Передопераційна підготовка

А. Перед операцією в шлунок вводиться зонд і проводиться евакуація його вмісту без промивання шлунка.

Б. Випорожнюється сечовий міхур і проводиться гігієнічна обробка операційного поля.

В. При важкому стані хворого, наявності дегідратації, протягом 1-2 годин до операції, разом з лікарем-анестезіологом, необхідно провести інтенсивну трансфузійну і медикаментозну терапію до рівня нормалізації життєвоважливих функцій.

Г. За 30-40 хвилин до операції необхідно почати антимікробну терапію антибіотиками широкого спектра дії в лікувальному режимі.

Анестезіологічне забезпечення операції

Операція виконується під загальною анестезією з застосуванням штучної вентиляції легень.

Диференційована хірургічна тактика

А. Головна мета операції при перфорації порожнистого органа – врятувати життя хворому.

а) Для вибору методу операції враховують:

– час, який пройшов з моменту перфорації;

– характер патологічного процесу, що призвів до перфорації;

– вік хворого та наявність супутніх захворювань;

– розповсюдженість перитоніту та характер перитонеального випоту.

б) Обов’язковим елементом операції є санація та дренування черевної порожнини (при технічній можливості операція повинна завершуватись проведенням назогастроєюнального зонда для призначення післяопераційного ентерального харчування).

Б. При перфоративній виразці шлунка:

– в перші 6 годин з моменту перфорації, за відсутності розповсюдженого перитоніту і наявності підготовленої бригади хірургів, показано виконання резекції шлунка або висічення виразки при розташуванні її в пілоричному відділі з пілоропластикою та СВ або СПВ;

– при більш великому проміжку часу, перитоніті та важкому стані хворого виконують операцію – висічення виразки або ушивання перфоративного отвору.

В. При перфоративній виразці дванадцятипалої кишки:

– в перші 12 годин з моменту перфорації, за відсутності розповсюдженого перитоніту, важких супутніх захворювань і за наявності підготовленої бригади хірургів показано виконання радикальної операції в обсязі ваготомії, переважно стовбурової, висічення виразки та пілоропластики;

– при локалізації виразки на задній стінці кишки, особливо за наявності кровотечі або ризику її виникнення, виразка повинна прошиватися при виконанні пілоропластики або екстеріоризуватися (виводитись за порожнину кишки);

– ушивання перфоративної виразки дванадцятипалої кишки показано хворим до 20 років, при гострих виразках та виразках без запальних змін, за наявності розповсюдженого перитоніту та наявності у хворих важких супутніх захворювань, коли операція повинна бути малотравматичною та короткочасною.

Г. При перфорації пухлини шлунка:

– проводиться резекція шлунка за онкологічними показаннями;

– при відсутності клінічних та технічних можливостей – ушивання перфоративного отвору або тампонада його за методом Опеля-Полікарпова.

Д. При перфорації товстої кишки методи операції залежать від етіологічного фактора, виразності перитоніту, загального стану хворого і локалізації перфоративного отвору:

– резекція різних відділів ободової кишки з анастомозом і захисною колостомою або проведенням інтубаційного зонда за анастомоз;

– обструктивна резекція або двостовбурова стома за Мікуличем;

– ушивання перфоративного отвору з проксимально сформованою захисною колостомою або без неї.

Е. При перфорації тонкої кишки:

– ушивання перфорації при відсутності розповсюдженого перитоніту або виведення петлі тонкої кишки з перфорацією у вигляді стоми;

– резекція петлі тонкої кишки з перфорацією з накладанням анастомозу при відсутності розлитого перитоніту або з формуванням стоми за Мікуличем.

Діагностичні критерії лептоспірозу, фармакотерапія і профілактика. Допомога при печінковій комі.

Лептоспіроз - гостре інфекційне захворювання, яке

викликається Leptospira interrogans, належить до групи зоонозів і

характеризується гострим початком, симптомами інтоксикації,

гарячкою, проявами геморагічного синдрому, ураженням печінки,

нирок і нервової системи. ДІАГНОСТИЧНІ КРИТЕРІЇ:

КЛІНІЧНІ:

- інкубаційний період від 6 до 14 днів;

- початок хвороби гострий;

- інтоксикаційний синдром;

- підвищення температури до 39-40 град. С;

- хвилеподібна лихоманка;

- скарги на біль у м'язах, спині, животі, грудях;

- посилення болі під час пальпації та ходьби;

- гіперемія обличчя;

- склерит;

- висип - на 3-6 день поліморфний симетричний

(скарлатиноподібний, коровий, геморагічний);

- жовтяниця;

- геморагічний синдром (носові кровотечі, геморагічна

висипка, крововиливи на шкірі та слизових оболонках);

- збільшення печінки;

- збільшення селезінки;

- ураження нирок (позитивний симптом Пастернацький, зменшення

діурезу

- ураження ЦНС (серозний менінгіт);

- перебіг тривалий, нерідко хвилеподібний;

- хворіють переважно дорослі, юнаки, підлітки. Рідко діти -

4-14 років, які мешкають на ендемічних, ензоотичних територіях

та/або в епідемічних осередках. Можливі спорадичні випадки в усіх

регіонах України.

