Описание клинических случаев и практические задания Случай 1

Женщина 41 года заболела около двух недель тому назад, когда появились общая слабость, недомогание, боли в горле, головные боли, заложенность и шум в ушах, что сопровождалось повышением температуры тела до субфебрильных цифр. Аналогичная клиническая картина имела место и несколько ранее у ее дочери с разрешением симптомов заболевания, в том числе и стойкой нормализацией температуры тела в течение последующих пяти дней. Существенно отметить, что в это же время в школе, где училась дочь нашей пациентки, наблюдались случаи синдромосходного остролихорадочного заболевания.

Ввиду сохраняющихся симптомов болезни пациентка вынуждена была на 6-й день заболевания обратиться в поликлинику. При осмотре отмечено повышение температуры тела до 38,4° С, пальпировались умеренно увеличенные безболезненные шейные лимфатические узлы с обеих сторон. Обследовавший ее ЛОР-врач выявил гиперемию и очаговые кровоизлияния в правой барабанной перепонке. При аускультации над нижними отделами левого легкого выслушивался фокус незвучной инспираторпой крепитации. Поставлен диагноз ОРВИ, больная начала прием бисептола и симптоматических средств; на этом фоне, однако, персистировал непродуктивный кашель, нарастала одышка, сохранялись явления интоксикации.

П

Рис. 5 Рентгенограмма больного

ри повторном обращении состояние больной относительно удовлетворительное. Температура тела повышена до 38,0°С, над нижними отделами левого легкого выслушивается незвучная инс-пираторная крепитация. Обращает на себя внимание бледно-цианотичная окраска пальцев кистей, холодных на ощупь. В течение нескольких дней, у больной отмечалось онемение и болезненность пальцев кистей. НЬ - 119 г/л, лейкоциты — 7,8 Г/л, в лейкоцитарной формуле отмечается лимфопення, умеренный ретикулоцитоз, присутствуют крупные моноцитоподобные клетки. СОЭ - 68 мм/ч. Проба Манту отрицательная. При бактериологическом исследовании мокроты роста микрофлоры не получено. Проведена рентгенография органов грудной клетки (рис. 5).

ВОПРОСЫ

1. Опишите представленную рентгенограмму органов грудной клетки.

2. Каков наиболее вероятный клинический диагноз?

3. Укажите два дополнительных метода доследования, показанных в данном случае.

4. Какая тактика лечения больной?

ОТВЕТ

1. На рентгенограмме органов грудной клетки визуализируется очагово-сливная инфильтрация легочной ткани в проекции нижней доли слева.

2. Внегоспитальная пневмония, 2 группа, нетяжелое течение. ЛН–II ст. (скорее всего обусловленной «атипичной» — микоплазменной — инфекцией)

1. Уточняющее обследование должно включать:

а) Иммунофлюоресценцию с определением антител класса иммуноглобулинов М к микоплазме.

б) Определение в сыворотке крови Холодовых гемагглютининов.

в) Реакцию связывания комплемента в парных сыворотках крови, взятых с интервалом в 10 дней. Первоначальный титр считается диагностически значимым в разведении 1 : 128 и более; достоверность диагноза подтверждается феноменом сероконверсии с 4 кратным нарастанием титра в сыворотках крови, взятых в острую стадию болезни и в период реконвалесценции.

г) Культуральное исследование с мокротой и смывами из гортани.

4. Препараты выбора – макролиды например, Сумамед(азитромицин), по 0,5 1 р/д 3 дня (через неделю возможен повторный прием препарата в течение 3 суток по 0,5), альтернатива – фторхинолоны, доксициклин.