Гемодинамические нарушения

Альдостерон увеличивает реабсорбцию натрия, что влечет за собой задержку воды в организме. Гипертония связана со значительным увеличением ударного объема сердца и увеличением сердечного индекса. Увеличение ударного объема является следствием повышенного венозного возврата и более вероятно нарушает сократимость миокарда. Данные процессы ведут к развитию застойной сердечной недостаточности. В сосудах мозга повышается объем внутрисосудистой жидкости, что проявляется повышением внутричерепного давления. Наблюдается отечность сосудистой стенки и как следствие ухудшаются процессы кровообращения.

Характерные симптомы

• Высокое кровяное давление является основным, а зачастую и единственным симптомом. Мягкая гипертония наблюдается лишь у 1-2% пациентов, до 20% лиц имеют резистентную к терапии артериальную гипертензию.

• Гипертензия сопровождается сильными головными болями, чаще локализуемыми в лобных долях.

• Другие симптомы возникают вследствие влияния высокого уровня альдостерона на почки, что сопровождается дополнительными потерями калия с мочой. Это, в свою очередь, вызывает снижение калия в крови и провоцирует усталость, мышечную слабость, выделение больших объемов мочи, особенно в ночное время. Похожие симптомы встречаются также во время употребления мочегонных препаратов, вызывающих потерю калия с мочой. Это вводит в заблуждение пациентов и часто подобные симптомы игнорируются.

• Гипокалиемия является причиной сердечных приступов. При нехватке калия наблюдается слабость сердечной деятельности.

Диагностические критерии заболевания

Синдром Конна должен быть заподозрен у всех пациентов с высоким кровяным давлением.

1. Основным методом диагностики является определение в крови альдостерона и ренина, который играет важную роль в стимулировании производства альдостерона. При синдроме Конна, альдостерон имеет резко повышенный уровень, ренин плазмы снижен.

2. Гипокалиемия является поздним и непостоянным проявлением, более 50% пациентов имеют нормокалиемию.

3. Сканирование надпочечников позволяет выявить аденому или гиперплазию надпочечников.

Лечение

Единственным надежным лечением является операция по удалению аденомы — односторонняя адреналэктомия. Пациенты с двусторонней гиперплазией, а также лица с аденомой, ожидающие операцию получают лечение с помощью препаратов спиронолактона, который блокирует эффекты альдостерона. Без медикаментозного или хирургического лечения у многих пациентов с синдромом Конна высокое кровяное давление трудно поддается коррекции. Неадекватный контроль давления повышает риски и увеличивает скорость развития инсульта и болезней сердца.

