью Вишневского).

3. Схема ухода за пациенткой:

- провести курс антибиотикотерапии по назначению врача;

- обеспечить наблюдение за пациенткой.

Ситуационная задача № 24

1. У пациента симптомы облитерирующего эндартериита.

Лечебная тактика:

- стационарное лечение;

- назначение спазмолитиков (но-шпа, никотиновая кислота);

- назначение антикоагулянтов (гепарин) под контролем протромбинового индекса;

- ганглиоблокаторы (пилокарпин, димекалин);

- витамины группы В и С;

- повязки с мазью Вишневского;

- физиотерапевтические процедуры;

- санаторно-курортное лечение;

- хирургическое лечение (поясничная симпатэктомия, протезирование сосуда).

2. Осложнения эндартериита – гангрена конечности, трофические язвы.

3. Рекомендации:

- отказ от курения;

- ношение свободной обуви;

- соблюдение гигиены ног;

- избегание переохлаждения конечностей;

- постоянный контроль уровня сахара в крови;

- молочно-растительная диета.

Ситуационная задача № 25

1. Предположительный диагноз: вывих левого плечевого сустава.

1. Абсолютные симптомы вывиха:

- изменение конфигурации сустава;

- симптом «пружинящей фиксации»;

- нахождение суставной головки вне суставной впадины.

2. План сестринского вмешательства:

- вызвать скорую помощь;

- измерить АД и пульс для диагностики степени травматического шока;

- по назначению врача обезболить (50%-2мл метамизол);

- транспортная иммобилизация конечности (косыночная повязка);

- наложить холод для уменьшения отёка и боли;

- доставить пострадавшего в травмпункт.

Ситуационная задача № 26

1. У пациента открытый пневмоторакс, травматический шок I степени.

Обоснование:

- ранение грудной клетки;

- пузырящаяся кровь из раны;

- звук движения воздуха в ране;

- удушье;

- пульс 100 ударов в мин., АД 90/60 мм рт.ст.

2. План сестринского вмешательства на догоспитальном этапе:

- успокоить пострадавшего;

- придать положение полусидя;

- измерить АД, РS для диагностики степени травматического шока;

- по назначению врача обезболить (50% - 2 мл метамизол);

- обработать кожу вокруг раны антисептиком и наложить окклюзионную повязку:

- стерильная салфетка;

- вазелин вокруг салфетки;

- клеенка вокруг салфетки;

- наложить пелот (плотный валик);

- зафиксировать спиральной повязкой на грудную клетку с портупеей на фазе максимального выдоха;

- дать вдыхать увлажнённый кислород;

- приложить пузырь со льдом;

- вызвать «скорую помощь» для госпитализации;

- контролировать пульс, АД, частоту дыхательных движений, состояние повязки;

- доложить о своих действиях врачу «скорой помощи».

3. Правила транспортировки пострадавшего:

- на носилках в полусидячем положении (переноска и перевозка в транспортном средстве).

Ситуационная задача № 27