ПАРАКЛІНІЧНІ ДОСЛІДЖЕННЯ:

1. Виділення культури лептоспір на живильних середовищах з

крові, ліквору та з 2-го тижня хвороби - з сечі;

2. Візуальна мікроскопія в темному полі мікроскопу

(виявляються лептоспіри в крові або сечі у вигляді тонкихштопороподібних ниток)

3. Постановка реакції мікроаглютинації (РМА) з культурами

лептоспір, та/або реакції непрямої гемаглютинації (РИГА), або

непрямої імуноферментної реакції (ШФР) із специфічними

еритроцитарними діагностикумами (парні сироватки - наростання

титру антитіл). При одноразовому дослідженні РМА - діагностичний

титр 1:100, 1:200;

4. Загально-клінічні дослідження крові - нейтрофільоз із

зсувом уліво, анеозинофілія, висока ШОЕ, анемія;

5. Загально-клінічні дослідження сечі - підвищений білок,

еритроцити, циліндри;

6. Дослідження ліквору - переважно лімфоцитарний плеоцитоз;

7. Проведення імуноферментного аналізу, інструментальних

обстежень (рентге нографія, ЕКГ, УЗД); досліджень, уточнюючих

функціональний стан внутрі шніх органів і систем, а також

допоміжних обстежень з метою обірунтування патогенетичної терапії

(корекція водно-електролітного балансу, дисбіозу, порушень

метаболізму), уточнення диференціальної діагностики.

ЛІКУВАННЯ

На догоспітальному етапі проводиться симптоматична або

посиндромна терапія.

Госпітальний етап лікування:

1. Дієта N 5, N 7 або індивідуальний стіл.2. Режим ліжковий.

3. Протилептоспірозний імуноглобулін. Призначають донорський

титрований імуноглобулін внутрішньом'язово 3-5 мл, у тяжких

випадках його ін'єкції повторюють 1-2 рази.

4. Антибіотикотерапія 7-10 днів. Препаратом вибору є

пеніцилін, який призначається в дозах 100-300 тис.ОД/кг на добу в

залежності від тяжкості захворювання, або напівсинтетичні

пеніциліни і левоміцетина сукцинат натрію. При лікуванні хворого

на тяжку форму або при відсутності позитивного ефекту при базисній

терапії необхідно призначати цефалоспорини IV генерації.

Тривалість антибіотикотерапії від 7 до 10-16 днів.

5. Детоксикаційна терапія проводится глюкозо-сольовими

розчинами, за показаннями проводиться інфузія розчину альбуміну та

свіжомороженої плазми.

6. При тяжких формах призначають глюкокортикоїди до

5 мг/кг/добу курсом 5-7 днів.

УСКЛАДНЕННЯ:

гостра ниркова недостатність; інфекційно - токсичний шок

(ІТШ); синдром дисемінованого внутрішньосудинного згортання

(ДВЗ-синдром); поліорганна недостатність; іридоцикліт; міокардит;

плеврит; пневмонія.

Невідкладну допомогу проводять в палаті інтенсивної терапії або в реанімаційному відділенні. Вона спрямована на поліпшення функціонального стану печінки, зменшення інтоксикації, відновлення водно-електролітного балансу і поліпшення обміну білків. Негайно внутрішньовенно крапельно вводять 500 мл 5% розчину глюкози з 20 - 30 мл розчину панангина або 15 г калію хлориду з 10-12 ОД інсуліну. Для зменшення некротичних процесів у печінці призначають великі дози (по 200 - 1000 мг на добу) преднізолону. Для поліпшення функціональної здатності печінки призначають 10 мл 1% розчину нікотинової кислоти внутрішньом'язово або внутрішньовенно, 3 мл 1% розчину рибофлавіну внутрішньовенно, 4 - 5 мл 5% розчину піридоксину гідрохлориду, 5 мл 5% розчину тіаміну хлориду, 500 - 1000 мкг ціанокобаламіну. Для боротьби з ацидозом внутрішньовенно крапельно вводять 500 - 800 мл 4% розчину натрію гідрокарбонату, всередину 4-8 г глутамінової кислоти. Для зменшення інтоксикації призначають неокомпенсан (400 - 800 мл внутрішньовенно крапельно), виключають з раціону білки, призначають очисну клізму, проводять гемосорбціюо, в останні роки застосовують плазмаферез ліків в пупкову вену через катетер. При збудженні і судомах показані сибазон або седуксен (по 002 г) внутрішньом'язово або внутрішньовенно, люмбальна пункція. Врятувати життя Ольне може пересадка печінки.