Феохромоцитома – катехоламинпродуцирующая опухоль нейро­экто­дермальной ткани, которая локализуется в 85 % случаев в мозговом веществе надпочечников и в 15 % ‑ вне надпочечников: в абдоминальном и грудном симпатических стволах, органе Цуккеркандля, возможно эктопическое расположение скоплений хромаффинных клеток. Клинические симптомы феохромоцитомы неспецифичны: гипертензия устойчивая (60 %), устойчивая + пароксизмальная (50 %), интермиттирующая (30 %), головные боли (80 %), ортостатические гипотензии (60 %), обильное потоотделение (65 %), тахикардия, усиленное сердцебиение (60 %), неврастения (45 %), тремор (35 %), абдоминальные боли (15 %), чувство тревоги (40 %), уменьшение массы тела (60-80 %), бледность (45 %), гипергликемия (30 %).  Гипертензия при феохромоцитоме часто является резистентной или злокачественной с ангионейроретинопатией и острым поражением сердца и мозга. Катехоламиновая миокардиопатия может сопровождаться как острой сердечной декомпенсацией (чаще – острой левожелудочковой недостаточностью), так и хронической бивентрикулярной сердечной недостаточностью. Характерны разнообразные нарушения ритма и проводимости. Вызванный катехоламинами периферический вазоспазм проявляется вегетативными симптомами и периферической окклюзионной болезнью артерий. У 1/3 больных наблюдается вызванная катехоламинами гипергликемия, токсический лейкоцитоз во время криза. Биохимические тесты, подтверждающие феохромоцитому, включают определение адреналина, норадреналина в плазме крови; адреналина, норадреналина, ванилил-миндальной кислоты, общих метанефринов, дофамина в суточной моче. Увеличение этих показателей, в сравнении с нормой в 2 раза и более указывает на возможность феохромоцитомы. ^ Ингибирующие тесты. Если определение уровня катехоламинов не дает подтверждающих результатов, рекомендован подавляющий тест с клонидином (клофелином). Клонидин подавляет физиологические, а не автономные (обусловленные опухолью) катехоламины. В крови определение катехоламинов проводится до и после приема от 0,15 до 0,3 мг клонидина внутрь (через 1 или 0,5 часовые интервалы в течение 3 часов). У больных без феохромоцитомы уровень катехоламинов снижается не менее чем на 40 %, у больных феохромоцитомой – остается повышенным. В моче определение катехоламинов проводится после приема от 0,15 до 0,3 мг клонидина после сна (в ночной моче). Если есть феохромоцитома, сохраняется высокий уровень катехоламинов, так как не подавляются высвобождаемые опухолью катехоламины. Стимулирующие тесты. В подозрения на феохромоцитому при нормальном артериальном давлении и уровне катехоламинов выполняется тест с глюкагоном. Внутривенное введение глюкагона ведет к увеличению артериального давления, и более чем в 3 раза увеличивает высвобождение катехоламинов у больных с феохромоцитомой. Предварительное введение -адреноблокаторов или антагонистов кальция предупреждает повышение давления и не препятствует диагностически значимому увеличению катехоламинов.  Неинвазивные методы ‑ если размеры опухоли надпочечников в диаметре составляют 2 см и более, она может быть выявлена с помощью ультрасонографии, компъютерной томографии или ЯМР-томографии. Меньшие по размеру или ненадпочечниковые опухоли довольно часто ускользают от выявления этими методами. В этих случаях определенную информацию можно получить с помощью сцинтиграфии с метайод-¹²³J-бензилгуанидином. Лечение феохромоцитомы оперативное. Синдром Иценко-Кушинга (гиперкортицизм) – это клинический симптомокомплекс, обусловленный эндогенной гиперпродукцией или длительным экзогенным введением кортикостероидов. Патогенез гипертензии при гиперкортицизме многофакторный: минералкортикоидный эффект высокого уровня кортизола с задержкой натрия и жидкости (с увеличением экскреции калия); глюкокортикоидная стимуляция продукции ангиотензиногена с последующим усилением продукции ангиотензина II; увеличение продукции и высвобождения минералкортикоид-активных предшественников стероидгенеза; увеличенная активность симпатической системы; увеличенная реактивность сосудов на вазопрессоры; снижение депрессорных факторов (кининов, простагландинов)

Причины синдрома Иценко-Кушинга могут быть АКТГ-зависимыми и АКТГ-независимыми: 1) АКТГ-зависимые: болезнь Кушинга (патология гипофиза), эктопический АКТГ или кортикотропин-рилизинг синдром – 80 %; 2) АКТГ-независимые: аденома надпочечников, карцинома, микро- или макронодулярная гиперплазия – 20 %; 3) псевдокушингоидный синдром (большие депрессивные расстройства, алкоголизм) – 1 %; 4) ятрогенные – гиперкортицизм вследствие длительного приема глюкокортикоидов. Визуальный диагноз возможен у большинства больных с синдромом Иценко-Кушинга по типичному “кушингоидному” габитусу (“лунообразное” лицо, ожирение верхней половины туловища, "бычий загривок", багровые стрии, атрофии мышц, плетора, гирсутизм, синяки, кровоподтеки). Однако отсутствие этих данных не исключает гиперкортицизма.  Минералкортикоидные свойства глюкокортикоидов вызывают задержку натрия, потери калия и кальция, следствием этого является артериальная гипертензия, гипокалиемия с мышечной слабостью, нарушениями сердечного ритма, потери кальция приводят к развитию остеопорозов, патологических переломов. Мышечная слабость, общая слабость, повышенная утомляемость обусловлены атрофией мышц, которая связана с усилением катаболизма белков и гипокалиемией. Характерны нарушения обмена половых гормонов: феминизация мужчин и маскулинизация женщин. Глюкокортикоиды являются контринсулярными гормонами, в связи с этим частым явлением при синдроме Иценко-Кушинга является снижение толерантности к глюкозе, "стероидный диабет", что с другой стороны предрасполагает к развитию "метаболического синдрома". Диагностика синдрома Иценко-Кушинга проводится в два этапа: подтверждение синдрома и выяснение его этиологии. Диагноз синдрома Иценко-Кушинга подтверждается обнаружением высокого уровня кортизола в плазме крови и / или суточной моче.  ^ Топическая диагностика. 1) Первичное поражение надпочечников диагностируется с помощью компъютерной томографии и ЯМР-томографии; 2) Локализация гипофизарного АКТГ-зависимого синдрома (болезнь Кушинга) определяется в результате использования комбинации компъютерной, ЯМР-томографии и функциональных тестов. Лечение больных с синдромом Иценко-Кушинга состоит в хирургическом устранении его причины; консервативная терапия проводится препаратами, подавляющими синтез кортизола: ориметен, метапирон, трилостан,митотан.